人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析及处理对策.ppt

骨四病区：王娇,人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析及处理对策,背 景,TKA术后约60的患者有重度疼痛，30有中度疼痛疼痛运动能力下降关节粘连疼痛血小板黏附性增高、血流速减慢下肢深静脉血栓形成,原因,处理,原因,1、手术切口局部的炎症反应2、术中止血带的使用（血管内皮损伤、肌肉 的损伤、神经的损伤）3、疼痛阈值下降4、术后功能锻炼5、胫骨髓腔内压力的改变,1、手术切口局部的炎症反应,纤维膜离子通透性,改变疼痛的强度和持续时间,炎性介质,激肽类、5-羟色胺 组胺等,直接或间接,感觉纤维的代谢和兴奋性,2、术中止血带的使用（血管内皮损伤、肌肉的损伤、神经的损伤）,2.1血管内皮,2.2肌肉损伤,缺血、充血,股四头肌、腓肠肌缺血再灌注损伤,2.3神经损伤,神经：神经周围微血管：,止血带压力,缺氧导致感觉和运动神经传导减缓甚至停止，引起神经麻痹,异常和水肿，使局部组织内营养缺乏，神经轴突发生变性,3、疼痛阈值下降,“痛觉致敏”作用,伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激产生疼痛反应,3、疼痛阈值下降,痛觉致敏,传入感觉神经元痛阈降低,4、功能锻炼,5、胫骨髓腔压力改变,胫骨髓腔压力改变,超前镇痛缩短止血带使用时间、降低止血带的压力鸡尾酒疗法（Cocktail）连续性股神经阻滞（CPB）冰敷患肢采用微创手术,超前镇痛,1913年，Crile提出超前镇痛的概念塞来昔布:一种高选择性的COX-2 抑制剂（抑制外周 PGs的活性，阻断了初级的疼痛刺激因子的生成,明显地降低外周敏感化和中枢敏感化）林焱斌等提出了明确的推荐用药方案：术前3天开始:塞来昔布200mg（bid)术后禁食期内:可配合应用阿片类药物 禁食期过后:首剂量400mg,随后200mg(bid),可持续68周，以利于术后逐步开展膝关节功能锻炼,连续性股神经阻滞（CPB）,合理使用止血带,缩短使用止血带时间：降低止血带的压力：,神经肌肉损伤时间、压力,LOP190mmHg 时加80mmHg，儿童患者加50mmHg,肢体闭塞压(LOP)，即用多普勒听诊器置于袖带远端动脉，缓慢增加袖带压直到动脉搏动消失，记录袖带压即是LOP，然后根据LOP增加安全波动数值作为止血带袖带充气压力,鸡尾酒疗法,1996年，美籍华裔科学家何大一提出：指通过三种或三种以上药物联合地使用,鸡尾酒疗法,膝关节置换局部鸡尾酒疗法（Cocktail）罗哌卡因 100mg吗啡 5mg复方倍他米松 7mg庆大霉素 16万单位生理盐水 用法：20ml 后关节囊、MCL、LCL 20ml 股四头肌、髌下脂肪垫 20ml 其余部分关节囊、皮下,60ml,冰敷患肢,麻痹局部末梢神经,减慢神经传导速度使末梢神经敏感性降低而减轻疼痛;减轻局部肿胀,展望,微创手术（使用可能最小的切口达到所需最大的显露）,2011 COA,1、超前镇痛（洛索洛芬钠、氟比洛芬钠）2、鸡尾酒疗法（肾上腺素200mg、酮洛酸1ml、头孢）3、冰敷4、镇痛泵（PCEA、PCA）5、电针疗法6、关节腔持续镇痛泵,谢谢大家,