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介入术后出血风险、预后及处理 株洲市人民医院 王成明,出血的定义出血是介入术后患者治疗中最常见的并发症，根据不同定义，严重出血发生率可以低于2%或高于8%。在OASIS-2、PRISM和PURSUIT等随机试验中出血发生率大于2%。以输血作为大出血的CRUSADE注册研究竟然有15%的患者接受了输血。GRACE注册研究中，ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者中大出血的发生率为3.9%，非ST段抬高的ACS为4.7%。根据严重程度，出血可以分为严重出血、致命性出血、大出血和轻微出血等，但是因不同定义，其发生率不同。严重出血通常定义为：重要脏器的出血，如颅内出血；出血导致血流动力学异常或血红蛋白明显下降超过5 g/dL。除外上述标准可定义为轻微出血。,出血的风险GRACE登记研究显示，出血提示患者预后不良，住院死亡率增加，并且与出血严重程度相关。出血除了血液动力学紊乱、致栓状态外，最重要的机制之一即停用抗血小板药物导致缺血事件反弹。急性期过后ACS患者的出血风险降低，但是双重抗血小板治疗仍然使患者长期出血的危险增加。CURE研究中，氯吡格雷治疗患者严重出血发生率明显增加，但致命性出血没有差异。一项Meta分析发现，大出血的患者30天死亡风险升高4倍，再发心肌梗死风险增加5倍，脑卒中风险增加3倍。而且出血程度越严重，死亡风险越高。,出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险大出血的死亡率与NSTE-ACS急性期的死亡率一样高预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡，心肌梗塞和卒中的风险对出血风险的评价应该成为治疗决策的一个重要组成部分,GRACE出血评分GRACE出血评分包括6个参数：年龄、女性、肾功能不全病史、出血史、GP IIb/IIIa受体拮抗剂、介入治疗。,CRUSADE出血评分系统,CRUSADE出血评分系统,极低危（计分 20）低危（计分 21-30）中危（计分31-40）高危（计分41-50）极高危（计分50,出血风险的评估此外，抗栓药物超量，尤其是女性、老年人和肾功能不全的患者，使出血危险明显增加，肾功能不全可能最重要。口服抗血小板药物，包括阿司匹林和氯吡格雷无需根据肾功能调整剂量，但是静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂需根据肌酐清除率调整剂量。肾功能不全患者易出血的原因是凝血功能紊乱，对低分子肝素等抗凝药物排泄减少，且介入治疗后更容易发生造影剂肾病或原有肾功能衰竭加重等情况。出血高危患者在决定治疗策略及抗血小板时应该格外谨慎。有胃肠道出血病史的患者口服抗血小板治疗，预防性应用质子泵抑制剂。选择更加安全的药物及适宜的剂量，尽量减少用药时间和联合用药。,介入术后出血包括与手术操作有关的出血和与手术操作无关的出血。与手术操作有关的出血：静脉出血:股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉动脉出血：桡动脉、股动脉、肱动脉、冠状动脉、误穿锁骨下动脉,股静脉径路出血1、局部出血或血肿原因：与抗栓强度过大，手术操作过程（穿刺方法与方向，穿透股静脉后壁、导管或鞘插入时损伤静脉、反复穿刺），局部压迫止血不当，临床危险因素（年龄、性别、肥胖、高血压、不能配合伸腿卧床休息）等有关。,股静脉径路出血1、局部出血或血肿危害：一般影响不大。如出血量大可引起血容量下降、血压下降甚至休克。血肿可压迫导致迷走反应、心动过速或神经麻痹。缓慢增大的血肿较难发现，识别前有发生明显失血的危险性。肥胖者可在无明显血肿情况下出血明显失血。,股静脉径路出血识别：出血量小时可表现为围绕穿刺点的瘀点、紫癜、瘀斑等。围绕穿刺处出现的增大的肿块示血肿最重要的征象。,股静脉径路出血处理：穿刺点少量出血或较小的血肿，经过再次压迫止血后，不再有活动性出血即可不必特殊处理。手法压迫不能止血时，应检测凝血四项，如ACT明显延长，应使用鱼精蛋白中和肝素，同时补充血容量和输血。血肿过大压迫神经的，需清创取出血肿。血管壁裂开过大者需外科修补血管。,股静脉径路出血预后：预后大多较好。预防：术前全面检查，有高血压病等病者充分对症治疗。术者提高技术，细心、准确操作；肝素用量不宜过大；拔鞘后充分压迫止血。,股静脉径路出血2、血管或心脏破裂原因：二尖瓣球囊成形术、射频消融、房间隔缺损封堵术等，各种介入器械如导管、导丝在经股静脉到心脏过程中，均可因行进方向有误、用力过猛造成静脉壁破裂造成相应部位出血，如胸腔出血、腹腔出血、盆腔出血（最常见）。识别：一旦病人出现胸闷、脉搏减弱、血压下降，因行胸腔、腹腔、盆腔X线透视及行急诊超声检查。,股静脉径路出血2、血管或心脏破裂处理：心包填塞者立即心包穿刺，腹腔、胸腔、盆腔出血者，根据出血量、血流动力学状态决定保守治疗或外科手术。,股静脉径路出血2、血管或心脏破裂预后：主要取决于能否及时发现和处理。及时发现，及时行心包穿刺术或外科手术，一般可挽救生命。严重者可很快死亡。预防：介入诊疗时要轻柔、细心，尤其在盆腔区域、冠状静脉窦、右心房、右心室等薄壁区域。,锁骨下静脉：误穿锁骨下动脉原因：锁骨下动脉与锁骨下静脉伴行，正常操作即可误穿锁骨下动脉，如果穿刺点偏差、穿刺方向不正确或解剖变异等更易误穿。,锁骨下静脉：误穿锁骨下动脉危害：仅穿刺针或钢丝进入锁骨下动脉，很少引起严重出血，如局部压迫不当可引起局部血肿。如果血管鞘进入锁骨下动脉，往往需要外科手术。如果将血管鞘进入锁骨下动脉后又误将鞘管推出，可引起大量胸腔积血，可危及生命。,锁骨下静脉：误穿锁骨下动脉识别：穿刺针喷出动脉血或注射器回抽处鲜红色动脉血及置入钢丝后局部小血肿均提示已误穿锁骨下动脉。透视下如钢丝不能经右心房进入下腔静脉，而是到达主动脉根部或左心室则证实误穿锁骨下动脉。,锁骨下静脉：误穿锁骨下动脉处理：误穿锁骨下动脉后，将穿刺针后撤，局部压迫；如果已误入血管鞘切忌将其拔出，应与外科协同处理。,锁骨下静脉：误穿锁骨下动脉预后：未置入血管鞘者预后良好，个别出血小血肿；误入血管鞘且拔出者，可死于大出血。预防：熟练掌握穿刺技术，严格操作规程。透视下确定钢丝走行方向正确。,3、颈内静脉原因：穿刺时穿破锁骨下动脉、主动脉或颈总动脉，多因术者对解剖不熟悉或操作不正确，多数仅引起颈部血肿，少数可导致血胸或血气胸。,颈内静脉危害：局部血肿一般危害不大。血胸或血气胸可引起血容量丢失、肺萎陷、纵膈偏移，影响循环及呼吸功能。识别：根据出血量、出血速度、病人体质不同而不同。小量血胸可无症状。中量及大量血胸可引起低血容量休克症状、胸腔积液征象。,颈内静脉处理：非进行性血胸，小量可自然吸收，积血量较多，应抽出积血；进行性血胸，补液，开胸探查及修补；凝固行血胸，出血停止数日内开胸清除积血及血块。,颈内静脉预后：及时发现和处理，预后多良好。如未及时诊断处理或处理不当，可造成循环、呼吸功能障碍，感染等，造成严重后果。预防：正确选择穿刺点，不在同侧反复穿刺。,股动脉径路出血、血肿原因穿刺不当：反复穿刺或进入小血管分支穿刺部位过高：穿入点在腹股沟韧带以上穿透动脉后壁拔鞘后，压迫止血不当或时间过短肝素用量过大术后过早下床活动高龄、糖尿病、高血压、动脉硬化的患者发生率较高,股动脉径路出血、血肿识别：局部表现：穿刺部位周围青紫、淤血，肥胖者不易 识别压迫表现：胀痛，可压迫神经引起剧痛全身表现：较大的血肿可出现贫血、低血压、发热 等B超、CT,股动脉径路出血、血肿处理：小血肿一般不需特殊处理，可自行吸收较大血肿，可注入透明质酸酶15003000U33%的硫酸镁覆盖引起压迫症状的外科手术清除血肿、彻底止血血压高-控制血压咳嗽-镇咳肝素用量大鱼精蛋白,股动脉径路出血、血肿预防严格、规范、准确穿刺严格肝素用量避免反复、多次穿刺,腹膜后血肿腹膜后为人体内一个潜在的大间隙，上界为横隔，下界为盆膈，前界为腹膜壁层和部分腹腔脏器的腹膜后部分，后界为腰大肌。,腹膜后血肿临床表现：早期症状隐蔽，缺乏特异性的症状和体征，多数是血压明显下降才开始考虑该并发症。表现有腹痛、出汗、低血压、心动过缓、腹部膨隆、部分患者可触及腹股沟血肿或腹部直肠周围包块，多数有腹肌紧张。,腹膜后血肿识别：对腰背痛、低血压等症状要仔细鉴别。可出现皮肤青紫、压痛、叩击痛。出现低血压应警惕。B超准确性较高，方便可行；CT最可靠；血管造影可发现破口。,腹膜后血肿处理：稳定型小血管破裂或血管破裂后局限化，动态观察血肿无变化或逐渐缩小。多保守治疗，避免搬动、密切观察生命体征、立即停用抗凝及抗血小板药物、重新长时间压迫穿刺处、补充血容量、维持血压等。扩展型经保守治疗，休克难纠正，血红蛋白进行性下降，应紧急外科手术。,腹膜后血肿预后：是最危险的外周血管并发症，85%保守治疗可好转，另10%通过保守+外科手术可治愈，5%发生死亡。保守治疗者，绝大多数需大量输血，对健康影响大，尤其是对于冠脉支架置入术后的患者。,桡动脉径路出血原因：穿刺处出血至软组织、压迫不当、抗凝药使用过度、肢体活动过度、穿破动脉壁。,桡动脉径路出血危害：小血肿无明显危害，较大血肿可导致上肢剧烈疼痛甚至导致骨筋膜室综合症。有时血肿发生在近心端，不易发现，考虑出现颈部包快或胸腔积血。,桡动脉径路出血识别：一般术后早期发生，迅速发生血肿。局部皮肤肿胀，皮肤颜色加深、患肢疼痛。发生缓慢者可无自觉症状或症状轻微。,桡动脉径路出血处理：出现血肿后立即局部压迫，加压包扎，必要时在超声指导下压迫。如出现前臂血肿，可抬高患肢，弹力绷带加压包扎，注意末梢血运。如出现骨筋膜室综合症或血肿过大，应及时由外科处理。,桡动脉径路出血预后：大多数预后良好，12周血肿吸收消散，可形成小硬结、假性动脉瘤。发生骨筋膜室综合症者只要及时切开减压，必要时清除血肿，预后良好。,桡动脉径路出血预防：谨记钢丝先行，遇阻力立即终止，并在透视下进行操作；情况不明时，注入造影剂明确后再操作；已发生造影剂外渗，应加压包扎，改由股动脉径路。术中、术后要勤检查上肢各部位，及时发现、及时处理。,前臂骨筋膜室综合症,前臂骨筋膜室综合症,前臂骨筋膜室综合症,前臂骨筋膜室综合症,前臂骨筋膜室综合症,前臂骨筋膜室综合症,前臂骨筋膜室综合症,肱动脉径路出血原因：穿刺点过高，加压包扎不彻底术中反复更换鞘管，造成血管损伤抗凝或抗血小板过度及溶栓后穿透肱动脉后壁鞘管打折或穿刺侧肢体屈曲同时存在凝血功能障碍,肱动脉径路出血处理:消除可能存在的出、凝血功能障碍调整抗凝药物用量小血肿可密切观察术中渗血较多，可更换更大直径的鞘管大血肿应压迫止血，加压包扎失血多考虑成分输血,心包填塞,与手术操作无关的出血 相关危险因素 不可变的危险因素 可变的危险因素 年龄 治疗的特征：性别 抗栓药物的选择 高血压病 抗栓药物的剂量 糖尿病 抗栓药物的持续时间 ST段抬高 肾功能不全 心脏标志物升高,出血部位：消化道颅内泌尿系纵膈,出血的对策一旦发生出血，轻微出血者可以不中断抗栓药物治疗。小出血一般不需要积极处理。严重出血者应中断药物治疗并中和或逆转抗栓作用。抗血小板治疗很难逆转，阿司匹林和氯吡格雷是不可逆的血小板抑制剂，其作用必须等到机体生成新的血小板后才能消失，估计需要510天。如果需要迅速纠正延长的出血时间，输注血小板可能有效。如果需要立即纠正只有输血小板。血小板IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班主要经肾脏排除，肾功能正常者在停药后48小时后血小板功能即可恢复正常，若需紧急处理，输血小板的同时还需补充含有纤维蛋白原的血浆有助于恢复血小板的聚集。胃肠道、腹膜后、颅内出血等严重出血需要停用并中和抗血小板和抗凝药物。已接受了PCI治疗的患者。停药后的45天时急性血栓形成风险最高，可持续至30天左右。,出血并发症及处理血小板输注输注禁忌：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）肝素诱导血小板减少症（HIT）输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果。输注无效判定：2次及2次以上输血小板效果都不好,输血的适应症：一些随机试验发现，输血对于危重患者、近期接受血管手术和创伤患者的死亡率有影响，甚至增加死亡率。ACS患者的输血效果和安全性也存在争议，输血能够改善红细胞压积8 g/dL）的患者输血30天死亡的风险增加，若血流动力学稳定，可以观察，尽量避免输血。若贫血进一步加重，或需要纠正血流动力学异常（出血导致的低血压）可能需要输血，但输血有不利影响，应严格掌握输血的适应症，血液动力学稳定、红细胞压积25%或血红蛋白80g/L，可暂不输血。,出血后抗血小板治疗的重新使用在出血控制后至少24小时后，才能重新考虑使用抗血小板和抗凝药物，有消化性溃疡的患者需要联合应用质子泵抑制剂。发生出血并发症的患者经充分治疗后，若停药37天内无出血复发，可重新开始抗血小板治疗。一项小规模研究发现，阿司匹林导致胃肠道出血的患者在胃镜下止血及服用PPI后，继续服药组的总死亡率显著降低，但出血风险稍升高，而停药组心血管事件明显增加。PCI术后病人,一旦发生大出血,就要停用抗凝药物,这势必增加术后血管闭塞及支架内再狭窄的危险,出现这样的情况,治疗上是矛盾的,往往顾此失彼。那么,如果预防在先,就会避免这样的情况发生。首先我们应对准备行PCI术的病人进行全面的评估,特别是以往有过胃痛、胃部不适、上消化道炎症、溃疡等病史的病人。在应用肝素时仍应酌减剂量及严密监测实验室指标,以便及时预防和处理出血,避免发生严重并发症。,出血的预防在临床上进行治疗决策时，预防出血和预防缺血同等重要，在危险评估中需要强调血栓形成和出血并发症的风险。预防出血需要选择安全的药物、合适的剂量（结合年龄、性别和肌酐清除率）、减少抗血栓治疗的时间、根据证据选择抗栓和抗血小板药物的联用、PCI时选择桡动脉而非股动脉等。其中最为多见的出血并发症为上消化道出血。阿司匹林与氯吡格雷导致胃肠道损伤的机制各异，且联用时会进一步加重损伤，因此合理对待及规范处理抗血小板药物导致的胃肠道不良反应是当务之急。（详见2008ACCF、ACG、AHA联合共识：血小板治疗应警惕胃肠道并发症）,出血的预防有消化道疾病病史（消化道溃疡或溃疡并发症史），年龄65岁，大剂量阿司匹林，同时服用皮质类固醇，联合应用抗凝药或非类固醇类抗炎药，幽门螺杆菌（Hp）感染，以及合并其他严重疾病等均是抗血小板治疗并发胃肠道损伤的危险因素。有溃疡史或溃疡并发症史的患者应接受Hp检测，阳性者须根治Hp。对于有消化道出血史、消化性溃疡史，联合抗血小板治疗或合用抗凝药物的患者，应给予质子泵抑制剂（PPI）。如无上述因素，但年龄65岁、使用激素、食欲不振或有腹部不适等症状者，建议使用有效的胃黏膜保护剂，必要时加用PPI。心内科和消化科医生应慎重权衡抗血小板治疗的益处和出血并发症的风险，并对高危患者及时采取合理的预防措施。,出血的预防应尽量减少抗血小板药物的长期联合应用。抗凝治疗会使胃肠道损伤加重，与阿司匹林联用后明显增加严重出血风险。联合用药须有明确的适应证，并将药物剂量调至最小（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d），将国际标准化比值（INR）控制在2.02.5，但机械瓣膜置换术后患者可能需要提高INR。,PPI的疑问PPI是防治阿司匹林相关胃肠道损伤的首选药物。H2受体拮抗剂的疗效劣于PPI但优于安慰剂，且药价适宜，可作为PPI不能应用时的备选药物。一项有关急性心肌梗死患者的病例对照研究表明，出院后接受氯吡格雷联合PPI治疗的患者与单用氯吡格雷者相比，90天再梗死相对危险升高27%。一项ADP诱导的血小板聚集力体外检测试验提示，奥美拉唑会影响氯吡格雷的抗血小板疗效，而泮托拉唑和埃索美拉唑无上述作用。对于接受双重抗血小板治疗的冠心病患者，给予PPI预防性治疗的指征和疗程尚待更多研究。,PPI的疑问PPI是防治阿司匹林相关胃肠道损伤的首选药物。H2受体拮抗剂的疗效劣于PPI但优于安慰剂，且药价适宜，可作为PPI不能应用时的备选药物。目前PPI的疗程尚不明确，由于服用阿司匹林的前3个月内胃肠道不良反应发生率最高，故此期间应联用PPI，此后可根据个体情况来处理。一项有关急性心肌梗死患者的病例对照研究表明，出院后接受氯吡格雷联合PPI治疗的患者与单用氯吡格雷者相比，90天再梗死相对危险升高27%。一项ADP诱导的血小板聚集力体外检测试验提示，奥美拉唑会影响氯吡格雷的抗血小板疗效，而泮托拉唑和埃索美拉唑无上述作用。对于接受双重抗血小板治疗的冠心病患者，给予PPI预防性治疗的指征和疗程尚待更多研究。,上消化道出血危险因素：高龄（65岁）、女性、肌钙蛋白-I 明显升高、糖尿病、高血压、心力衰竭、肝肾功能不全、低体重、贫血、凝血功能障碍、近期消化道的侵入性操作、既往活动性消化性溃疡和炎症性疾病、消化性溃疡史（特别是合并溃疡并发症者）、已知的肠道息肉和恶性肿瘤、长期使用非甾体抗炎药物等。,上消化道出血1、介入干预病人的选择；2、抗凝及抗栓药物种类的合理选择；3、使用有效的合理的最小剂量的阿斯匹林；4、除非必须,尽量避免多个抗血小板抗凝药物的使用；5、可以在双联抗血小板治疗的同时应用 PPI 预防性治疗；6、对高胃肠出血高风险病人，建议尽早进行幽门螺旋杆菌感染的控制和根除治疗。,上消化道出血处理：合理停用抗血小板药物目前在处理血栓形成风险较高的ACS患者及易形成支架内血栓的PCI术后患者合并消化道出血时较常用的方案是消化道出血停止后1-2天内恢复使用氯吡格雷，然后根据消化道损伤的程度在1-2周内恢复使用阿司匹林。,上消化道出血处理：输血治疗对于ACS合并GIB的患者，输血的疗效和安全性一直存在争议。在纠正贫血和血流动力学障碍时可能需要输血，但红细胞变性、库存血中NO的作用、血红蛋白释放氧减少以及炎性介质的增加都可能影响输血的安全性。,上消化道出血处理：2007年的ACS指南明确提出，对于轻至中度贫血（红细胞压积25%或血红蛋白8 g/dl）的ACS患者，输血可预测30天死亡的风险。因此，如果血流动力学稳定，应避免输血；如果红细胞压积、血红蛋白低于上述水平，则应给予输血。因此在ACS合并消化道出血病人中应当根据病人具体临床情况，权衡利弊，谨慎决定是否予以输血治疗。,上消化道出血处理：内镜评估及治疗虽然对消化道出血患者进行内镜检查的安全性和临床疗效已经得到公认，但在心肌梗死后的患者中进行内镜检查的安全性和有效性则有待进一步明确。对于ACS合并GIB的患者，是否进行内镜检查需要根据患者的全身状况来决定，对于全身状况较好的患者应该进行内镜检查以助于明确病因和指导治疗。,上消化道出血预防：识别ACS患者中发生GIB的高危因素，采取措施积 极预防消化道出血。检测幽门螺旋杆菌（Hp）对于ACS有高危消化道出血危险因素的患者应检 测Hp。Hp是消化道出血的独立危险因素，目前推 荐筛查的方法主要为14C呼气试验、粪便Hp检测。,上消化道出血预防：选择合适的抗血小板药物及剂量 对于消化道出血高危人群应用小剂量阿司匹林保护胃粘膜，合理使用质子泵抑制剂 PPI与阿司匹林联用是预防和治疗胃肠道并发症 和上消化道出血的很好选择。,颅内出血危险因素：长期高血压和随年龄增加脑血管的退行 性变。处理：心肌缺血和脑出血在治疗上存在相互矛盾的地方，要采取心脑兼顾的原则，在抗凝及凝血两者之间寻找一个平衡点，同时要分清两者的主次关系，首先处理危及生命的疾病。,颅内出血脑出血早期或出血量不大时，停用低分子肝素、阿司匹林等抗凝、抗血小板药物，给予甘露醇、呋塞米降低颅内压，检查血红蛋白、PT、APTT、血小板计数、纤维蛋白原等，明显的凝血功能异常时，可适当输注血浆、血小板等以改善出血情况；出血量较大或已经出现昏迷等情况时，可考虑行手术治疗，包括开颅清除术和微创清除术等。,XIE XIE DA JIA!,
