乳腺癌患者内分泌治疗期间的管理.ppt
乳腺癌患者内分泌治疗期间的管理,内分泌治疗期间不良事件的监测内分泌治疗期间的换药治疗内分泌治疗的时限：5年?更长?,内分泌治疗期间不良事件的监测,AI治疗期间的骨痛反应TAM治疗期间的子宫内膜增生和卵巢过度刺激综合征（OHSS）,骨密度变化曲线,骨丢失与年龄相关性,骨量高峰,更年期,老年,0,20,40,60,80,100,骨量,年龄(年),Hough S.Drugs Aging 1998;12(Suppl 1):17.,绝经后妇女因雌激素水平降低，骨痛常见。,骨密度测定,-2.5T骨质疏松症,+1.0T,0,-1.0T,-2.0T,-3.0T,-4.0T,16X,Hormone replacement therapy,HRT？,临床研究骨痛的定义和部位,临床试验：ATAC:关节痛、关节炎、关节硬化和关节异常BIG1-98:关节痛MA17:关节痛IES:关节痛、关节炎发生部位：膝盖手腕肩临床最常见的症状：“扳机指”和腕管综合征,不同AI的临床研究中关节痛的发生率,与TAM相比的差异(%),Coleman RE,et al.Cancer Treatment Reviews 2008;34:275-282.,ATAC骨关节事件发生的时间大部分首发骨症状发生在前期,Sestak I,et al.Lancet Oncol 2008;9:866-872.,整个研究中骨折的发生率,29842976,风险例数:,AT,28592824,27452699,26402572,24962419,23062208,20772000,17131645,702659,随机分组后时间（年）,骨折年发生率(%),三苯氧胺(T)阿那曲唑(A),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,2,3,4,1,骨痛和疗效的关系,ATAC,Cuzick J,et al.Lancet Oncol 2008;9:1143-1148.,血管收缩和骨节症状与预后,Cuzick J,et al.Lancet Oncol 2008;9:1143-1148.,AI治疗期间的监测,患者用药前都要测定骨密度和评估骨质疏松性骨折的特异危险因素对骨量减少和骨质疏松病人，每1年监测骨密度；对基线骨密度正常者，每2-5年监测一次（参照其它危险因素而定）,Body JJ.et al.Osteoporos Int.2007,18:1439-1450,ASCO骨健康指南,BMD T-score-1,BMD T-score between-1 and-2.5,BMD T-score-2.5,提供生活方式的指导 包括补充钙和vitamin D,Provide reassurance,根据个体情况考虑药物治疗（非甾体消炎药等）,Hillner et al.J Clin Oncol.2003;21:4042,开始药物治疗-阿伦膦酸盐-利塞膦酸盐-唑来膦酸盐-雷洛昔芬,预防和治疗策略,患者教育 生活方式的改变:适度锻炼、控制体重骨健康基本补充剂：钙剂：成人800mg/天，绝经后妇女 和老年人1000mg/天 维生素D：成人200IU/天，老年人400-800IU/天,骨痛反应可应用止痛药双膦酸盐治疗骨质疏松病人（T值-2.5或有脆性骨折史）骨量减少病人（T值在-1至-2.5）和其它危险 因素 唑来膦酸钠4mg静脉注射，每6月一次,Body JJ.et al.Osteoporos Int.2007,18:1439-1450,内分泌治疗期间不良事件的监测,AI治疗期间的骨痛反应TAM治疗期间的子宫内膜增生和卵巢过度刺激综合征（OHSS）,Gynecol Oncol.1999 Feb;72(2):202-7,Ovarian overstimulation and cystic formation in premenopausal tamoxifen exposure:parison between tamoxifen-treated and nontreated breast cancer patients.Cohen I,Figer A,Tepper R,et.al.,Breast Cancer Res Treat.1999 May;55(2):119-25.,Successful co-treatment with LHRH-agonist for ovarian over-stimulation and cystic formation in premenopausal tamoxifen exposure.Cohen I,Figer A,Tepper R,et.al.,Ovarian cysts pletely disappeared within 2 months following the first injection.Following the discontinuation of LHRH-agonist co-treatment,serum estradiol levels remained in physiological levels and the ovaries remained a normal size in 64.3%of the patients for 13.3+/-11.5 months.28.6%of the patients had a gradual reappearance of high serum estradiol levels and of ovarian cysts,Oncology(Williston Park)Vol.24 No.4 2010 Adjuvant Hormonal Therapy for Premenopausal Breast Cancer:Incorporating Clinical ExperienceSaira Nasim,Kathleen I.Pritchard,MD.Ovarian Suppression or Ablation+Tamoxifen?Ovarian Suppression or Ablation+AI?,Combined Ovarian Suppression or Ablation and Tamoxifen Therapy Is Standard of Care,年青女性卵巢功能抑制后内分泌治疗策略需要改变吗？,内分泌治疗期间不良事件的监测内分泌治疗期间的换药/续贯治疗内分泌治疗的时限：5年?更长?,?,在内分泌治疗期间需要换药吗？怎样换？化疗致闭经效应(CIA)在内分泌治疗期间的延续和内分泌治疗的策略选择？,2-3 years prior tamoxifen,Tamoxifen,Aromatase inhibitor,IES ARNO/ABCSG/ITA,5 yrs of AI vs.sequencing?,5 yrs of TAM vs.sequencing?,Endocrine Therapy:Switching Strategies,Switching strategies:TAM 2-3yrs AI 2-3 yrs TAM 2-3 yrs,1.Coombes RC et al.J Clin Onc 20062.Jakesz R et al.Lancet 2005,*58 mo median f/u;28 mo median f/u,BIG 1-98,TAM续贯AI优于TAM,5年AI优于5年TAM根据患者是否有TAM或者AI的相对禁忌或者不良反应选择个体化的治疗，最大限度地减少药物的毒副反应。围绝经期患者，在确定绝经前先选择TAM23年，再根据月经情况选择用药。根据患者经济情况选择用药。,化疗致闭经效应(CIA)在内分泌治疗期间的延续和内分泌治疗的策略选择？,年龄化疗时间在卵泡期发生CIA比例高（67.6%vs 45.5%），持续时间长紫杉蒽环联合化疗发生CIA高于蒽环ER(+)乳腺癌CIA组DFS有改善,40岁45例CIA患者16例起始AI20例TAM13年换药AI9例扩展治疗TAM5年AI5年12例（27）卵巢功能恢复（1例不伴月经恢复），其中的9例在AI以前应用了TAM治疗,定期监测E2、FSH和LH的水平,6个月TAM-AI，监测E210pmol/L或者持续升高,考虑卵巢抑制（SOFT Trails）或者换回TAM,内分泌治疗期间不良事件的监测内分泌治疗期间的换药治疗内分泌治疗的时限：5年?更长?,MA.17 试验:绝经前妇女后续强化来曲唑治疗(Goss,Abs#13),他莫昔芬,5 年辅助治疗,5 年后续强化治疗,来曲唑 2.5 mg qd(n=2582),安慰剂 qd(n=2586),绝经前(n=889)a)50 岁未绝经，TAM治疗开始时行双侧卵巢切除 b)50岁未绝经，辅助化疗或TAM治疗时出现闭经,诊断时月经状态,绝经后(n=4,277)a)=50岁，开始TAM治疗时已经闭经b)50岁闭经，开始TAM治疗时医生判断为绝经后c)LH/FSH水平处于绝经后水平,(n=5,168),所有绝经后患者,0-3个月,延迟后续强化治疗（Late extended,)中位随访5年,TAM辅助治疗结束后1-6年，延迟后续强化治疗仍然有效,他莫昔芬,来曲唑 2.5 mg qd(n=2582),安慰剂 qd(n=2586),MA17(n=5168),30个月揭盲安慰组允许换药TAM治疗结束后1-6年,来曲唑 n=290(绝经前)+1288(绝经后),安慰剂 n=135(绝经前)+669(绝经后),
