妇产科超声诊断学中山大学网络课程 图文并茂.doc

妇科超声诊断学网络课程目录第一章 超声成像原理和妇产超声诊断临床基础 第一节 超声成像原理 第二节 三维超声成像技术与方法 第三节 妇产超声诊断的临床应用基础 第四节 女性盆腔应用解剖及正常盆腔声像表现 第二章 正常女性生殖器官的超声声像表现 第一节 生育年龄妇女子宫卵巢声像表现 第二节 青春期前女性子宫卵巢声像 第三节 绝经期妇女子宫卵巢声像 第四节 盆腔内其他器官结构声像 第三章 妊娠生理的超声诊断 第一节 早期妊娠的超声诊断 第二节 中、晚期妊娠的超声表现 第三节 胎儿宫内发育指标 第四节 胎儿宫内状况评估 第五节 正常产褥期子宫 第四章 异常妊娠的超声诊断 第一节 流产 第二节 异位妊娠 第三节 多胎妊娠 第四节 死胎 第五节 胎儿宫内发育迟缓 第六节 巨大胎儿 第七节 子宫颈机能不全 第八节 盆腔病变合并妊娠 第九节 异常产褥 第五章 先天性胎儿异常的超声诊断 第一节 胎儿颜面部畸形 第二节 胎儿中枢神经系统发育异常 第三节 胎儿心脏畸形 第四节 胎儿胸部发育异常 第五节 胎儿腹腔脏器发育异常 第六节 胎儿腹壁发育异常 第七节 胎儿泌尿系统发育异常 第八节 胎儿骨骼系统发育异常 第九节 胎儿其他畸形 第十节 双胎妊娠胎儿发育异常 第十一节 胎儿染色体异常的超声筛查 第六章 胎儿附属结构异常的超声诊断 第一节 前置胎盘 第二节 胎盘早期剥离 第三节 胎盘植入 第四节 其他胎盘异常 第五节 脐带疾病及异常 第六节 羊水异常 第七章 妊娠期母儿彩色多普勒超声监测 第一节 多普勒血流频谱分析方法 第二节 正常妊娠期母儿血流检测 第三节 胎儿血流频谱与宫内缺氧的关系 第四节 胎儿血流频谱检测的评价 第八章 子宫体与子宫肌层病变的超声诊断 第一节 先天性苗勒管发育异常 第二节 子宫腺肌病 第三节 子宫肌瘤 第四节 子宫肉瘤 第五节 恶性滋养细胞疾病 第六节 子宫肌层囊肿 第九章 子宫腔与子宫内膜病变的超声诊断 第一节 葡萄胎 第二节 子宫内膜息肉 第三节 子宫内膜增生过长 第四节 子宫内膜癌 第五节 人工流产和药物流产后组织残留 第六节 子宫穿孔 第七节 子宫腔、宫颈粘连 第八节 宫内节育器 第十章 子宫颈病变的超声诊断 第一节 慢性宫颈炎 第二节 宫颈肌瘤 第三节 子宫颈癌 第四节 其他宫颈病变 第十一章 卵巢病变的超声诊断 第一节 卵巢肿瘤概述 第二节 卵巢瘤样病变 第三节 良性卵巢肿瘤 第四节 恶性卵巢肿瘤 第十二章 输卵管病变的超声诊断 第一节 急、慢性盆腔炎症 第二节 原发性输卵管癌 第十三章 外阴阴道病变与盆腔异物的超声诊断第一节 外阴阴道先天性发育异常 第二节 阴道壁囊肿 第三节 阴道肿瘤 第四节 阴道、盆腔异物 第十四章 其他盆腔病变的超声诊断 第一节 盆腔子宫内膜异位灶 第二节 子宫切除术后盆腔 第三节 盆腔血管疾病 第十五章 妇产疾病超声诊断评价 序 fuca妇产超声的普及应用已有二十多年的历史，随着超声医学工程技术的飞速发展，除二维灰阶超声之外，腔内超声、彩色多普勒超声、三维超声以及超声造影等新的诊治方法的出现，不仅大大拓宽了妇产科疾病的应用范围，而且显著地提高了诊断的敏感性和准确性，并帮助临床解决大量疑难病症的诊断问题。现在超声已成为妇产科疾病不可缺少的重要诊断手段。由于超声诊断的巨大作用，妇产超声以惊人的速度已普及到全国城乡医院、卫生院、保健单位。随之而来的是超声工作者的队伍不断扩大，与之相应地也需要大量参考资料及书籍。 本书由中山大学附属第一医院谢红宁教授主持编写，她拥有10余年妇产科临床工作及近10年妇产超声诊断工作的丰富经验，曾在日本、奥地利专修妇产超声诊断并从事研究，在国内外杂志发表数十篇论文，并主编了由人民卫生出版社出版的妇产科影像诊断与介入治疗学一书，深受读者欢迎。 fuca本书全部为作者多年的妇产科超声临床和教学的宝贵经验的总结，基础知识与临床实践相结合，内容系统、全面、翔实，图文并举，详示了各种疾病的图像特点，融入了作者经验体会，特别是介绍超声新技术及其适用范围，实为一本深入浅出的实用参考书籍。本书的出版必将满足临床的需求，我热忱地向广大超声工作者及妇产科临床医师推荐本书，并以此为序。 天津中心妇产科医院 吴钟瑜 2004年10月前言近年来随着妇产科临床对超声检查的需求量增加，妇产超声专业的队伍正在不断壮大。同时由于超声医学的飞跃发展，尤其是腔内超声、彩色多普勒超声和三维超声等新技术的应用，已极大改变了妇产超声的面貌。因此有关妇产超声的参考书籍也要与时俱进，一方面应满足日益增多的初学者的需要，另一方面还应使广大有一定经验的人员获得知识更新与提高。本书尝试能够兼顾到这两个方面。全书共分15章，第1-2章为基础篇，复习正常女性盆腔超声解剖，阐述医学超声原理，妇产超声检查方法和诊断原则，特别注意介绍最新的超声技术。第3-7章为产科篇，详细讲述正常和异常妊娠，以及胎儿各类畸形的超声诊断。第8-14章为妇科篇，重点描述妇科疾病的声像图特征，鉴别诊断的要点。第15章对超声检查的诊断价值做出综合性评价。 一一本书力图做到： 一一1全面系统，材料翔实。凡对目前可由超声诊断的妇产科临床问题，尽可能囊括其中，以利于开拓鉴别诊断的思路。特别是为了适应当今胎儿医学急速发展的形势，对胎儿宫内发育异常的常见和罕见类型在声像学上的表现均详尽地予以介绍。 一一2将基础知识和发展中的理论、成熟的方法和新颖的技术有机地结合起来，融会在疾病的论述之中，使读者能够正确认识常规二维灰阶超声、腔内超声、彩色多普勒超声和三维超声等检查各自的适用范围和优缺点，合理地选择相应的手段。 一一3内容编排上改变传统的以疾病种类为线索的方式，以解剖器官为中心展开，以便于理解和记忆，突出显示同一部位病变的超声鉴别诊断，建立逻辑的临床思维方法，提高诊断效率。4注重教学、图文并茂。本书精选的900余幅黑白及彩色插图，全部来自著者多年的妇产超声临床和教学实践的积累。为了加深理解和适合自学及教学，插图的注释尽可能详细，绝大部分另配以在原图基础上的描述性说明图像。 一一本书企望能对妇产超声工作者和临床医生在日常工作和教学中有所裨益和帮助。身处知识飞速更新的信息时代，著者的学识水平和经验十分有限，书中不当之处在所难免，恳请前辈和同道们不吝赐教。 在本书的编写过程中始终得到了中山大学附属第一医院超声科、妇产科及胎儿医学中心同道们的支持和配合，得到了人民卫生出版社的重视和指导，在此表示诚挚的谢意。 中山大学附属第一医院 谢红宁 2004年10月7日 第一章超声成像原理和妇产超声诊断临床基础 第一节 超声成像原理 本节主要内容:一、超声波的概念和基本特性 二、超声成像的原理 三、超声成像的种类 第二节 三维超声成像技术与方法 本节主要内容:一、技术简介 二、三维成像方法 三、最新三维技术的优点 第三节 妇产超声诊断的临床应用基础 本节主要内容:一、超声仪器和检查方法的选择 二、妇产超声检查室的布置 三、妇产科超声检查途径和方法 四、超声图像的阅读方法 五、超声检查的报告书写 第四节 女性盆腔应用解剖及正常盆腔声像表现 本节主要内容:一、女性盆腔应用解剖 二、正常盆腔器官的声像表现 第一节 超声成像原理一、超声波的概念和基本特性 （一）超声波的概念 频率在2万赫兹以上的机械振动波，称为超声波（ultrasonic wave），简称超声（ultrasound）。能够传递超声波的物质，称为传声介质，它具有质量和弹性，包括各种气体、液体和固体；传声介质有均匀的、不均匀的；有各向同性的、各向异性的等。超声波在传声介质中的传播特点是具有明确指向性的束状传播，这种声波能够成束地发射并用于定向扫查人体组织。 （二）超声波的产生 医用高频超声波是由超声诊断仪上的压电换能器产生的，这种换能器又称为探头，能将电能转换为超声能，发射超声波，同时，它也能接受返回的超声波并把它转换成电信号。探头具有发射和接受超声两种功能。常用的探头分为线阵型、扇型、凸阵型，探头的类型不同，发射的超声束形状和大小各不相同，而各种探头根据探查部位的不同被设计成不同的形状。见图1-1-1。 图1-1-1 探头示意（三）超声波的基本物理量 1频率（f）：是指单位时间内质点振动的次数。单位是赫兹（Hz）、千赫（KHz）、兆赫（MHz）。超声的频率在20KHz以上，而医学诊断用超声的频率一般在兆赫级，称为高频超声波，常用频率范围210兆赫。频率越高，波的纵向分辨力越好。周期（T）则是一个完整的波通过某点所需的时间。有f·T = 1 。 2波长（）：表示在均匀介质中的单频声波行波振动一个周期时间内所传播的距离，也就是一个波周期在空间里的长度。波的纵向分辨力的极限是半波长，因此了解人体软组织中传导的超声波长有助于估计超声波分辨病灶大小的能力。   3声速（C）：是指声波在介质中传播的速度。声速是由弹性介质的特性决定的，不同介质的声速是不同的。人体各种软组织之间声速的差异很小，约5%左右，所以在各种超声诊断仪器检测人体脏器时，假设各种软组织的声速是相等的，即采用了人体软组织平均声速的概念。目前，较多采用人体软组织平均声速的数值是1540m/s。实际上人体不同软组织脏器及体液的声速是有差别的，因此声像图上显示的目标，无论是脏器或病灶，其位置及大小与实际的结构相比，都存在误差，但不致影响诊断结论，一般可忽略 。 声速C、波长、频率f或周期T之间的关系符合 4声强（sound intensity）：当声波在介质中传播时，声波的能量从介质的一个体积元通过邻近的体积元向远处传播。  声强是指超声波在介质中传播时，单位时间内通过垂直于传播方向的单位面积的平均能量。 声强的物理意义为单位时间内在介质中传递的超声能量，或称超声功率。声强小时超声波对人体无害，声强超过一定限度，则可能对人体产生伤害，目前规定临床超声诊断仪安全剂量标准为平均声强小于10mW/cm2。 （四）超声波的传播 1. 声特性阻抗（acoustic characteristic impedance）：声特性阻抗（Z）定义为平面自由行波在介质中某一点处的声压（p）与质点速度（u）的比值。在无衰减的平面波的情况下，声特性阻抗等于介质的密度（）与声速（C）的乘积。 2. 声特性阻抗差与声学界面：两种介质的声特性阻抗差大于1时，它们的接触面即可构成声学界面。入射的超声波遇声学界面时可发生反射和折射等物理现象。人体软组织及脏器结构声特性阻抗的差异构成大小疏密不等、排列各异的声学界面，是超声波分辨组织结构的声学基础。 3. 声波的界面反射与折射：超声入射到声学界面时引起返回的过程，称为声反射（acoustic reflection）。射向声学界面的入射角等于其反射角。而声波穿过介质之间的界面，进入另一种介质中继续传播的现象，称为声透射（acoustic transmission）。当超声的入射方向不垂直于两种介质的界面时，它通过界面进入另一种介质后改变传播方向的过程，称为折射（acoustic refraction）。见图1-1-2。当两种介质的声特性阻抗相同或很接近时，为均匀介质，超声波在均匀介质中传播时，没有反射。两种介质声特性阻抗差异很大时，声波几乎全部反射，没有透射。这种情况常发生在气体与软组织，或软组织和骨骼、结石所组成的交界面。虽然人体软组织声特性阻抗差异很小，但只要有1的声特性阻抗差，其组成的界面产生的反射波都可被超声诊断仪检测出来，所以超声对软组织有很高的分辨力。当超声波垂直分界面入射时，可得到最佳的反射效果。 图1-1-2 反射与折射示意图4. 声波的衍射和散射：界面反射的条件是界面的尺寸要比声波的波长大得多，当声波传播过程中遇到大小与波长相当的障碍物，声波将绕过该障碍物而继续前进，这种现象称为声衍射（acoustic diffraction），超声仪无法检测这类目标。因此，超声波波长越短，能发现障碍物越小。这种发现最小障碍物的能力，称为显现力。能检测到物体的最小直径，称为最大分辨力。最大理论分辨力等于/2。实际上，仪器的最大分辨力要低于理论值的58倍。声波传播过程中，遇到直径小于波长的微小粒子，微粒吸收声波能量后，再向四周各个方向辐射球面波，这种现象称为声散射(acoustic scattering)，可出现在不规则的粗糙面上。在生物组织的介质中，散射现象是声波传播中最普遍、最基本的现象，它是脉冲回波技术的依据，而这一技术已成为绝大多数超声诊断技术的基础。从广义上来说，除了由介质的吸收以及界面的反射所引起的变化外，由于介质的不均匀性引起入射波时间和空间成份的任何变化都可以定义为散射。声像图背景中的大量像素来自散射，各种多普勒血流仪也是利用血流中的红细胞在声场内有较强的散射，从而获得人体血流的多普勒频移信号。见图1-1-3。 图1-1-3 衍射与散射示意图 5. 声衰减：声波在介质内传播过程中，由于介质的粘滞性、热传导性、分子吸收以及散射等因素导致声能减少、声强减弱的现象称为声衰减（acoustic attenuation）。在绝大多数软组织中，引起声衰减的主要原因是声吸收。由于声吸收现象，声波传播中的一部分能量被转化为热能，从而使继续传播的声强减弱。在人体组织中衰减程度一般规律是：骨组织（或钙化）>肌腱（或软骨）>肝脏>脂肪>血液>尿液（或胆汁）。组织中含胶原蛋白和钙质越多，声衰减越大；液体内含蛋白成分多时声衰减大。在超声诊断的频率范围内，生物软组织的声衰减系数大多与频率成正比。超声波频率越高，分辨力越好，但衰减越强，穿透力越差；反之，频率越低，分辨力越差，但衰减越弱，穿透力越强。在超声诊断仪中，为使深部回声信息清楚，一般采用STC或TGC调节来补偿声衰减。 6. 超声多普勒效应：当声源与接受体之间存在相互运动时，接受体发觉声的频率发生变化，这种现象称为多普勒效应。由此效应引起的频率的变化，即发射频率（f0）与运动目标反射波或散射波频率（f）之间的频率差，称为多普勒频移 (Doppler shift)，用符号fd表示。它符合关系式：   此多普勒公式中，V为运动目标的运动速度，C为声速，角为入射波和运动目标运动方向之间的夹角。由式可见，多普勒频移fd和运动目标的运动速度V成正比；入射波和运动目标运动方向一致时，fd值最大；当运动目标朝探头方向运动时，f值增加，即fd为正值；而运动目标背离探头方向运动时，f值减少，即fd为负值。见图1-1-4。在常规临床超声检查的频率范围内，人体体内运动组织产生的频移fd一般都在音频范围。所以检出fd后，可以监听其发出的响声，如胎儿监护时的胎心音监听以及心血管的血流音监听，同时，亦可以对fd进行频谱分析。 图1-1-4 多普勒效应示意图二、超声成像的原理 （一）超声成像的基础 超声成像（ultrasonic imaging）是利用超声波的声成像。目前的医用超声诊断仪都是利用超声波照射人体，通过接收和处理载有人体组织或结构性质特征信息的回波，获得人体组织性质与结构的可见图像的方法和技术。它有自己独特的优点，是其它成像所不能代替的： 1有高的软组织分辨力：组织只要有1的声阻抗差异，仪器就能检测出并显示其反射回波。目前，超声成像已能在近二十厘米的检测深度范围，获取优于1毫米的图像空间分辨力。 2. 具有高度的安全性：当严格控制声强低于安全阈值时，超声可能成为一种无损伤的诊断技术，对医务人员更是十分安全。 3. 实时成像：它能高速实时成像，可以观察运动的器官，并节省检查时间。 4. 使用简便，费用较低，用途广泛。 （二）不同组织回声声学类型 根据各种组织回声特征，可以把人体组织、器官概括为4种声学类型： 1. 无反射型：血液、腹水、羊水、尿液、脓汁等液体物质，结构均匀，其内部没有明显声阻抗差异，反射系数近似为零，所以无反射回波，即使加大增益也探查不到反射回波。这种液体的声像图特点是无回声暗区或称之为液性暗区。由于无反射，吸收少，声能透射好，所以后壁回声增强。 2. 少反射型：实质均匀的软组织，声阻抗差异较少，反射系数小，回声幅度低，检查用低增益时，相应区域表现为暗区，增加增益时，呈密集反射光点，即少反射型或低回声区。 3. 多反射型：结构复杂的实质组织，声阻抗差异较大，反射较多且强，探查用低增益时，即可呈现多个反射光点，增加增益时，回声光点更为密集明亮，称为多反射型或高回声区。 4. 全反射型：软组织与含气组织的交界处，反射系数为99.9%，接近全反射，并在此界面与探头表面之间形成多次反射和杂乱的强反射，或称强回声，致使界面后的组织无法显示。 三、超声成像的种类 超声诊断仪主要由探头、发射与接收单元（Tx/Rx）、数字扫描转换器（DSC）、显示部件、记录仪以及电源等部件组成。由于所采用的信号显示方式、声束扫描方式以及探头的不同，形成多种超声成像种类，下面仅介绍主要几种在临床应用的类型。 （一）B型诊断法（B mode） 它采用辉度调制显示（brightness modulation display），以光点的亮度表示回声的大小，以声束进行一维扫查，形成与声束方向一致的二维切面声像图。声像图内亮暗不等、疏密不等、排列多样的光点直观构成组织器官的形态结构剖面图。 （二）M型诊断法（M mode） M型与B型一样，都采用辉度调制显示，但其声束并不进行扫描，而将该声束的回声信号在水平方向上以时间扫描展开，显示运动器官结构的位置（振幅）随时间的变化曲线。 （三）多普勒诊断法 主要用于测量血流速度、确定血流方向和性质（如层流或湍流）等；获得最大速度、平均速度、压差、阻力指数等有关血流动力学的参数。 多普勒超声检测血流速度的公式如下： 多普勒诊断法主要有下面几种方式： 1. 连续波多普勒法（continuous wave Doppler, CW） 是用连续超声波获得运动物体的多普勒频移信号，经处理而获得物体运动速度信息的技术。它没有深度分辨力，但可测高速血流。 2. 脉冲波多普勒法（pulsed wave Doppler, PW） 是用一定宽度的调制脉冲超声波获得某一采样容积内运动物体的多普勒信号，经处理后得到物体运动速度和速度分布等信息的技术。它具有距离选通能力，提供深度信息，但检测高速血流受限，会出现折返现象，产生频谱混叠。在盆腔内疾患血流检测中大多采用脉冲多普勒法。 CW和PW都是采用多普勒频谱分析技术（Doppler spectrum analysis），即对运动物体所产生多普勒信号的频谱分布进行分析。多普勒频谱图的水平坐标表示时间，垂直坐标表示频率（或速度），而相应的信号幅度（与运动目标的数量或密度相关）则用密度或亮度表示。在频谱图中，横坐标代表频率，纵坐标代表振幅，频率与振幅的乘积即频谱曲线下的面积等于信号的功率。进行血流频谱分析时，常常采用搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、最大血流速度（PSV）以及收缩期/舒张末期血流速度比值（S/D）等作为血流动力学指标，见图1-1-5。 图1-1-5 多普勒频谱技术示意图3. 彩色多普勒血流图（color Doppler flow mapping, CDFM） 是应用脉冲超声回波原理，通过提取血流运动的信息，在二维超声图基础上，用彩色图像实时显示血流的分布、方向和相对速度的超声诊断技术。也称为彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging, CDFI）, 简称彩超。朝探头方向流动的血流用红色表示；远离探头方向流动的血流用蓝色表示，见图1-1-6；不同颜色亮度表示多普勒频移（即血流速度）的大小；绿色与红、蓝混合色表示多普勒频移分散（湍流）情况。彩色多普勒血流图对高速、大流量的血流敏感。 图1-1-6 彩色多普勒血流图示意图4. 彩色多普勒能量图法（color Doppler energy, CDE） 又称能量多普勒，以多普勒频移的强度（幅度）为信息来源，以强度的平方值表示其能量而得到能量曲线，频率高于某一滤波值而且能量值又高于仪器所定的能量值，即可显示为彩色血流。CDE的强度与红细胞的数目（浓度）有关。这种方法不受声束与血流夹角的影响，不存在折返现象，对于低速血流很敏感，而且空间分辨力很高，能检测小血管的低速血流。目前已能显示2mm/s的低速血流。但是CDE不能表达血流的速度和方向。 （四）三维成像法 详见下节。 第一章 超声成像原理和妇产超声诊断临床基础 第二节 三维超声成像技术与方法 高分辨的二维超声和彩色多普勒超声的技术进步是超声诊断学发展的重要里程碑，尤其是在妇产科的应用，成为无可替代的非侵入性的诊断工具。近年来三维超声技术的发展和进步，为非侵入性的诊断技术又开辟了一个新的领域。三维超声技术能够克服二维超声空间显像的不足，成为二维超声技术的重要辅助手段。三维超声的进步体现在能够迅速地对容积图像数据进行储存、处理和显示其三维立体图像，并且能够得到多平面的图像，而这一功能以往只有CT和MRI技术才具备。近年来计算机技术革命化的进步被融入超声诊断系统，使得三维容积成像的速度在短短的几年时间里得到了极大提高，目前已经发展到能够进行实时三维、甚至动态的四维成像。 目前三维超声尚不可能替代二维超声，但它的确为一些复杂声像结构的判断提供了大量辅助信息，并对某些病变的诊断起到二维超声无法替代的作用。它的应用潜能正随着经验的积累被逐步开发出来。 一、技术简介 三维超声是将连续不同平面的二维图像进行计算机处理，得到一个重建的有立体感的图形。早期的三维重建一次必须采集大量的二维图像（10 50幅），并将其存在计算机内，进行脱机重建和联机显示，单次三维检查的图像数据所需的存储空间达数十兆字节，成像需要数小时甚至数天时间。近年来三维超声与高速的计算机技术的联合使其具备了临床实用性。表面成像在80年代首次应用于胎儿；90年代初期开始了切面重建和三个互交平面成像；容积成像则开始于1991年；1994发展了散焦成像；1996年开始了实时超声束跟踪技术，而最新发展的真正的实时三维超声可以称作四维超声（four-dimensional ultrasound），数据采集和显示的速率与标准的二维超声系统相接近，即每秒1530帧，被称作高速容积显像（high speed ultrasound volumetric imaging, HSUVI）。 三维超声成像方法有散焦镜法、计算机辅助成像和实时超声束跟踪技术。 1散焦镜方法（defocusing lens method）：也称厚层三维图像，方法简单，费用低。装置仅需在凸阵或线阵探头上套上一个散焦镜。用此方法可以对胎儿进行实时观察，然而胎体紧贴宫壁时图像就会重叠，使胎儿图像辨别困难。 2计算机辅助成像：是目前首选的三维成像方法，成像处理过程包括：获取三维扫查数据；建立三维容积数据库；应用三维数据进行三维图像重建。 3实时超声束跟踪技术：是三维超声的最新技术，其过程类似于三维计算机技术但可以立即成像。仅仅需要定下感兴趣部位的容积范围就可以在扫查过程中实时显示出三维图像，可以提供连续的宫内胎儿的实时三维图像，例如可以看到胎儿哈欠样张口动作等。 二、三维成像方法 三维超声的临床实用性很大程度上取决于操作人员对此技术掌握的熟练程度。只有了解三维超声的基本原理和概念，熟练掌握三维超声诊断仪的操作方法和步骤，才能充分发挥三维超声的最大作用。 （一）三维成像的主要步骤与成像模式? 常规三维成像包括以下步骤： 1自动容积扫查：以三维容积探头进行扫查，获取三维数据。三维数据是通过超声探头扫查平面的移动而获取的大量连续二维断面图。现有的三维探头都配有内置的凸阵或扇形探头，探头内电磁感应器可以感应出每一断层的相对位置和方向。每一断面的二维图像信息连同其空间方位信息都被数字化后输入电脑。实时二维扫查是基础，根据感兴趣区域的空间范围，任意调节断面的角度、扫查深度和扫查角度，确定三维容积箱（volume box）的位置和大小后进行扫查。在扫查时可以根据感兴趣区的回声和运动特征调整扫查速度。对运动的目标可选用快速扫查，但获得的图像空间分辨力低；低速扫查图像分辨力最高，但易受运动影响；正常速度扫查的空间分辨力介于两者之间。 2三维数据库的建立：探头扫查获得的数据是由许许多多的断面组成的合成数据，作为三维数据库输入电脑，可以通过滤过干扰信息改善数据的质量。三维数据库包含一系列的体积像素，每一体积像素既是灰度值也是亮度值，见图1-2-1。 图1-2-1 三维数据库示意图  3三维图像重建：应用三维数据库可以重建出各种图像，包括三维切面重建和立体三维的观察。 （1）切面重建：成像最简单，通过旋转三维数据库可以选定任意一个平面的二维图像，进行多平面图像分析。尽管得到的是断面图，有时对诊断却非常有用，因为许多平面（例如子宫的冠状面）是二维超声难以观察到的。可以选择各种切面显示的方式： 1）三个正交平面显示：容积扫查一完成，立即显示出三个互相垂直的平面的二维声像图，图1-2-2为子宫三个相互垂直平面的二维声像图，即冠状面、矢状面和横断面。第三平面是垂直于前两个平面、根据容积数据进行重建得出的。图1-2-2 三维切面成像图  2）图像的自由旋转：围绕感兴趣区的中央任意旋转图像可以得到正确的、容易理解病变的二维声像平面。使用这一功能使得感兴趣目标重点突出。感兴趣区的中央有一指示小点为标记，也是三个正交平面的交叉点，如图1-2-2的左上方图所示。 3）图像的移动：可以垂直于三个平面中的任意一个平面作平行移动，观察平行于该平面的结构，这一任意的移动比二维扫查时移动探头观察容易控制，且精细得多，使每一断面图像得以仔细观察。 4）壁龛立体定位显示模式（Niche view）：在三维切面数据箱内，相互垂直的切面A、B、C只能部分被编辑显示，选用此方式时，可以显示容积内部三个不同方向平面的回声特征，见图1-2-3。 图1-2-3 壁龛立体定位模式 （2）容积成像（volume rendering）：是一种基于体积像素(voxel)的三维数据库的视觉工具。一个像素（pixel）是二维图像的最小的图像信息单位，一个体积像素则是三维容积数据中最小的图像信息单位。图1-2-4 说明了容积成像技术原理。在二维的有立体感的图像上的每一个像素都代表着一组三维体积像素，沿着投射线的多个体积像素经过分析处理后得出有立体感图案的二维像素，二维像素值来源于根据特定的容积运算式得出的综合的体积像素。容积成像方法有表面成像模式和透明成像模式。前者显示的是周围被液体包绕的结构图像，例如胎儿体表结构的表面成像；后者显示的是最大（如骨骼）或最小（如单纯囊肿）的回声结构的内部图像。结合彩色多普勒还有彩色血管成像模式。 图1-2-4 容积成像原理示意图 1）表面成像模式：采用此方法能够建立组织结构的表面立体图像，参见第三章内胎儿三维表面成像图。通过旋转三维立体数据库选择感兴趣区域进行成像，非感兴趣区可以去除；采用合适的滤过功能，可以滤过周围低回声，使图像突出，例如去除羊水内的低回声，突出胎儿表面高回声，滤过高时还可以突出胎儿骨骼结构，显示出高回声结构的立体图像；应用图像自动回放的旋转功能，可以从不同角度观察立体图像；另外还可以调节图像的明亮度和对比度，使图像立体感更强。 2）透明成像模式：将实质性的组织结构的所有三维回声数据投射到一个平面上，选择性地显示出高回声或低回声结构的特征。采用这种模式要求感兴趣结构的回声特征较周围组织回声高或低，例如骨骼、血管或囊性结构。此模式能够产生类似X线照片的效果，但与X线照片不同的是，可以通过回放旋转功能从各个角度来观察图像。见图3-2-31、图11-2-21等。 3）彩色模式：在扫查中采用多普勒方式，可以进行血管内彩色血流三维重建。三维多普勒能量图不但能够观察组织结构内的血流情况，还可以提供一定容积内血细胞量的间接资料，三维血管成像方法能够跟踪血管走向，区分重叠血管，见图2-1-10、图2-1-19等。三维彩色直方图是最近开发出来的能够客观定量分析血流的一个新指标，是指单位体积内代表血管化程度的彩色成分的百分比和代表血流量的平均彩色幅度值，它为定量评估生理和病理情况下的血管生成提供了一个非常重要的手段。 （二）容积成像的步骤与方法? 在数秒钟内完成扫查和建立三维数据库后，可以立即进行容积成像操作，也可以把数据储存入仪器内，过后再调出分析。 容积成像的基本步骤 ：（1）确定成像范围：在所扫查的三维容积资料中选定出感兴趣区域（即容积箱），在容积箱外的结构将不会被成像。 （2）选择成像模式：根据感兴趣区域的回声特征合理选择成像模式，以能够突出病灶特征为原则。 （3）图像的滤过处理：表面成像时利用滤过功能对周围低回声结构进行适当的抑制，以突出表面结构特征。 （4）旋转三维图像：进行图像定位，使立体图像处于最佳显示角度，从而得出最佳三维图像。 （5）立体电影回放：采用电影回放的功能可以从不同角度动态地观察图像，立体感更强。 （6）电子刀的选择：利用电子刀的功能能够去除与感兴趣结构表面无关的立体回声结构，以及不规则的周边，使图像从任何角度上看都更为清晰、重点突出。 三、最新三维技术的优点 高分最新三维超声系统在妇产科应用的主要优势在于三维容积扫查方式的进步和三维数据处理方式的进步。三维成像技术的优点主要有以下几点： 1能够获得任意平面的图像，并标明其在空间的方向和位置，有利于对图像进行仔细分析，减少主观因素干扰。 2具有精确的体积计算功能。常规的二维超声只能获取一个组织结构的三个切面，通过三个切面的径线粗略地估测体积，当目标形态不规则时则无法估计。三维超声可处理多平面资料，模拟出组织的形状，利用特定的容积计算公式得出体积大小，使体积的测量更为精确，尤其对不规则形器官或病灶体积的测量更具优越性。新近应用的在体器官计算机辅助分析技术（virtual organ computer-aided analysis, VOCAL）具有自动测量各种形态结构之体积的功能，能够描画和显示任何形态的组织器官外形特征，并计算出其体积，为不规则形结构的体积估计提供了最佳的手段。 3能够对感兴趣结构重建三维立体图像，使结果直观。清晰的立体图像可能产生以下效果： （1）对胎儿异常的观察更为细致，对了解病变的全貌优于二维超声检查，例如对胎儿唇裂的诊断等。 （2）对初学超声诊断者，有助于培养空间思维能力和理解图像的能力。 （3）胎儿异常的三维立体成像使母亲及其家属容易理解，避免医务人员解释不清所造成的不便。 4三维扫查在瞬间完成，获得的容积数据可以全部被储存起来，数据可以在患者离开后随时调出来进行研究分析，评价存储数据，由此带来的优点是： （1）不必匆忙对疑难病例下定论，可以在充分讨论后得出更准确的判断。 （2）减少了病人因检查时间长而造成的不适，降低了超声检查时间长对胎儿的可能损害。 （3）可使观察者之间、观察者本人的差异降到最低，减少了分析图像中的主观因素。第三节 妇产科超声诊断的临床应用基础一、超声仪器和检查方法的选择 超声诊断仪类型有B型、M型、C型、D型、CDFM型和3D型。在妇产科检查时，应根据实际需要进行合理选择。 （一）B型超声诊断仪 在妇产科领域一般选用常规的B型超声仪。要求有较高的灰阶（如256级）、较高的动态范围（如60dB或90dB）和较高的帧频（如25或30帧）。在经腹体表扫查（transabdominal scan, TAS）时，首选凸阵探头，其次是线阵探头。探头频率多为3.5 5.0MHz。凸阵探头的曲率半径在5060之间较合适；线阵探头线长在50 100mm之间。在产科应用时，要采用有BM模式的超声诊断仪，以便检测胎心。 （二）彩色多普勒血流显像仪(color Doppler flow image, CDFI)? 当要了解形态学与血流动力学相结合的信息时，要选用CDFI。它为妇科疾病的鉴别诊断及肿块的良恶性判断提供了血流动力学和血流分布方面的信息。在产科中可用于评定子宫、胎盘和胎儿的血流情况。用于妇产科的CDFI，要对细小低速血流有较高的敏感性。选用有彩色多普勒能量图的装置对低速血流的敏感性可优于2mm/s。 （三）腔内超声1经阴道超声探测（transvaginal scan, TVS）：在选用经阴道超声探头时，多用端式扫描凸阵探头，频率59.5MHz、角度90° 120°为宜，角度大虽然视野大但图像质量差，而角度过小虽然图像质量好但视野过小。因分辨率高，对盆腔内结构显示清晰，但穿透力差，对盆腔上方的结构显示有限。 2经宫腔超声探测（transuterine scan, TUS）：采用特制的经宫腔超声探头，其直径约2 7mm，探头顶部、中部及下部有不同频率的换能器，频率在7.520MHz范围。穿透深度约2cm,主要观察子宫内膜、肌层及宫颈的较小病变。 3经直肠超声探测（transrectal scan, TRS）：多采用侧式扫查的线阵或凸阵探头。最好是多平面探头，即在前端还有一个端式扫查的凸阵换能器。其直径约10mm左右，频率在5 7MHz范围。多平面探头可为经直肠和经阴道检查两用。 （四）三维超声成像（three-dimensional ultrasonography, 3D US） 利用三维超声的三个正交平面同时显像的功能，可以显示子宫冠状平面，有助于子宫发育异常的诊断，能准确观察和定位宫内节育器；表面成像可用于观察附件囊肿的表面结构，有助于分辨良、恶性肿瘤；三维容积的精确测量功能使卵巢、卵泡或肿瘤的体积估计更准确。宫内胎儿是三维超声检查的最佳适应证，反之，三维超声也是观察胎儿的最高手段。三维超声技术不但能够提供二维超声所没有的第三平面图像，还能够提供胎儿在宫内具有直接照片效果的立体图。采用三个垂直平面同时显示和任意平面成像的方法，对胎儿体位固定、二维成像不佳时的图像分析有极大的好处；表面成像能够显示胎儿表面结构的真实图像；透明模式对胎儿骨骼的成像能够取得类似X线照片的效果。所有的模式均可用于观察正常和异常胎儿的宫内状况，为胎儿医学提供大量的有用信息。 （五）妇科超声造影 利用宫腔及输卵管声学造影剂可用于观察宫内膜及宫腔内病变情况，也可以了解双侧输卵管通畅程度及周围粘连情况，对某些盆腔肿块与子宫、输卵管的关系不清时也可提供帮助。造影剂有双氧水、生理盐水等。 （六）介入超声 对部分盆腔肿块可在超声引导下进行细胞学或组织学检查，以明确肿块性质，或可在肿块内给药作局部治疗，为某些疾病的保守性治疗提供了一种新的治疗途径。 二、妇产超声检查室的布置 检查室必须防尘、干燥、足够大，能合理放置超声诊断仪、检查床、桌椅、影像报告系统，此外还应留有足够的空间以便容纳病人的轮椅或车床，并方便搬动病人。检查床应结实柔软，一端可升降以便病人取适当检查体位；若检查床带有轮子，应确保制动装置灵敏；检查床应易于清洗及消毒。墙壁应安装标准电源插座，并配备一台性能良好的稳压器，电源连线必须与仪器的技术参数相匹配。检查室内洗手方便，就近有