人卫三版-七八年制-淋巴瘤.ppt
Case,患者范某某，女，56岁患者一月前无意中发现双侧颈、腋窝、腹股沟多发肿块，最大约蚕豆大小，伴压痛不适症状，无呼吸及吞咽困难，伴发热，最高达39.7，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛。病程中饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。,Case,体格检查发现：T 36.7，P 80/min，R 18/min，BP 105/69 mmHg一般状态良好，皮肤巩膜无黄染，双侧颈部淋巴结触及肿大，最大约3x1cm，双侧腋窝淋巴结触及肿大，最大约2x2cm，双侧腹股沟淋巴结触及肿大，最大约2x2cm，所触及淋巴结质韧，有压痛，活动性差。余无异常,辅助检查,肺CT显示：纵膈内及双侧腋窝区多发淋巴结肿大血常规：WBC：5.68x109/L；嗜酸性粒细胞百分率：17.31%（0.50-5.00）；Hb：106.00；PLT：110 x109/L红细胞沉降率：103.00mm/h（0-20）抗核抗体全项：无异常EB病毒抗体检测：抗EBV早期抗原IgG抗体：-抗EBV核抗原IgG抗体：+抗EBV衣壳抗原IgG抗体：+抗EBV衣壳抗原IgM抗体：-,Case,处置：淋巴结切除+活检骨髓穿刺术后病理回报：淋巴瘤骨穿涂片可见RS细胞,淋巴瘤lymphoma,授课内容,淋巴瘤的病因及发病机制（了解）淋巴瘤的病理和分型包括HD（Rye分型）及NHL（WHO分型）（掌握）淋巴瘤的临床分期（Ann Arbor）（掌握）淋巴瘤的临床表现，诊断和鉴别诊断（掌握）淋巴瘤的治疗（掌握）,淋巴瘤,概 念,起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。,NHL,H D,Hodgkin Lymphoma Non HodgkinLymphoma(NHL),Based on the histological recognition of the Reed-Sternberg cell in an appropriate cellular background.Lymphoma is divided into HD and NHL.This classification is very important for a lot of practical reasons,淋巴瘤,免疫系统的恶性肿瘤分为NHL和HD两大类型发生于体内的淋巴结和淋巴组织与单核-巨噬系统、血液系统密切相关全身各组织、系统均可受累临床表现为肝、脾淋巴结肿大与全身症状,特 点,淋巴瘤,病因及发病机制,感染EBV人类T淋巴细胞病毒型（HTLV-I）、Kaposi肉瘤病毒边缘区淋巴瘤合并HCV感染幽门螺杆菌免疫功能低下器官移植后干燥综合征理化因素遗传因素,霍奇金淋巴瘤,特点是淋巴结进行性肿大，典型的病理特征是（Reed-Sternberg，R-S）细胞存在于不同类型反应性炎细胞的特征背景中，并伴有不同程度纤维化 我国患者的发病率明显低于欧美国家,概 念,霍奇金淋巴瘤,病理和分型（2008WHO分型）,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤,基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中 找到R-S细胞,在国内，经典HL中混合细胞型最为常见，其次为结节硬化型、富于淋巴细胞型和淋巴细胞削减型,经典型霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤（陷窝细胞）,细胞体积大，40-50m，细胞核分叶状并有复杂切迹，核仁不明显，水肿性的细胞浆在常规制片过程中收缩，细胞周边产生间隙-“陷窝”。,淋巴细胞为主型HL(爆米花样C）,细胞核呈水泡状增大，单核且多分叶状 爆米花,核仁较典型R-S细胞小.,结节性浸润，主要为中小淋巴细胞，RS细胞少见 病变局限，预后较好,结节硬化型HL(陷窝细胞),由胶原纤维带分割为多个细胞性结节，结节内部的细胞构成多样,典型的RS Cell少，但可见陷窝C.,年轻患者多，诊断时多为、期，预后尚可,混合细胞型HL(镜影细胞),病灶中弥漫性各种炎细胞的浸润（LC、嗜酸粒C、组织C、纤维母C）轻度纤维化,有播散倾向，预后相对较差,淋巴细胞消减型HL,弥漫性纤维化，细胞成分尤其淋巴细胞明显减少，R-S细胞及变型R-S细胞增多。,老年患者多，诊断时多、期，预后极差,无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大,其次腋下 淋巴结外器官受累 少数患者 无原因持续性或周期性发热伴B症状 全身或局部皮肤瘙痒酒后淋巴结痛,霍奇金淋巴瘤,临床表现,多见于青年，儿童少见,NHL的命名和分类极不一致。目前认为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生、细胞形态以及功能上均有不同，淋巴细胞中的B和T细胞也是两类不同功能的细胞，加上NHL的明显异质性，使分类复杂多变。目前以免疫学和形态学为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中,非霍奇金淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤（WHO2008）,组织学分类,国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究DLBCL 31%滤泡性 22%小淋巴细胞（CLL型）6%套细胞型 6%周围T细胞 6%边缘区B细胞MALT型 5%余下各亚型均 2%,NHL生存率分组,Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150,边缘带B细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,大细胞间变性淋巴瘤,总生存率约75%,淋巴浆细胞淋巴瘤,B-CLL/SLL,结内边缘带淋巴瘤,总生存率约55%,弥漫性大B细胞淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤,Burkitt样淋巴瘤,总生存率约45%,套细胞淋巴瘤,T淋巴母细胞淋巴瘤,外周T细胞淋巴瘤,总生存率30%,主要惰性NHL种类,滤泡型淋巴瘤（FL）小细胞淋巴瘤（SLL）淋巴结边缘带淋巴瘤（MZL）结外边缘带淋巴瘤（MALT）脾边缘带淋巴瘤(SMZL)淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPL）,尽管近年来，对淋巴瘤的分类（型）进行了不断探索，提出了一些新的分型，但是这些分类仍然很繁杂。目前较普遍的作法：仍以工作分型为基础，参考上述分类，再通过系列单抗的免疫组化染色及染色体检查了解免疫表型与细胞遗传特性等。以便深入了解本病的本质特征，为以后选择治疗方案，判断预后提供依据,图:淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞的弥漫侵犯,正常的淋巴结结构消失(HE染色,100倍;右下角插图为高倍镜视野400倍),非霍奇金淋巴瘤,临床表现,全身性；多样性；随年龄增长而发病增多，男较女为多；除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速NHL对各器官的压迫和浸润较HL多见，常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现；约20%的NHL患者在晚期累及骨髓，发展成淋巴瘤细胞白血病。,无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现,霍奇金淋巴瘤,临床分期,单个淋巴结区域（）或局灶性单个结外器官（E）受侵犯,在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（）或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（E）,横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（），可伴有局灶性相关结外器官（E）、脾受侵犯（S）或两者皆有（ES）,弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结受侵犯，或孤立性结外器官受侵犯伴远处（非区域性）淋巴结受侵犯,非霍奇金淋巴瘤,实验室检查,HL常有轻或中度贫血，部分患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，血细胞减少。骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据，活检可提高阳性率；NHL白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对或相对增多。部分患者的骨髓涂片中可找到淋巴瘤细胞。晚期发生淋巴瘤细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象,血清乳酸脱氢酶升高提示预后不良；血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示累及骨骼；并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血；少数可出现单株IgG或IgM；中枢神经系统累及时脑脊液中蛋白升高,B超、CT、MRI及PET/CTB超：发现体检时表浅淋巴结触诊的遗漏以及腹腔、盆腔淋巴结、肝脾的检查；CT：CT是腹部检查的首选方法，胸部CT可确定纵隔与肺门淋巴结肿大；MRI：如伴有脊神经症状者；PET/CT：淋巴瘤病灶及部位。是一种根据生化影像来进行肿瘤定性定位的诊断方法。,病理学检查是诊断淋巴瘤的基本方法淋巴结完整地取出，深部淋巴结可依靠B超或CT引导下细针穿刺涂片；免疫酶标和流式细胞仪测定淋巴瘤细胞的分化抗原，对NHL的细胞表型分析，可为淋巴瘤进一步分型诊断提供依据,一般不易接受但必须为诊断及临床分期提供可靠依据时；1.发热待查病例、临床高度怀疑淋巴瘤、B超发现有腹腔淋巴结肿大但无浅表淋巴结或病灶可供活检的情况下，为肯定诊断；2.准备单用扩大照射治疗HL前，为明确分期诊断，有时需要剖腹探查，同时切除脾并做活检,非霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤,诊 断,慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大者，应考虑本病病理组织学检查是最重要的诊断依据,进行性、无痛性淋巴结肿大者 应做淋巴结印片及病理切片或淋巴结穿刺物涂片检查 疑皮肤淋巴瘤 皮肤活检及印片 血细胞数量异常、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变 可做骨髓活检和涂片寻找R-S细胞或NHL细胞 根据组织病理学检查结果 淋巴瘤的诊断和分类分型诊断 单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学 按WHO（2008）的淋巴组织肿瘤分型标准进行分型诊断,分期诊断,诊断流程图,慢性,无痛性淋巴结肿大,进行性,诊断流程图,慢性,进行性,无痛性淋巴结肿大,诊断流程图,病理组织学检查,慢性,无痛性淋巴结肿大,进行性,诊断流程图,免疫分型,分子生物学检测,细胞/分子遗传学,病理组织学检查,慢性,进行性,无痛性淋巴结肿大,诊断流程图,病理分期,危险分层,临床分期,慢性,进行性,无痛性淋巴结肿大,病理组织学检查,非霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤,鉴别诊 断,非霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤,鉴别诊 断,非霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤,鉴别诊 断,霍奇金淋巴瘤,治疗疗程图,常用方案为MOPP、ABVD方案；ABVD方案已替代MOPP为HL的首选化疗方案。,非霍奇金淋巴瘤,2008WHO常见分型,非霍奇金淋巴瘤,弥漫性大B细胞淋巴瘤1,边缘区淋巴瘤2,滤泡性淋巴瘤3,套细胞淋巴瘤瘤4,非特指型、可确定的亚型和其他大B细胞型。多数为原发DLBCL，也可以由惰性淋巴瘤进展或转化而来。CD20单克隆抗体改善预后,来源于滤泡CD5+的B细胞老年男性多见，占NHL的5化疗完全缓解率低,生发中心的淋巴瘤，为B细胞来源常累及脾和骨髓惰性淋巴瘤，预后较好,惰性淋巴瘤结外黏膜相关淋巴组织边缘淋巴瘤脾B细胞边缘区淋巴瘤淋巴结边缘区淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤,2008WHO常见分型,非霍奇金淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤/白血病5,血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤6,间变性大细胞淋巴瘤7,蕈样肉芽肿Szary综合征9,外周T细胞淋巴瘤（非特指型）8,由形态一致的小无裂细胞组成发现t（8；14）与MYC基因重排有诊断意义增生极快，是严重的侵袭性NHL在流行区儿童多见，颌骨累及是其特点；在非流行区，病变主要累及回肠末端和腹部脏器。,一种侵袭性T细胞淋巴瘤好发于老年人，预后较差 临床表现为发热，淋巴结肿大，Coombs试验阳性，伴多株高免疫球蛋白血症传统化疗和大剂量化疗加造血干细胞移植等治疗方法对于AITL预后改善的价值有限,属于侵袭性非霍奇金淋巴瘤，好发于儿童细胞形态大小不一，可类似R-S细胞，有时可与霍奇金淋巴瘤和恶性组织细胞病混淆。细胞呈CD30+，常有t（2；5）染色体异常；ALK基因阳性。免疫表型可为T细胞型，临床发展迅速,是指起源于成熟的（胸腺后）T细胞和NK细胞的一组异质性较大的恶性肿瘤。呈侵袭性，预后不良。,常见为蕈样肉芽肿，侵及末梢血液为Szary综合征。临床属惰性淋巴瘤类型。增生的细胞为成熟的辅助性T细胞，呈CD3+、CD4+、CD8-,非霍奇金淋巴瘤,治 疗,非霍奇金淋巴瘤,治 疗,原始B淋巴细胞淋巴瘤、原始免疫细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤,DLBCL：CHOP、R-CHOP方案,原始T淋巴细胞淋巴瘤，血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和周围性T细胞淋巴瘤,B细胞侵袭性淋巴瘤,套细胞淋巴瘤:HyperCVAD-R,T细胞侵袭性淋巴瘤,以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗,非霍奇金淋巴瘤,治 疗,小淋巴细胞淋巴瘤 浆细胞样淋巴细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤,如病情有所进展苯丁酸氮芥、环磷酰胺,蕈样肉芽肿/Szary综合征,B细胞惰性淋巴瘤,期和期：COP、CHOP、FC方案,T细胞惰性淋巴瘤,以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗,非霍奇金淋巴瘤,治 疗,单克隆抗体,R-CHOP，R-EPOCH，R-HyperCVAD和R-ESHAP,蕈样肉芽肿/Szary综合征,干扰素,生物治疗,抗幽门杆菌的药物,胃MALT淋巴瘤经抗幽门螺杆菌治疗后部分患者症状改善,淋巴瘤消失,非霍奇金淋巴瘤,治 疗,非霍奇金淋巴瘤,预 后,年龄大于60岁、分期为期或期、结外病变1处以上、需要卧床或生活需要别人照顾、血清LDH升高是5个预后不良的IPI,治疗淋巴瘤的主要靶向药物,单克隆抗体治疗 抗CD20 单抗 抗CD22单抗 抗CD52单抗 抗CD30单抗 放射免疫治疗 I131抗CD20抗体 钇90 抗CD20抗体 其他新型靶向药物组蛋白乙酰化酶抑制剂 蛋白酶体抑制剂m-TOR抑制剂地尼白介素IL-2R维甲酸类抗血管生成治疗,未来的主要研究任务,深入研究与淋巴瘤分类相关的细胞生物学和分子遗传学改变进一步寻找新的分子靶点，开发新类型的靶向治疗药物寻找与淋巴瘤相关生物学标志物，研究疗效预测和预后因子，实行个体化治疗探索靶向治疗联合细胞毒药物和其他治疗方法的合理搭配和应用开展我国的多中心随机对照研究，为恶性淋巴瘤的循证医学研究作出新贡献,淋巴瘤,复习题,1.霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤的临床表现2.霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤的诊断依据及治疗原则,淋巴瘤,练习题,1.诊断淋巴瘤时，应与以下哪些疾病鉴别？A.淋巴结核B.结缔组织病C.转移癌D.传染性单核细胞增多症E.以上均是2.霍奇金淋巴瘤患者发热，颈及腋下淋巴结肿大，其他淋巴结区及脏器均未累及A期B期A期A期B期,
