人身意外伤害保险案例.ppt
人身意外伤害保险,20701121 梅燕丽,意外伤害保险,一、意外伤害的定义 意外伤害包括意外和伤害两层含义。伤害指人的身体受到侵害的客观事实；意外是就被害人的主观状态而言的，指被害人事先没有预见到的，或违背被保险人主观意愿的。那么意外伤害就是指在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。,意外伤害保险,外来：即必须是外来的或外界原因造成的。如中风跌倒死亡不是；天 热中暑，不是；走路跌倒受伤，是；运动脱臼，也是。偶然：即事先不能预见或很难预见的。如车辆拥挤，车正在启动，乘客不听劝强行下车，坠地重伤，不是；乘客在行驶中被人挤出车外受伤，是。剧烈(突发)：如长途行军脚底磨损，不是；铅中毒，不是；天空坠物引起伤亡，是；煤气中毒，是。,意外伤害保险,二、伤害 由 致害物-只有外来时才被认为是伤害 侵害对象-只有是被保险人的身体时，才能构成伤害 侵害事实-如没有接触或作用于被保险人的身体，就不能构成伤害 三个要素构成，三者缺一不可。,意外伤害保险,三、意外被保险人事先不能预见到伤害的发生，或者能够预见但由于疏忽而没有预见到伤害的发生违背被保险人的主观意愿：预见到伤害即将发生，但技术上已不能采取措施避免；或技术上可避免但由于法律或职责的规定不能避免意外伤害的构成要件。仅有意外而无伤害，或者仅有伤害而无意外都不能构成意外伤害,人身意外伤害保险,一、定义 指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。至少包含三层意思(必要条件)：必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的被保险人必须有因客观事故造成死亡或残疾的结果意外事故的发生和被保险人遭遇人身死亡的结果之间存在着内在的、必然的联系。,人身意外伤害保险,二、特征意外死亡给付和意外伤残给付是人身意外伤害保险的基本保险责任。疾病导致被保险人的死亡或疾病不属于人身意外伤害保险责任。人身意外伤害保险的纯保险费率是根据保险金额损失率计算的。不同于人寿保险的死亡概率取决于年龄，人身意外伤害保险的被保险人遭受意外伤害的概率取决于其职业、工种或所从事的活动，一般与年龄、性别、健康状况无必然的联系。,人身意外伤害保险,3、人身意外伤害保险的承保条件较宽，被保险人不必进行体格检查。4、人身意外伤害保险的保险期较短，一般不超过1年，最多3年或5年。但是有些意外伤害造成的后果却需要一定时期以后才能确定。因此人身意外伤害保险有一个关于责任期限的规定，即只要被保险人遭受意外伤害事件发生在保险期限内，自遭受意外伤害之日起的一定时期内即责任期限内(通常为90天、180天或1年)造成死亡或残疾的后果，保险人就要承担给付保险金的责任。即使在死亡或者被确定为残疾时保险期限已经结束，只要未超过责任期限，保险人就要承担给付保险金的责任。,人身意外伤害保险,5、人身意外伤害保险属于定额给付保险。死亡保险金的数额是保险合同中约定的；残疾保险金的数额多按保险金额的一定百分比给付，一般由保险金额和残疾程度两个因素决定。,人身意外伤害保险,三、类型 按照是否可保划分，意外伤害可以分为不可保意外伤害、特约保意外伤害和一般可保意外伤害三种：1.不可保意外伤害-意外伤害保险的除外责任，即保险人不应该承保的意外伤害，如果承保，则违反法律的规定或违法社会公共利益，包括被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害被保险人在酒醉、吸食毒品后发生的意外伤害由于被保险人的自杀行为造成的伤害属于不可保风险,人身意外伤害保险,2.特约保意外伤害-保险人考虑到保险责任不易区分或限于承保能力，只有经过投保人与保险人特别约定，有时还要另外加收保险费后才能予以承保的意外保险：战争使被保险人遭受的意外保险被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、赛车等剧烈的体育活动或比赛中遭受的意外伤害核辐射造成的意外伤害医疗事故造成的意外伤害 对上述特约保意外伤害，在保险条款中一般列为除外责任，经投保人与保险人特别的约定承保后，由保险人在保险单上签注特别约定或出具批单，将该项除外责任剔除。,案例一、手术中意外死亡案,1999年6月9日，C市水泥厂为单位职工投保了“团意险”，每人保险金额2万元。11月14日，该厂职工洪某因患急性化脓性梗阻性胆管炎，在医院进行手术治疗时突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使之复苏后，洪某一直处于脑缺氧状态，最终于11月23日死亡。经C市医疗事故鉴定委员会对这一事故的鉴定，结论是患者突然出现的心跳加速、呼吸骤停是手术中难以预料的情况，属于医疗意外死亡。最后，洪某的妻子持医院的死亡证明向保险公司提出给付保险金的请求。保险公司以被保险人洪某并未遭受意外伤害，应属于疾病死亡为由拒绝给付。,分析：洪某施行的手术是由于疾病，并非是因意外伤害，而且施行手术是经过洪某本人同意的，即洪某实现应该预见到手术中的风险。在手术过程中洪某心跳加速、呼吸骤停的结果是他自己事先没有预料到的，也是施行手术的医生事先没有预料到的，一次死亡确实属于意外。尽管如此，洪某死亡的原因并非是以意外伤害为近因，因为他根本未遭受意外伤害，故不构成意外伤害保险所负责的保险责任。,案例二,李某投保了人身意外伤害保险,同时附加了意外伤害医疗保险。一天,李某因支气管发炎,去医院求治。医院按照医疗规程操作,先为被保险人进行青霉素皮试,结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后,被保险人发生过敏反应,虽经医院全力抢救,但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是:迟发性青霉素过敏。,保险公司接到受益人的申请后,内部产生两种不同意见：一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的,不属于“意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险,并非是疾病死亡与医疗保险,因此,保险人不应承担给付保险金的责任另一种意见是,尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的,但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件,尤其对于具有过敏体质的人来说,不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。因此,由于青霉素过敏导致死亡,可以比照中毒死亡处理,而不能认为是因疾病导致死亡。,分析,外来物：青霉素药物偶然性：可能会有迟发性青霉素过敏反应，但究竟在何人发生、何时发生,对医生而言是很难预测的急剧性：因迟发性青霉素过敏产生反应到其死亡只经历了很短暂的时间综上所述,被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的特征,保险人应当赔付保险金的责任。,人身意外伤害保险,3.一般可保意外伤害 即在一般情况下可承保的意外伤害。除不可保意外伤害、特约保意外伤害以外，均属一般可保意外伤害。,人身意外伤害保险,四、种类按照保险风险分类普通意外伤害保险特定意外伤害保险特定时间、特定地点、特定原因发生的意外伤害为保险风险的人身意外伤害保险按照保险责任分类意外伤害死亡残疾保险意外伤害医疗保险综合意外伤害保险-前两种保险的综合意外伤害收入保障保险,人身意外伤害保险,按照投保方式分类个人意外伤害保险团体意外伤害保险,案例三、两次意外伤害最终死亡案,2001年1月3日，D市纺织厂为单位职工投保了“团意险”，每人保险金额5万元。12月8日，该厂职工金某在厂内干活时被铲车撞伤，造成左腿膝关节以上骨折，急送职工医院治疗。治疗仅过一个月，职工医院突然发生大火，因救火不及时，腿伤未愈、无法逃走脱身的金某被大火烧死。被保险人金某的家属与保险公司在究竟是按第一次还是第二次意外伤害事故给付保险金的问题上产生了争议。,分析：金某被铲车撞伤而骨折，属于第一次意外伤害事故。但事故发生后的结果是否造成金某残废及残废到何种程度，或是否造成死亡，或是否完全康复，需待治疗之后才能确定。金某在治疗期间被火烧死，属于第二次意外伤害事故。这次事故直接造成他死亡，但火灾的发生已在保险期满之后。既然第二次事故不是发生在保险期内，不能构成意外伤害险的保险责任，保险公司有理由拒绝给付。由于金某被铲车撞伤骨折与被大火烧死这两起意外事故之间不存在因果关系，所以造成金某死亡的近因是火灾而不是被铲车撞伤。如果假设火灾发生是因铲车撞上金某的结果，那么即使火灾发生于保险期限结束之后，保险公司还是应当承担给付责任。现在的问题是第一次事故造成被保险人金某的后果究竟如何：是死？是残？保险公司要等治疗结束后才能得知。然而，由于金某治疗尚未结束就有被大火烧死，第一次事故的结果是永远无法得知了。在无法得知治疗的最后结果的情况下，应推定被保险人金某的腿已无法治愈，以保险金额的50%给付比例计算。,案例四、与人口角后被人踢倒死亡给付案,2000年8月的一天，萧某与同事戴某相约去国有保险公司投保，两人平时关系不错，各自买了一份相同的个人意外伤害保险附加医疗费用保险，保险金额均为10万元，保险期限都为1年。谁知投保后的不久两人因琐事发生口角，骂到后来动起手来。经过同事半个小时的劝说，怒气冲冲的两人稍稍平静下来。就在大家以为事态已平息时，戴某也转身打算离去时，萧某见被打伤的眼角血流不止，勉强克制住的怒火又窜了上来，于是趁对方不备，朝他身后猛踢一脚。毫无戒备的戴某一头栽地，恰好跌倒在路边的废物堆上，被尖锐物刺穿胸部，当场死亡。戴某家属提出给付死亡保险金的请求，因为戴属于意外死亡；二萧某家属则认为萧的行为实属正当防卫，可让法院来处理，但他在两人口角时被戴打伤，应由保险公司赔偿医疗费用。,分析,在第一起事故中，萧某与戴某因琐事发生口角，由谩骂发展为相互伤害对方身体的行为，毫无疑问是属于殴斗。在殴斗过程中，萧被戴打伤眼角，属于不可保的意外伤害 在第二起事故中，丝毫没有防备的戴某被萧某从背后一脚踢倒，并被地上的尖锐物刺死，属于意外伤害。致害物：脚；致害对象：戴某的身体；致害事实：倒地被尖锐物刺死。与此相对应的，萧某的袭击行为不能视为正当防卫，而是恶意报复行为，构成犯罪，应负刑事责任。因此，保险公司应对被保险人戴某的意外伤害死亡承担给付责任。,案例五,刘女士于2003年在新华人寿保险公司买了健乐增额终身重大疾病保险,附加人身意外伤害保险和意外伤害医疗保险。2004年7月11日下午2时许,她外出办事,刚下出租车,便觉阳光刺眼,眼前一黑,跟着向后摔倒在地,昏迷约20分钟。经大夫诊断为“摔伤头部、后枕部”,并为此花去医疗费3500多元。不料,当她就此向保险公司申请赔偿时,却被保险公司断然拒绝,新华人寿理赔部门的负责人说,其在保险单上特别说明:意外伤害,是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。刘女士属于自己“晕倒”,这种情况根本不属于“意外伤害”。有律师认为:这种情况其实一直存在争议,比如中暑或宫外孕,有的人认为是意外,有的人则认为是疾病,目前多数人倾向于认为属于疾病。就刘女士这事来说,由于刘女士一开始在索赔申请中自己写为“突然晕倒”,而非“摔倒”,所以形势对她很不利。另外有律师认为,这种情况很明显属于“意外伤害”,保险公司应责无旁贷地给予理赔,
