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第4章 消化系统疾病用药抗酸剂与抑酸剂、胃黏膜保护剂、助消化药、解痉药与促胃肠动力药、泻药与止泻药、肝胆疾病辅助用药。 第一节 抗酸剂与抑酸剂胃酸是诱发消化性溃疡等酸相关疾病的主要因素。抑制组胺H2受体、乙酰胆碱受体、胃泌素受体和H+，K+ - ATP酶，均可抑制胃酸分泌。其中，H2受体阻断剂、质子泵抑制剂是临床上最常用的抑酸剂。 抗酸剂直接中和胃酸，抑酸剂抑制胃酸的分泌，胃黏膜保护剂保护胃黏膜免受胃酸的损伤，是治疗消化性溃疡、胃食管反流病、幽门螺杆菌感染的重要药物。 抗酸剂是弱碱性无机化合物，分为两类：(1)吸收性抗酸剂如碳酸氢钠，此类药物口服后，在胃内中和胃酸，易被肠道吸收，可用于消化性溃疡和碱化尿液。(2)非吸收性抗酸剂，此类药物含难吸收的阳离子，口服后只能直接中和胃酸而不被胃肠道吸收，目前主要使用的是铝、镁制剂，如铝碳酸镁、氢氧化铝、三硅酸镁等。 第一亚类 抗酸剂（一）作用特点 由于抗酸剂仅中和已经分泌的胃酸，而不能抑制胃酸分泌，有些药物甚至可能造成反跳性的胃酸分泌增加，其疗效不及抑酸剂，所以并非为治疗消化性溃疡的首选药。抗酸剂的特点有：(1)直接中和胃酸，迅速缓解反酸、胃灼伤、胃痛等症状。(2)作用时间短，每日服用次数多。 碳酸钙中和胃酸作用缓和，抗酸作用较碳酸氢钠强，起效快而持久（约3h），但对胃酸分泌无直接抑制作用。因碳酸钙较氢氧化铝能更有效地结合磷酸盐，且不会发生铝中毒，故近年来主张在应用低钙含量透析液基础上，选用碳酸钙做磷酸盐结合剂，同时防止并发高钙血症。 氢氧化镁抗酸作用较强，起效快，镁有导泻作用。 氢氧化铝其抗酸作用较强，起效缓慢，作用持久。作用后产生的氧化铝，有收敛、止血作用。氢氧化铝与三硅酸镁、颠茄流浸膏组成的复方制剂，具有中和胃酸、保护溃疡面、局部止血、解除胃痉挛、延缓冒排空、促进溃疡愈合等作用。常使用凝胶剂。 铝碳酸镁在胃中可迅速转化为氢氧化铝和氢氧化镁，两者均难吸收，因而可发挥快速、持久的抗酸作用，且有平衡肠动力作用。且抗酸作用迅速、温和、持久。（二）典型不良反应 1. 碳酸氢钠、碳酸钙因释放二氧化碳，可出现呃逆、腹胀和暖气，引起反跳性胃酸分泌增加。 2氢氧化镁在肠道难于吸收，产生的氯化镁可引起腹泻，在肾功能不良者可引起血镁过高。 3铝、钙剂可致便秘，这些作用可被镁离子对抗，同时服用铝碳酸镁对胃排空和小肠功能影响很小，基本上抵消便秘和腹泻等不良反应。 （三）禁忌证 1含镁剂如铝碳酸镁，禁用于高镁血症者。 2含钙剂如复方碳酸钙，禁用于高钙血症、高钙尿症、肾结石或有肾结石病史者。 3正在服用强心苷药物时禁用复方碳酸钙。 4阑尾炎患者、急腹症患者、早产儿和婴幼儿禁用氢氧化铝。 （四）药物相互作用 1含镁的抗酸剂可促进格列本脲的吸收，引发低血糖反应，不宜合用。 2碳酸钙与氧化镁等有轻泻作用的抗酸剂联合应用，可减少暖气、便秘等不良反应。 3碳酸钙与噻嗪类利尿剂合用，可增加肾小管对钙的重吸收，易发生高钙血症。 二、用药监护（一）尽可能增强抗酸剂的作用 (1)尽量使用其复方制剂，以增强其抗酸作用，减少不良反应。(2)抗酸剂的最佳服用时间是胃不适症状出现或将要出现时，如两餐之间和睡眠前。(3)液体和胶体的抗酸剂比片剂效果好，片剂抗酸剂适宜嚼碎服用。(4)应增加日服药次数，一日4次或更多，最多可间隔1h给予1次。 （二）注意规避用药禁忌证 (1)肾衰竭者长期使用氢氧化铝制剂，可引起骨软化、痴呆及贫血。尤其是接受血液透析者，可产生透析性痴呆，表现为肌肉疼痛抽搐、烦躁不安、味觉异常、呼吸变慢、极度疲乏无力等症状。(2)阑尾炎等急腹症患者服用氢氧化铝制剂可使病情加重，增加阑尾穿孔的风险。三、主要药品 复方碳酸钙 【适应证】用于因胃酸分泌过多引起的胃痛、胃灼热感（烧心）、反酸。 氢氧化铝 【适应证】用于胃酸过多、胃及十二指肠溃疡、胃食管反流病。 【注意事项】(1)复方氢氧化铝等抗酸剂应于餐后1h服用，以利于中和餐后的高胃酸。晚上临睡前加服1次，效果更好。服药后1 -2h内应避免服用其他药物。 第二亚类 抑酸剂组胺H2受体阻断剂 可阻断组胺H2受体，可逆性竞争壁细胞基底膜上的H2受体，显著抑制胃酸分泌的药物称为组胺H2受体阻断剂，目前常用的是西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和罗沙替丁乙酸酯。（一） 作用特点 H2受体阻断剂抑制由进食、胃泌素、高血糖或迷走神经兴奋等刺激引起的胃酸分泌，尤其能有效地抑制夜间基础胃酸分泌，降低胃酸和胃蛋白酶的活性。主要用于胃及十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃食管反流病、消化性溃疡并发出血，防治乙醇、阿司匹林及其他各种因素引起的应激性溃疡等病症。 十二指肠溃疡的最主要决定因素为夜间胃酸分泌水平，因此晚餐服用一次组胺H2受体阻断剂可促进十二指肠溃疡愈合。西咪替丁口服吸收良好，存在首关效应，口服生物利用度为70%，肌内注射与静脉注射生物利用度基本相同，约为90% - 100%。 尼扎替丁能显著抑制夜间胃酸分泌达l2h。尼扎替丁几无抗雄性激素作用。 法莫替丁口服吸收迅速但不完全，口服生物利用度约50%，无抗雄激素的副作用。法莫替丁和雷尼替丁对胃及十二指肠溃疡疗效高，且有速效和长效的特点。 （二）典型不良反应 常见头晕、嗜睡。偶见血浆泌乳素升高、男性乳房女性化、女性泌乳、阴茎勃起功能障碍、精子数量减少。长期用药可引起胃内细菌繁殖，诱发感染。突然停用可能引起慢性消化性溃疡、穿孔，系胃酸分泌反跳性增加引起。（三） 禁忌证 1急性胰腺炎者禁用西咪替丁。3. 8岁以下儿童、苯丙酮尿症者、急性间歇性血卟啉病患者禁用雷尼替丁。 （四） 药物相互作用 1 西咪替丁对肝药酶有较强的抑制作用，可显著降低环孢素、茶碱、阿司匹林、卡马西平、华法林、利多卡因、地高辛、阿片类药、苯妥英钠、甲硝唑、苯巴比妥、三环类抗抑郁药、苯二氮卓类、麻醉性镇痛药等药物在体内的消除速度，导致毒副反应 。2 与甲氧氯普胺合用时，西咪替丁的血浆药物浓度降低，故需要适当增加剂量。3 与氨基糖苷类抗生素存在相似的神经肌肉阻断作用，二者合用时患者可能出现呼吸抑制或呼吸停止。该反应只能用氯化钙对抗，使用新斯的明无效。 4 雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁与肝药酶的亲和力较小，不抑制肝药酶，不影响茶碱、苯妥英钠、华法林及地西泮等药物的代谢。 5 (1)雷尼替丁与苯妥英钠合用，可使苯妥英钠血浆药物浓度升高。 (2)可增加糖尿病患者口服磺酰脲类促胰岛素分泌药（格列吡嗪、格列本脲）的降糖作用，引起严重低血糖的危险，避免同时服用。(3)本品可降低维生素B12的吸收，长期使用可致维生素B12缺乏。 6 抗酸剂（铝、镁剂）与H2受体阻断剂口服制剂合用，后者的吸收减少，故一般不提倡合用。如必须合用，两类药服用时间应间隔1h以上。二、用药监护（一）注意监测安全性(1)组胺H2受体阻断剂一般不推荐儿童使用。(2)治疗上消化道出血时，通常先用注射液，病情缓解后再改为口服。(3)长期使用应定期监测肝肾功能及血细胞。肾功能不全者需酌情减量，而肝功能不全者一般无需减量。(4)组胺H2受体阻断剂于餐后服用比餐前效果为佳，此时因为餐后胃排空延迟，有更多的缓冲作用 (5)组胺H2受体阻断剂的耐药发生很快 (6)老年人大剂量应用，有时可出现精神紊乱、语言含糊、幻觉、甚至昏迷，对高龄患者慎用。本类药会掩盖恶性肿瘤的症状，应确诊后再用药。(8)患者出现明显窦性心动过缓或精神症状时应立即停药。 （二） 司机和高空作业者应避免服用抑酸剂 组胺H2受体阻断剂雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻觉、定向力障碍。因此，对驾车司机、高空作业者、精密仪器操作者慎用，或提示在服用后休息6h再从事工作。三、 主要药品 西咪替丁 【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、吻合口溃疡、应激性渍疡、胃食管反流病、卓一艾综合征、上消化道出血。 【注意事项】停药后复发率很高，目前采用长期服药或反复足量短期疗法可显著降低复发率。西咪替丁具有抗雄激素作用，一日用量在1600mg以上可出现男性乳房女性化、女性泌乳、阳痿、精子数量减少等反应。 雷尼替丁【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、吻合口溃疡、应激性溃疡、胃食管反流病、卓一艾综合征、上消化道出血。 【注意事项】(1)在胃溃疡愈合、根治幽门螺杆菌以及减少溃疡复发方面，雷尼替丁与铋剂合用优于单用本品。法莫替丁 【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、吻合口溃疡、应激性溃疡、胃食管反流病、卓一艾综合征、上消化道出血。 【注意事项】本品可逆转硝苯地平的正性肌力作用。 第三亚类 抑酸剂质子泵抑制剂 质子泵抑制剂(PPI)是抑制胃酸分泌和防治消化性溃疡的最有效药物。 质子泵抑制剂包括奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。（一） 作用特点 PPI具有弱碱性，特异性地集中于胃黏膜壁细胞上pH较低的泌酸小管口，与H+，K+ -ATP酶（又称质子泵）结合形成复合物，抑制H+，K+ - ATP酶的活性，从而抑制胃酸生成的终末环节，表现出较高的选择性、专一性、不可逆性和持久性。 第一代PPI以奥美拉唑为例，在pH小于6时相当稳定，故抑酶作用时间持久。 PPI抑酸作用强大，胃、十二指肠溃疡短期用药即可取得较好疗效，并可与抗菌药物、铋剂联合用于幽门螺杆菌( Hp)感染的根除治疗。PPI极少发生耐药现象，但停药后引起的基础胃酸分泌反弹持续时间较长，可达2个月。 奥美拉唑对基础胃酸的分泌，以及组胺、食物、五肽胃泌素及刺激迷走神经等引起的胃酸分泌，均产生强大而持久的抑制作用。对H2受体阻断剂不能抑制的二丁基环腺苷酸刺激引起的胃酸分泌也有很强的抑制作用。 奥美拉唑的S-异构体即为埃索美拉唑，在体内代谢慢，并且经前药循环更易重复生成，导致血浆药物浓度更高，维持时间更长，作用时间和疗效都优于奥美拉唑。 兰索拉唑属于第二代PPI，在酸性环境下不稳定，口服制剂通常做成肠溶制剂。口服吸收迅速，15h可达血浆药物浓度峰值，生物利用度约85%。 泮托拉唑属于第三代PPI，制剂通常为钠盐形式，在弱酸性环境中( pH 3.5-7.0)比其他PPI更为稳定。口服吸收迅速，虽然半衰期短，但胃酸分泌抑制后，可持续较长时间。除抑制胃酸分泌外，还能减少胃液的分泌量，抑制胃蛋白酶的分泌与活性，抑制幽门螺杆菌的生长。 雷贝拉唑抑制胃酸分泌作用强，抗幽门螺杆菌活性高，可非竞争性、不可逆地抑制幽门螺杆菌的生长。与其他PPI相比，雷贝拉唑抑制胃酸分泌作用更快速、更强大。雷贝拉唑在酸性条件下迅速分解，在碱性条件下较稳定。 雷贝拉唑与奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑相比，尤其在缓解症状、治疗胃黏膜损伤方面，起效迅速，表现出高效、速效、安全的特点。研究表明，雷贝拉唑可在5min内达到最大抑酸效果，兰索拉唑需要45min才能达到同一水平，而奥美拉唑、泮托拉唑在45 min时抑酸效果仅达到其80%和50%。 PPI有口服、静脉给药两种途径。 （二） 典型不良反应 长期或高剂量使用PPI可引起患者尤其是老年患者髋骨、腕骨、脊椎骨骨折。连续使用3个月以上可导致低镁血症。在停止使用PPI后，血镁水平恢复正常的中位时间为l周。再次使用PPI并再次出现低镁血症的中位时间为2周。但绝大多数都是在使用1年后发生的。 （三） 药物相互作用 某些质子泵抑制剂会降低抗血小板药氯吡格雷的疗效，使得患者的血栓不良事件增加，奥美拉唑、兰索拉唑对氯吡格雷的抑制作用最明显，泮托拉唑、雷贝拉唑的影响较弱或不明显。 二、 用药监护（一） 提高质子泵抑制剂的稳定性 PPI具有相同的硫酸酰基苯并咪唑结构，亚磺酰基为弱酸性化合物，pKa约为4.0，水溶液不稳定，易溶于碱，微溶于水，在酸性溶液中极快分解，化学结构发生变化而出现聚合、变色，分解产物为砜化合物、硫醚化合物。(1) 常须制成肠溶制剂（片或胶囊），至小肠内溶解再吸收，以规避酸性的破坏作用。(2) 服用时应以整片（粒）吞服，不得咀嚼和压碎，并至少在餐前1h服用。(3) 注射液仅用氯化钠注射液或专用溶剂溶解，不宜应用酸性较强的溶剂，且须在溶后4h用毕。但泮托拉唑注射液的稳定环境为pH 9.511.0，如以氯化钠注射液(pH 4.5 -7.5)为溶剂，溶液可在20min内变为浅红色，应适当调整溶剂。(4)若与抗酸剂联合应用，可降低其生物利用度，缘于抗酸剂增加胃内酸度，妨碍PPI的溶解；如需合用，应至少间隔30min。（二） 关注患者骨折和低镁血症的风险 (1)长期和较高剂量使用PPI可使骨折风险升高，老年患者风险更高。 (2)使用PPI 3个月以上会有低镁血症的风险。低镁血症严重时表现为疲劳、手足搐搦、谵妄、惊厥、头晕及室性心律失常。（三）应用须监护安全性 (l) PPI抑酸分泌作用强大而持久，故使用期间不宜再服用其他抗酸剂或抑酸剂，也不需要多次给药。不建议大剂量长期应用（卓艾综合征例外）。(2) 用药前需排除胃与食管恶性病变的可能，以免因症状缓解而延误诊断。三、 主要药品 奥美拉唑 【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、胃食管反流病、卓一艾综合征、消化性溃疡急性出血、急性胃黏膜病变出血，与抗菌药物联合用于Hp根除治疗。 【注意事项】(1)注射液存在用于静脉推注和静脉滴注的两种生产配方。静脉注射配方不宜静脉滴注，静脉滴注配方不宜静脉注射。(2)表现出轻度的抗雄激素的作用，男性患者长期用药可能出现乳房发育、阳痿、性欲减退，女性患者长期用药出现溢乳，停药后可恢复正常。 兰索拉唑 【适应证】同奥美拉唑 泮托拉唑 【适应证】同奥美拉唑 【注意事项】(1)在碱性溶液中稳定，静脉滴注溶剂适宜选用碱性或偏碱性的0. 9%氯化钠注射液，避免使用5%或10%葡萄糖注射液。 第二节 胃粘膜保护剂 （一）作用特点胃黏膜保护剂适用于治疗所有与消化道黏膜损伤有关的疾病，有的胃黏膜保护剂还同时兼有抗酸作用，如碱式碳酸铋；有的还具有杀灭幽门螺杆菌的作用，如枸橼酸铋钾、胶体果胶铋等。 硫糖铝为蔗糖硫酸酯的碱式铝盐，在胃酸环境下，可解离出八硫酸蔗糖复合离子，复合离子聚合成不溶性的带负电荷的胶体，能与溃疡或炎症处带正电荷的蛋白质渗出物相结合，形成一层保护膜，促进溃疡的愈合。同时吸附胃蛋白酶、表皮生长因子，中和胃酸、胆汁酸，并能促进内源性前列腺素E的合成，使之在溃疡或炎症处浓集，有利于黏膜再生。 溃疡部位的氨基酸残基较正常黏膜多。枸橼酸铋钾在酸性条件下，与氨基酸及蛋白质发生络合反应而凝结，在溃疡表面或溃疡基底肉芽组织形成一种坚固的氧化铋胶体沉淀，作为保护性薄膜，隔绝胃酸、酶、食物对溃疡黏膜的侵蚀，促进溃疡组织的修复和愈合。此外，还能与胃蛋白酶发生络合反应，使胃蛋白酶失活，产生抗胃蛋白酶作用。 与枸橼酸铋钾相比，胶体果胶铋的胶体特性更好，对受损黏膜具有高度选择性。 （二） 典型不良反应 胃黏膜保护剂均可引起便秘。由于其铋剂的不溶性和局部作用的特点，服药期间口中可能带有氨味，并可使舌、大便变黑，牙齿短暂变色，停药后能自行消失。硫糖铝服后吸收较少，故不良反应较少，可能出现腹胀、腹泻等胃肠道反应。 （三）禁忌证 严重肾功能不全者、妊娠期妇女禁用铋剂。 （四）药物相互作用 1硫糖铝及铋剂在酸性环境中产生保护胃、十二指肠祜膜作用，故不宜与碱性药物合用。 2H2受体阻断剂、质子泵抑制剂等抑酸剂使胃酸分泌减少，可干扰硫糖铝及铋剂的吸收，故不宜合用。 3为防止铋中毒，两种铋剂不宜联用。 4替普瑞酮对盐酸、阿司匹林、酒精等引起的消化性溃疡具有细胞保护作用，与H2受体阻断剂合用可促进溃疡的愈合。二、用药监护（一）选择适宜的服用时间胃黏膜保护剂需在酸性条件下，与胃黏膜表面的黏蛋白络合形成保护膜，与抑酸剂联合应用时宜间隔1h。另宜避免与抑酸剂、酸性药或含鞣酸的药物同服。(2)硫糖铝须空腹或餐前0.51h服用，不宜与牛奶、抗酸剂同服，连续用药不宜超过8周；(3)果胶铋应在餐前0.5 -1h服用或睡前服用，以达最佳疗效，服用后粪便色泽可能变黑，此为正常现象，停药后l2日内粪便色泽可转为正常。（二） 注意铋剂的应用安全性 铋剂（铝酸铋、碱式碳酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋）能与溃疡基底膜坏死组织上的蛋白或氨基酸结合，形成蛋白质一铋复合物，覆盖于溃疡表面起到黏膜保护作用。(1)服用铋剂期间，舌苔和大便可能呈无光泽的灰黑色，如患者无其他不适，即属于正常。(2)铋剂剂量过大时（血铋浓度大于0.1 g/ml），有发生神经毒性的危险，故为了防止铋中毒，含铋剂不宜联用。(3)硫糖铝及铋剂连续用药不宜超过2月。铋剂停用2个月后可再进行下一个疗程。三、 主要药品 枸橼酸铋钾 【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、急慢性胃炎、Hp感染的根除治疗。 【注意事项】(l)正处于急性胃黏膜病时患者，不推荐使用。(2)服药时不得同食高蛋白饮食（如牛奶）。 (3)治疗期间不宜饮用含乙醇或碳酸的饮料，少饮用咖啡或茶水。【用法与用量】前3次于三餐前0. 5h、第4次于晚餐后2h服用胶体果胶铋 【适应证】用于治疗胃、十二指肠溃疡，急、慢性胃炎，Hp感染的根除治疗。 【注意事项】(l)不得与牛奶、抗酸剂同服，宜在餐前1h左右服用。 第三节 助消化药 能促进食物消化的药物称为助消化药。（一） 作用特点 乳酶生为乳酸杆菌的活性制剂，在肠内分解糖类，生成乳酸，使肠内酸度增高，从而抑制肠内腐败菌的繁殖，并能防止蛋白质发酵，减少肠内产气，促进消化和止泻。另外，本品也可提高阴道酸度，故可用于菌群失调所致的细菌性阴道感染。 乳酸菌素在肠道形成保护层，阻止病原菌、病毒的侵袭；刺激肠道分泌抗体，提高肠道免疫力；选择性杀死肠道致病菌，促进有益菌的生长；调节肠黏膜电解质、水分平衡；促进胃液分泌，增强消化功能。 胰酶为多种酶的混合物，主要含胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶，在中性或弱碱性条件下活性较强，在肠液中可消化淀粉、蛋白质和脂肪。胰蛋白酶能使蛋白质转化为蛋白胨，胰淀粉酶使淀粉转化为糊精与糖，胰脂肪酶则使脂肪分解为甘油和脂肪酸。（二） 禁忌证 急性胰腺炎早期患者、对蛋白制剂过敏者禁用胰酶。（三） 药物相互作用 1 铋剂（果胶铋、枸橼酸铋钾）、鞣酸蛋白及酊剂可抑制、吸附或杀灭乳酸杆菌，使乳酶生、乳酸菌素疗效降低。 2 乳酶生与氨基酸、干酵母联用，可增强乳酶生疗效。 3 胰酶与等量碳酸氢钠同服可增强疗效。忌与酸性药物同服。 4 H2受体阻断剂（西咪替丁、雷尼替T、法莫替丁、尼扎替丁）可抑制胃酸分泌，升高胃和十二指肠内的pH，故能防止胰酶失活，增强口服胰酶的疗效。合用时需要减少胰酶剂量。5 胰酶与阿卡波糖合用时，后者的药效降低，故应避免同时服用。 6 胰酶可干扰叶酸的吸收，故长期服用胰酶的患者需要补充叶酸。 二、 用药监护 （一） 注意保护消化酶的活性 (1)抗菌药物可抑制或杀灭助消化药中活菌制剂的活性，使效价降低；如须合用时应间隔2 -3h。(2)吸附剂（双八面蒙脱石、活性炭等）可吸附药物，降低疗效，如须合用时应间隔23h。(3)酸和碱均可降低助消化药的效价，服用时禁用酸碱性较强的药物和食物。胃蛋白酶在弱酸性环境中，消化力最强。(4)含有消化酶的助消化药，遇热不稳定，宜在冷处或凉暗处保存。 (二) 注意胰酶的合理应用 (l)胰酶在中性或弱碱性条件下活性较强，故肠溶衣片剂或肠溶胶囊剂的胰酶比普通胰酶的疗效更好，为增强胰酶疗效，可加服碳酸氢钠片剂。 (2) pH水于5.5的酸性食物（如鸡汤、小牛肉、绿豆）可使含胰酶的肠溶片在胃内溶解，故用药期间不宜食用这些酸性食物。(3)服用时不可嚼碎，以免药粉残留于口腔内，导致严重的口腔溃疡。三、 主要药品 乳酶生 【适应证】用于消化不良、肠内过度发酵、肠炎、腹泻等。应于餐前服用。 乳酸菌素 【适应证】用于肠内异常发酵、消化不良、肠炎和儿童腹泻。餐前或餐时服用 胰酶 【适应证】用于各种原因引起的胰腺外分泌功能不足（如囊性纤维化、慢性胰腺炎、胰腺切除术后、胃切除术后、肿瘤引起的胰管或胆总管阻塞、慢性胰腺炎性疼痛、老年人、胃肠、肝胆疾病）的替代治疗。 【注意事项】(1)妊娠及哺乳期妇女慎用。(2)应于餐前或进餐时服用。(3)用药过量可引起恶心、胃痉挛、皮疹、血尿、关节痛、下肢和足肿胀及腹泻。(4)囊性纤维化患者应用本品治疗，可出现尿尿酸升高，且与剂量相关。 胃蛋白酶 【适应证】用于消化不良、食欲减退及慢性萎缩性胃炎等。 【注意事项】(1)遇热不稳定，70以上容易变质、失效。(2)溶液在pH 6.0以上不稳定，故不宜与碱性药同服。(3)本品易吸潮，使蛋白消化力降低，如已吸潮成变性者不宜使用。(4)宜于餐前或进食时服用。 干酵母 【适应证】用于消化不良、食欲减退、腹泻及胃肠胀气。 【注意事项】服用剂量过大可发生腹泻。 第四节 解痉药与促胃肠动力药第一亚类 解痉药解痉药以胆碱M受体阻断剂为主，包括莨菪生物碱类及其衍生物和人工合成代用品。胆碱M受体阻断剂在消化道运动方面的机制包括：(1)减弱食管、胃和小肠的蠕动，松弛食管下端括约肌、幽门以及胆管口括约肌，从而减慢胃的排空和小肠转运；(2)减弱胆囊的收缩和减低胆内压力；(3)减弱结肠的蠕动，减慢结肠内容物的转运。（一） 作用特点 1阿托品具有松弛内脏平滑肌的作用，从而解除平滑肌痉挛，缓解或消除胃肠平滑肌痉挛所致绞痛，对膀胱逼尿肌、胆管、输尿管、支气管都有解痉作用，但对子宫平滑肌的影响较小。大剂量可抑制胃酸分泌。伴随剂量增加可依次出现如下反应：腺体分泌减少、瞳孔扩大和调节麻痹、心率加快、膀胱和胃肠道平滑肌的兴奋性降低、胃液分泌抑制。阿托品对心脏、肠和支气管平滑肌的作用比其他颠茄生物碱更强更持久。麻醉前用药可减少麻醉过程中支气管黏液分泌，预防手术引起的吸入性肺炎，并可消除吗啡对呼吸的抑制。 阿托品易透过生物膜，口服、眼部给药及黏膜给药吸收均很好，少量从皮肤吸收。阿托品对多种内脏绞痛（胃肠绞痛、膀胱刺激症状如尿频、尿急等）疗效较好，但对胆绞痛疗效较差。作为解毒剂，适用于有机磷中毒、锑剂中毒、氨基甲酸酯类农药中毒、急性毒蕈碱中毒、钙通道阻滞剂过量引起的心动过缓。也适用于治疗革兰阴性杆菌引起的感染中毒性休克（肺炎休克、中毒性痢疾休克等）。阿托品眼用制剂适用于睫状肌炎症以及检查眼底前、儿童验光配镜屈光度检查前及白内障手术前后的散瞳等。 2 山莨菪碱为胆碱M受体阻断剂，作用与阿托品相似或稍弱。解除平滑肌痉挛、血管痉挛（尤其是微血管），改善微循环，同时有镇痛作用。但扩瞳和抑制腺体分泌（如唾液腺）作用较弱，且极少引起中枢兴奋症状。 3东莨菪碱散瞳及抑制腺体分泌作用比阿托品强，更易进入血-脑屏障和胎盘屏障，对呼吸中枢具有兴奋作用，但对大脑皮层有明显的抑制作用，此外还有扩张毛细血管，改善微循环以及抗晕船、晕车等作用。临床上用于全身麻醉前给药、预防和控制晕动症、震颤麻痹、狂躁性精神病，还用于内脏平滑肌痉挛、睫状肌麻痹、感染性休克和有机磷酸酯类中毒等。 （二）典型不良反应 抗胆碱能效应包括口干、口鼻咽喉干燥、便秘、出汗减少、瞳孔散大、视物模糊、眼睑炎、眼压升高、排尿困难、心悸、皮肤潮红、排尿困难、胃肠动力低下、胃食管反流等。山莨菪碱不良反应与阿托品相似，但毒性比阿托品较低，用量较大时，出现心率加快、排尿困难等中毒症状，多在13h内消失。 （三）禁忌证 青光眼患者、前列腺增生患者、高热患者、重症肌无力患者、幽门梗阻与肠梗阻患者禁用莨菪生物碱类药物。 （四）药物相互作用 1莨菪生物碱类药品阻断M受体，减少唾液分泌，使舌下含化的药物如硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、丹参滴丸等崩解减慢，从而吸收减慢。故在使用莨菪生物碱类药物的情况下，舌下含化上述药物的疗效可能减弱。 2与哌替啶合用，有协同解痉和止痛作用。 3莨菪生物碱类药品可拮抗毛果芸香碱的促分泌作用。其中，山莨菪碱抑制强度抵于阿托品。 4阿托品与吩噻嗪类、三环类抗抑郁药、金刚烷胺合用，可增强阿托品的不良反应。如氯丙嗪与阿托品合用，可增强阿托品引起的口干、视物模糊、尿潴留，诱发青光眼风险增加。 5阿托品加重胺碘酮所致的心动过缓。 6普萘洛尔可拮抗阿托品所致的心动过速。二、用药监护（一）监护用药风险 (1)妊娠期妇女、哺乳期妇女、婴幼儿不宜使用。(2)老年人用药后容易发生排尿困难、便秘、口干（尤其是男性），若在静脉滴注过程中出现排尿困难，可肌内注射新斯的明0.5-1mg或氢溴酸加兰他敏，解除症状。(3)莨菪生物碱类药品易诱发未经诊断的青光眼。 (4)急腹症尚未明确诊断时，不宜使用莨菪生物碱类药。(5)老年人汗液分泌减少，散热功能弱，莨菪生物碱类药可抑制腺体分泌，夏季用药时，因其闭汗作用，可使体温升高，老年人夏天尤要慎用。（二）关注与促胃肠动力药的拮抗作用 (1)解痉药（颠茄，阿托品、丁溴东莨菪碱）有降低促胃肠动力药作用的可能，并抑制胃肠动力，合用时应有适宜的间隔时间。(2)阿托品可逆转甲氧氯普胺引起的食管下端张力升高；甲氧氯普胺对食管下端括约肌的影响与阿托品相反，甲氧氯普胺可逆转阿托品引起的食管下端张力降低。(3)莨菪生物碱类药品能延长胃排空时间，故能增加很多药物的吸收率，疗效增强的同时，不良反应的风险增加。三、主要药品 颠茄 【适应证】用于胃及十二指肠溃疡，轻度胃肠平滑肌痉挛，胆绞痛，输尿管结石腹痛，胃炎及胃痉挛引起的呕吐和腹泻，迷走神经兴奋导致的多汗、流涎、心率慢、头晕等症状。 【注意事项】(1)不宜与促胃肠动力药合用。(2)先天愚型患者、脑损害者、肺部疾患者、心律失常、高血压、心脏病、充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄、胃食管反流病、重症肌无力、胃肠阻塞性疾病患者慎用。(3)酊剂浓度剂量不可过大，以免发生阿托品化现象。 阿托品 【适应证】用于：(1)各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。对胆绞痛、肾绞痛的疗效较差。(2)全身麻醉前给药，严重盗汗和流涎症。(3)迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房窒阻滞等缓慢性的心律失常。(4)抗休克。(5)解救有机磷酸酯类农药中毒。 【注意事项】(1)儿童治疗屈光不正时容易出现毒性反应，故儿童用药宜选用眼膏，或浓度较低的滴眼液（0. 5%较适中，1%浓度偏高），以减少全身性吸收。(2)下列情况慎用：脑损害者（尤其是儿童）、心脏病（特别是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄等）、胃食管反流病、溃疡性结肠炎患者。(3)前列腺增生引起的尿路感染（膀胱张力减低）及尿路阻塞性疾病的患者，使用阿托品后可致完全性尿潴留。(4)若患者用药后口干明显，可口含酸梅或维生素C片缓解。静脉注射宜缓慢。(5)用于缓慢性心律失常时，需谨慎调整剂量。剂量过大则引起心率加快，增加心肌耗氧量，并有引起心室颤动的危险。(6)阿托品中毒症状与剂量的关系：0.5mg时，轻微心率减慢，略有口干及少汗；1mg时，口干、心率加快、瞳孔轻度散大；2mg时，心悸、显著口干、瞳孔扩大，有时出现视物模糊；5mg时，上述症状加重，并有语言不清、烦躁不妄、皮肤干燥发热、小便困难、肠蠕动减少；小于l00mg时，幻听、谵妄；大于l00mg时，呼吸麻痹；成人最低致死量为80130mg，儿童为l0mg。(7)抗组胺药可增强阿托品的外周和中枢效应，可加重口干或一过性声音嘶哑、尿潴留、眼压增高等不良反应。 【用法与用量】(1)皮下注射、肌内注射、静脉注射：一般一次0.3 -0.5mg，一日0.5- 3mg，极量一次2mg。(2)麻醉前用药：成人于术前1h，肌内注射0. 5mg。(4)抗心律失常，成人静脉注射0.51mg，按需间隔1-2h给予1次，最大剂量为2mg。(5)抗休克及改善微循环，成人一次0. 02 -0.05mg/kg，应用5%的葡萄糖注射液稀释后静脉注射。(6)用于有机磷中毒，肌内注射和静脉注射1 -2mg（严重有机磷中毒时剂量可加大510倍），每隔10 - 20min重复1次，直到青紫消失，病情稳定，然后应用维持量。 山莨菪碱 【适应证】用于感染中毒性休克、血管痉挛和栓塞引起的循环障碍，用于解除平滑肌痉挛、胃肠绞痛、胆道痉挛、有机磷中毒。 【注意事项】(1)颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、前列腺增生，新近眼底出血、幽门梗阻、肠梗阻，恶性肿瘤者、哺乳期妇女禁用。(2)不宜与地西泮在同一注射器中应用。(3)用量过大出现阿托品样中毒症状（抽搐甚至昏迷等中枢神经兴奋症状），可用新斯的明或氢溴酸加兰他敏解除症状；或用1%普鲁卡因注射液0. 25 0. 5ml，每隔15 20min皮下注射1次。 东莨菪碱 【适应证】用于胃肠道痉挛、胆绞痛、肾绞痛、胃肠道蠕动亢进，内镜检查的术前准备、内镜逆行胰胆管造影、气钡双重造影、腹部CT扫描的术前准备。 【注意事项】(1)严重心脏病、器质性幽门狭窄、麻痹性肠梗阻、青光眼、前列腺增生患者慎用。(2)不宜用于因胃张力低下和胃运动障碍及胃食管反流所引起的上腹痛、灼热等症状。 。 第二亚类 促胃肠动力药 促胃肠动力药可以通过增加胃肠推进性运动，增强胃肠道收缩，促进和刺激胃肠排空，同时减轻食物对胃窦部G细胞和壁细胞的刺激，抑制胃酸的分泌，改善功能性消化不良等症状。常用促胃肠动力药有多巴胺D2受体阻断剂甲氧氯普胺、外周性多巴胺D2受体阻断剂多潘立酮，以及通过乙酰胆碱起作用的莫沙必利、伊托必利等。（一） 作用特点 甲氧氯普胺系中枢性和外周性多巴胺D2受体阻断剂，具有镇吐、促进胃肠蠕动、刺激泌乳素释放的作用，可改善糖尿病性胃轻瘫和特发性胃轻瘫的胃排空速率，对非溃疡性消化不良也有效，对反流病效果不佳。还常用于肿瘤化疗、放疗引起的各种呕吐。此外，甲氧氯普胺尚有刺激泌乳素释放的作用，哺乳期妇女少乳者可短期用于催乳。 多潘立酮为苯并咪唑衍生物，外周多巴胺受体阻断剂，直接阻断胃肠道多巴胺D2受体，促进胃肠蠕动，使张力恢复正常，促进胃排空，增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门的收缩，抑制恶心、呕吐，并有效地防止胆汁反流，通常也能增强食管的蠕动和食管下端括约肌的张力，但对小肠和结肠平滑肌无明显作用。 对西沙必利分子结构进行优化得到了莫沙必利，虽然与西沙必利同为苯酰胺衍生物，具有相似的作用机制。莫沙必利选择性作用于上消化道，对结肠运动无影响，特别是与多巴胺D2受体、肾上腺素1受体和毒蕈碱受体（M受体）均无亲和力，不会出现因多巴胺D2受体拮抗所致的锥体外系反应和泌乳素分泌增多的副作用。莫沙必利结构改造上克服了西沙必利对心脏的不良反应，不致心电图Q-T间期延长和室性心律失常。莫沙必利为选择性5 - HT4受体激动剂，能促进乙酰胆碱的释放，刺激胃肠道而发挥促动力作用，改善功能性消化不良患者的胃肠道症状，但不影响胃酸分泌。 （二） 典型不良反应 促胃肠动力药可致锥体外系反应、尖端扭转型心律失常、心电图Q-T间期延长、泌乳、乳房肿痛、月经失调。老年人、儿童更易出现锥体外系反应。 甲氧氯普胺易透过血-脑屏障，故易引起锥体外系反应，常见嗜睡和倦怠。多潘立酮、莫沙必利不易导致锥体外系反应。 （三） 禁忌证 妊娠期妇女及胃肠道出血、机械性梗阻或穿孔、嗜铬细胞瘤、乳腺癌、分泌泌乳素的垂体肿瘤、胃肠道出血、胃肠道穿孔者禁用促胃肠动力药。莫沙必利禁用于胃肠道出血、阻塞或穿孔以及其他刺激胃肠道可能引起危险的疾病。 （四） 药物相互作用 1 促胃肠动力药可增加胃动力，促进消化道蠕动，减少药物及食物在胃中滞留时间，从而减少许多药物的吸收。2 与抗胆碱药（如阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、颠茄片等）合用可以发生药理性拮抗。 3 抗酸剂、H2受体阻断剂可影响胃内pH，从而减少促胃肠动力药的吸收，故不宜合用。 4促胃肠动力药与可引起低钾血症的药物和延长Q-T间期的药物（如普鲁卡因、三环类抗抑郁药、索他洛尔、奎尼丁、氟卡尼等）合用，可增加心律失常的危险，应谨慎应用。 5 多潘立酮主要经CYP3A4代谢，可引起心电图Q-T间期轻度延长。显著抑制CYP3A4酶并可能引起Q-T间期延长的药物（酮康唑、氟康唑、伏立康唑、红霉素、克拉霉素、胺碘酮）与多潘立酮合用，舍增加发生尖端扭转型室性心动过速的风险，故禁与上述药品合用。 二、用药监护（一） 监护用药所致的锥体外系反应大剂量或长期用药可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应（特别是年轻人），主要表现为帕金森综合征，出现肌震颤、头向后倾、斜颈、阵发性双眼向上注视、发音困难、共济失调等。老年人大量长期应用容易出现锥体外系症状。 (2)与可能引起锥体外系反应的药物，如吩噻嗪类抗精神病药（氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、氟奋乃静、五氟利多、三氟拉嗪、氯氮平）、三环类抗抑郁药（丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明、去甲替林、地昔帕明）、抗震颤麻痹药（左旋多巴）、抗菌药物（红霉素、琥乙红霉素、克拉霉素、阿奇霉素）等合用，可使锥体外系反应的发生率与严重性均有所增加。 （二） 监护高泌乳素血症 除莫沙必利外，促胃肠动力药如多潘立酮、甲氧氯普胺，伊托必利都可致男性乳房发育、性欲减退、阴茎勃起功能障碍，停药后即可恢复正常。维生素B6可抑制泌乳素分泌，减轻本品泌乳反应。三、 主要药品 甲氧氯普胺 【适应证】用于：(1)慢性胃炎、胃下垂伴胃动力减退、功能性消化不良，胆胰疾病等引起的腹胀、腹痛、嗳气、胃灼热及食欲减退等。(2)迷走神经切除后胃潴留，糖尿病性胃排空功能障碍，胃食管反流病。(3)各种原因引起的恶心、呕吐。 【注意事项】(1)本品对晕动病所致呕吐无效。(2) 静脉注射给药时速度须慢，于12min注射完毕。快速给药可出现躁动不安，随即进入昏睡状态。(3)患者做十二指肠插管、胃肠钡剂X线检查时，甲氧氯普胺可减轻恶心、呕吐反应，促进钡剂通过，并有助于顺利插管。(4)遇光变成黄色或黄棕色后，毒性增加。 多潘立酮 【适应证】用于： (1)因胃排空延缓、胃食管反流、食管炎引起的消化不良。(2)功能性、器质性、感染性疾病以及放、化疗所引起的恶心和呕吐。 莫沙必利 【适应证】用于功能性消化不良、胃食管反流病、糖