超声引导下微波消融治疗肝转移癌的临床研究.docx

超声波辅助下微波介入消融医治肝演变为癌的临床分析研究姓 名： 曹 伟 田2017年1月前 言肝癌晚期作为国内到处可见的恶性肿瘤疾病，发病率及病死率排名恶性肿瘤第二，按发病原因分为原发性肝癌晚期和肝转移癌晚期两种。原发性肝癌晚期是来源于肝细胞组织或者其胆管上皮细胞组织的癌变。继发性肝癌晚期又为肝转移癌（metastatic liver cancer，MLC），许多脏器肿瘤病变均可转移至肝脏，尤其是腹部脏器肿瘤如胃肿瘤病变、大肠肿瘤病变、胆囊肿瘤病变、胰腺肿瘤病变等。在我国仅大肠肿瘤病变晚期发病率约为20.6/10万, 其中60%71%的大肠肿瘤病变晚期最终会发生肝脏转移,其中大肠肿瘤病变晚期被发现查出时超过10%且小于 20%的病人早已觉察到肝演变。医务工作者们一直在寻求有效的抑制方法，到目前为止，手术治疗是最佳治疗方法。但许多患者发现患病时已是晚期、肿瘤多发、远处转移、肝功能差体或伴有相关疾病如心脏病、高血压等不能耐受手术治，以致于做过做手术的绝佳时机或者病人放弃医治，尤其是转移性肝癌晚期病人。不能手术医治的病人多接受局部医治占主流的混合疗法。最近几年，肿瘤局部热治疗技术作为局部治疗新技术在临床的广泛应用并迅猛发展,这为抑制肿瘤病变的斗争掀开了新的一页。目前肿瘤局部热消融介入医治技术在医学中的应用主要呈现如下方式：划分为微波介入消融、射频介入消融、激光辐射消融、高强能量超声及纳米刀,它们在临床医学中得到广泛应用。它们呈现出零创伤、消融治疗范围能够预测、安全无副作用、患者能承受、效果明晰、可多次利用等好处。进一步讲，微波介入消融和射频介入消融在临床医学中应用十分普遍，然而以上两种产生热能量原理迥异。微波介入消融基本原理是将高能量微波借助电缆，将微波输送到人体组织内，以便使人体组织中带电离子和极性分子处在微波磁场内并相继产生振动和极化旋转运动，然后利用分子及离子的不规则热运动及持续不断的摩擦碰撞产生足够强大的热能量，进而致使组织细胞接受到热损伤干扰。Seki T1开始从事医治小肝癌肿瘤病变的研究是在二十世纪九十年代，该研究的主导治疗技术是利用超声辅助下经皮微波消融术，自这一天开始，微波介入消融技术医治肝癌肿瘤病变晚期已在临床医学上实施20多年了，并取得了显著的成果。董宝玮等利用皮微波介入消融术治疗216位肝癌晚期病人，且该批病人的原发肝细胞直径均小于等于5.0cm，跟踪该批病人观察表明，微波介入消融后的肿瘤机体病变效果十分可观，完全灭活率为95.64%之最,患者1、2、3、4和5年的累计存活率分别可以达到为94.87%、88.81%、80.44%、74.97%和68.63%，多数患者治效果果很不错而且几乎没有发生不可控的后遗症。何文等对大肝肿瘤病变微波介入消融的病人进行了临床研究发现微波介入消融可以大大降低肿瘤病变，大大延续病人的存活时间，进而有助于大大改善肝癌病变者的生存状态。肝脏具有双重血供，是肿瘤常见的转移器官，而且出现肝转移患者已属肿瘤晚期，多数无法手术治疗。微创介入治疗具有效果明显、损伤几乎觉察不到、多次应用效果显著等好处，在肝转移癌的综合治疗中起到举足轻重的作用2。微波介入消融作为微创介入治疗的主导疗法之一，但日下分析研究多聚焦在原发性肝癌晚期的微波介入消融。本研究例拟通过回顾性分析临床病例，对肝转移癌的微波消融进行研究，探讨肝转移癌微波消融的效果及影响因素。第一章超声辅助下微波介入消融医治肝演变为癌症的效果分析肝脏为肿瘤转移常见目标器官，肿瘤转移至肝脏属晚期,未经治疗患者生存周期短 3。由于肿瘤及患者自身条件限制，肝转移瘤切除率低，因此肝转移癌需要一种有效的非手术方法。微波介入消融术慢慢在临床医学中得到大力推广并普遍应用，成为被公认为一种崭新的治疗方式。在本报告中，我们对超声辅助下经皮微波介入消融治疗肝演变为癌的效果进行综合分析，整理如下。一、资料与方法1.入组标准：1）2009年初至2015年底在我院就诊，经病理证实为肝转移癌病人。2）病灶为新生病灶，未经射频消融、微波消融、肝动脉栓塞、酒精硬化治疗等局部治疗。3）经微波介入消融治疗的肝演变为癌。4）病灶距离重要器官或组织距离> 0.5 cm，重要脏器或组织指：肝脏的门静脉主干及其第1级、第2级分支，肝静脉，胆囊、肝脏的包膜。5）引导方式为超声引导，工作频率为2450MHz2.排除标准：1）随访时间小于3个月。2）肝功能Child分级C级（Child-Pugh改良分分级法）3）出现门静脉或肝静脉癌堵塞栓3.入组患者临床资料：按上述标准，入组患者共计98个，男45个，女53个。年龄3485岁，平均年龄60±11.6岁。原发肿瘤分布：22个乳房癌，42个大肠癌，4个胃癌，6个原发性肝脏，2个胆囊癌，5个胰腺癌，3个鼻咽癌，5个例肺癌，2个食道癌，1个宫颈癌，1个输尿管癌，1个喉癌，1个前列腺癌，1个肉瘤，1个纵膈精原细胞瘤，1个来源不明。共计进行98次微波消融，医治260个病灶，包括单发病灶41个，多发病灶219个。病灶大小计算以病灶最大径为标准。病灶大小0.511.7cm，平均2.5±1.7cm，其中1cm病灶23个，1cm2cm病灶97个，23cm病灶62个，34cm病灶30个，45cm病灶22个，56cm病灶13个，67cm病灶4个，78cm病灶7个，89cm病灶1个，1112cm病灶1个。原发肿瘤分布：乳房癌68个病灶，大肠癌112个病灶，胃癌8个，原发性肝脏15个，胆囊癌7个，胰腺癌8个，鼻咽癌10个，肺癌7个，食道癌6个，宫颈癌1个，输尿管癌1个，喉癌1个，前列腺癌1额，肉瘤2个，纵膈精原细胞瘤2个，来源不明1个。4.仪器：（1）KY-2000型微波治疗仪内置水冷循环系统，工作频率为2450MHz和915MHz，输出功率1100W，该仪器由南京康友微波能应用研究院研发，使用KY-2450A型微波消融针。KY-2450A型微波消融针为硬质裂隙水冷型微波针，由手柄、射频同轴链接器等。（2）GE voloson EXPRET及GE E8超声诊断仪，采用3.05.0MHz低频凸阵探头，配备穿刺引导系统。5.治疗方法：术前对患者的病史做了详细的询问，并为患者做了细致的体格检查，以便更加充分的了解患者的病情进展情况和心理现状。患者行影像学要检查了解病人身体健康状况，需要检查如下几个方面：比如诊断病灶的大小、数量、位置及行血、尿常规、凝血功能、肝肾功能、相关肿瘤标记物、胸片及心电图等。同时对患者及其家属详细介绍治疗的目的、治疗的过程、治疗要面临的风险、可能发生的后遗症及防范策略等，得到患者及家属的同意并于手术知情同意书上签字。动手术前需提前812小时勿饮食，提前4小时勿饮水，术前给予维生素K和立止血，建立静脉通道。术中根据病变的部位，患者采取仰卧位或侧卧位，局部消毒、铺巾、利多卡因局部麻醉，辅以芬太尼和咪达唑仑静脉麻醉，超声扫超明确进针点及路径。超声引导下18G活检装置进入肿块内取出组织23条。超声引导下微波针经皮穿刺进人肿瘤最深部，布针范围应从热场三维空间上完全覆盖病变区，通过从深到浅逐渐消融、多个接触点多部位消融。有效消融范围应包括肿块及肿块边缘0.5cm的完好肝脏组织。将直径小于2 cm的病灶准备运用单针穿刺消融技术。直径2cm使用多针组合穿刺消融，完成1点消融后针尖后退1cm或重新布针再次消融，重复直至有效消融范围。另外为避免出血及针道转移类似问题的发生，引起不必要的麻烦，医务工作者应在每次退针时对针道做短时高功率消融处理。术后，给予心率、呼吸、血压监护，密切注意血压等生命体征，注意有无腹痛等不适。6.评价标准：手术后等待1周做超声检查，后期追踪诊断，想要确切的明确局部效果，需经过1个月及3个月做超声或增强CT/MRI。超声造影、增强CTMRI动脉期、延迟期、门脉期完全无加强，为完全消融；消融区内看到造影剂充填，为消融不全。判定局部效果后定期跟踪核查，每间隔3个月行影像学及肿瘤相关标志物检查，6个月之后每半年检查一次。1月内消融区内出现消融不全为残留，1月后如消融区域内出现新病灶时判定为局部复发。生存分析：生存时间起点为病人初次微波消融时间，终点为病人死亡、存活到随访终止时间。随访终止时间为2016年6月30日。7.统计学处理：采用spss19.0统计软件。计量资料以均数±标准差表示，计量资料比较采用t检验,计数资料采用c2检验。生存曲线采用寿命表方法。检验水准= 0.05，。结果1.局部近期效果：全组98例260个病灶，共进行98次微波消融。随访时间为384个月，估计平均跟踪调查时间为17.6个月。完全消融203个，完全消融率78.1%，不完全消融，57个，不完全消融率21.9%。1cm病灶23个，完全消融23个，完全消融率100%。1cm2cm病灶97个，完全消融95个，完全消融率98%。23cm病灶62个，完全消融57个，完全消融率92%。34cm病灶30个，完全消融21个，完全消融率70%。45cm病灶22个，完全消融7个，完全消融率32%。56cm病灶13个，完全消融0个，完全消融率0%。67cm病灶4个，完全消融0个，完全消融率0%。78cm病灶7个，完全消融0个，完全消融率0%。89cm病灶1个，完全消融0个，完全消融率0%。112cm病灶1个，完全消融0个，完全消融率0%。2.远期效果：98个患者，随访截止时22存活，54个死亡，失访22个，患者生存时间3111个月，中位数生存时间为21个月。讨论肝脏具有门脉及肝动脉的双重血供，易发生肿瘤的转移，仅直肠癌约20%25%的病人诊断时伴肝转移。对于肝转移癌，手术是唯一个根治手段，但肝转移癌为肿瘤晚期而且常为多发，受制于病情及患者自身条件限制其中仅有10%20%适合肝切除术4。介入治疗具有效果显著、损伤极其微小、重多次使用效果好等优点，在肝演变为癌的综合治疗中起到不可忽视的作用5。目前肝转移癌介入治疗方法有局部消融和血管内介入。局部消融的方法主要有以下几种，分别为射频消融术、微波消融术、冷冻治疗术、激光消融术、纳米刀消融术。微波消融占有价格低、消融范围广的优点在临床逐渐应用。微波作为一种高频电磁波，其中波长在1mm1m区间内，频率在300MHz300GHz区间内，临床医学上普遍使用的微波频率一般为915 MHz、2450MHz。微波消融原理是从组织内导入天线，经微波辐射后，可使组织自身极性分子在微波电场的作用下做高速旋转运动，摩擦产生热量，局部组织因受热引起温度升高，可在局部组织内产生自中心向外围衰减的温度场，中心温度可以超过145，而当组织达到一定温度，细胞中的蛋白质变化产生凝固性坏死，从而致使病变组织凝固坏死，进而促使癌瘤病变症状消失。微波消融术治疗肿瘤实际上是将病人做局部干扰热辐射治疗，完全促使凝固性坏死，使肿瘤毗邻血管组织迅速凝固形成一个反应区域带，从而阻止向肿瘤供血，同时还能避免肿瘤向其它机体演变，它的根本原理就是利用热度效应 6。Seki T1开始从事医治小肝癌肿瘤病变的研究是在二十世纪九十年代，该研究的主导治疗技术是利用超声辅助下经皮微波消融术，自这一天开始，我国广大医务工作者积极学习、实践、开展微波消融术并取得可喜的结果。一项多中心的1007例患者的大样本研究7显示原发性肝癌晚期病人微波消融术后的第1年、第3年、第5年的存活率分别为91%、72%、60%。而在继发性肝癌晚期中微波消融的1年、3年、5年存活率分别为40%91%、0%57%、14%32%8。本研究显示肝转移癌微波消融术后的平均生存寿命为21个月，第1年的生存总数比例为55%，第2年的生存总数比例32%，第3年生存总数比例25%，第1年和第2年的生存概率可达70%,与上述研究基本一致。本研究中的局部病灶效果确切完全消融率可达78.1%，其中直径3cm的病灶完全消融率96.2%，直径35cm的病灶完全消融率53.8%，直径大于5cm的病灶完全消融率为0%，不同直径肿瘤的完全消融率之间存在一定的差异(P< 0.05)。但根据直径进行细分比较时发现随病灶直径增加在直径分别达到3cm和5cm是相连组别间完全消融率才出现不同。对于直径3cm的病灶能取得良好消融效果，与文献结果相近9，但对于直径大于3cm的肿块尤其是大于5cm，完全消融率显著降低。这与微波消融针的自身特点有关，微波针治疗一定时间后加大功率或延长时间消融范围的增大是有限的。离体实验研究显示2450MHz微波在距离天线20mm以上区域的最高温度一般低于54。而54维持1分钟是细胞坏死温度。单针单点微波消融可以形成有效直径4cm左右的有效毁损范围，除去周边5mm安全带，适宜直径3cm的肿块的完全消融。本组直径3cm的病灶中共计7例消融不完全，其中3例位于肝右后叶近膈顶处，2位近肝内血管，1位靠近胆囊。对于近膈顶处的病灶由于受肋骨及肺的影响难以清晰显示，虽有超声引导，但微波针难以到达理想位置，造成消融不完全。人工胸腹水可以有效解决这个问题，Koda10使用人工胸水的方法使25例膈顶处病灶中的23例清楚显示，并使22例完全消融。丁建民等对106例人工胸腹水辅助下微波消融回顾性研究显示人工胸腹水能有效减少后遗症。病灶直径大于3cm需多点消融，需要单针多点反复消融或多针多点消融，尤其对于直径5cm的病灶。我们采用的微波治疗仪支持同时使用2根微波针，每根针有效直径4cm左右的有效毁损范围，为保证消融效果每根针的消融范围需互相部分重叠，可形67cm的消融范围，除去周边5mm的安全带，适用于直径小于5cm的病灶。然而二维超声的显示与肿瘤的三维结构存在差异，难以用事实证明消融范围完全覆盖肿瘤的三维空间，故很可能促使消融不完全，尤其对于大于5cm的病灶。所以不同直径的病灶可以实施不同的消融方式和目的，若病灶直径3cm应力求完全消融，若病灶直径位于35cm之间应尽量完全消融，若病灶直径5cm可以分次消融或联合其他治疗方式。总上所述，超声干扰下微波介入消融医治肝演变为癌是有效的微创治疗手段，效果确切，尤其适用3cm的病灶。第二部分超声辅助下微波介入消融医治肝演变为癌近期效果影响因素分析一、资料与方法1.入组标准：1）2009年1月到2015年12月在上海市第五人民医院超声医学科行肝肿瘤微波消融患者。2）病灶为新生病灶，未经射频消融、微波消融、肝动脉栓塞、酒精硬化治疗等局部治疗。3）病灶穿刺活检病理确诊为肝转移癌。4）引导方式为超声引导，工作频率为2450MHz2.排除标准：1）随访时间小于3个月。2）肝功能Child分级C级3）出现门静脉或肝静脉癌栓3.入组患者临床资料：按上述标准，入组患者共计129个，男69个，女60个。年龄2985岁，平均年龄59.8±12.1岁。原发肿瘤分布：乳房癌24个，大肠癌52个，胃癌6个，原发性肝癌晚期15个，胆囊癌2个，胰腺癌6个，鼻咽癌3个，肺癌8个，肉瘤2个，食道癌4个，胆管癌1个，宫颈癌1个，输尿管癌1个，喉癌1个，前列腺癌1个，纵膈精原细胞瘤1个，来源不明1个。366个病灶大小0.513.2cm，平均2.74±1.90cm。1cm病灶29个，直径在12cm病灶121个，直径在23cm病灶89个，直径在34cm病灶52个，直径在45cm病灶29个，直径在56cm病灶22个，直径67cm病灶11个，直径78cm病灶7个，直径89cm病灶1个，直径910cm病灶1个，直径1011cm病灶1个，直径1112cm病灶1个，直径1213cm病灶1个，直径13-14cm病灶1个。病灶按距离重要器官或组织距离是否> 5mm为标准，将病灶分为安全组和危险组，重要脏器或组织指：肝脏的门静脉主干及门静脉的第1级、第2级分支，肝静脉，胆囊、肝脏的包膜。其中安全组260个，危险组106个。1cm病灶安全组23个，危险组6个；直径在12cm病灶安全组97个危险组24个；直径在23cm病灶安全组62个，危险组27个；直径在34cm病灶安全组30个，危险组22个；直径在45cm病灶安全组44个，危险组7个，直径在56cm病灶安全组13个，危险组9个；直径67cm病灶安全组4个，危险组7个；直径78cm病灶安全组7个，危险组0个；直径89cm病灶安全组1个，危险组0个；直径910cm安全组0个，危险组1个；直径1011cm病灶安全组0个，危险组1个；直径1112cm病灶安全组1个，危险组0个；直径1213cm病灶安全组0个，危险组1个，直径13-14cm病灶安全组0个，危险组1个。3.仪器：（1）KY-2000型微波治疗仪，内置水冷循环系统，工作频率为2450MHz和915MHz，输出功率1100W，该仪器由南京康友微波能应用研究所研制，使用KY-2450A型微波消融针。KY-2450A型微波消融针为硬质裂隙水冷型微波针，由手柄、射频同轴链接器等组成。（2）GE voloson EXPRET及GE E8超声诊断仪，采用3.05.0MHz低频凸阵探头，配备穿刺引导系统。4.治疗方法：同前5.评价标准：手术后经过7天做超声检查，30天及90天做超声或加大CT/MRI判断局部效果。超声造影、加大CTMRI动脉期、延迟期及门脉期完全无加大，为完全消融；消融区内看到造影剂充填，为消融不完全。判定局部效果后定期跟踪核查，每间隔90天做影像学及肿瘤相关标记物检查，180天后每半年复查一次。30天内消融区内看到消融不全为残留，30天后若消融区域内看到新病灶可断定为局部复发。6.统计学处理：采用spss19.0统计软件。检验水准= 0.05。结果1.局部近期效果：全组129人366个病灶，共进行183次微波消融，平均每次微波消融治疗病灶数2个。完全消融271个，完全消融率74.0%，不完全消融95个,不完全消融率26.0%。安全组260个，完全消融203个,完全消融率78.1%，残留57个，不完全消融率21.9%。危险组106个，完全消融68个，完全消融率64.2%，残留38个，不完全率35.8%。1cm病灶29个，完全消融29个，完全消融率100%，不完全消融0个，不完全消融0%。1cm直径2cm病灶121个，完全消融117，完全消融率96.7%，不完全消融4个，不完全消融率3.3%。2cm直径3cm病灶89个，完全消融77，完全消融率86.5%，不完全消融12个，不完全消融率13.5%。3cm直径4cm病灶52个，完全消融31个，完全消融率60%，不完全消融21个，不完全消融率40%。4cm直径5cm病灶29个，完全消融12，完全消融率41.3%，不完全消融17个，不完全消融率58.7%。5cm直径6cm病灶22个，完全消融3个，完全消融率13.6%，不完全消融19个，不完全消融率86.4%。6cm直径7cm病灶11个，完全消融2个，完全消融率18.2%，不完全消融9个，不完全消融率81.8%。7cm直径8cm病灶7个，完全消融0，完全消融率0%，不完全消融7个，不完全消融率100%。8cm直径9cm病灶1个，完全消融0，完全消融率0%，不完全消融1个，不完全消融率100%。9cm直径10cm病灶1个，完全消融0，完全消融率0%，不完全消融1个，不完全消融率100%。10cm直径病灶4个，完全消融0，完全消融率0%，不完全消融4个，不完全消融率100%。3cm病灶239个，完全消融223个，完全消融率93%，不完全消融16个，不完全消融率7%；3cm直径5cm病灶81个，完全消融43个，完全消融率53%，不完全消融38个，不完全消融率47%；直径5cm病灶46例，完全消融6例，完全消融率13%，不完全消融40个，不完全消融率87%。2.影响近期效果的因素分析：单因素分析：采用c2检验分析肝转移癌患者的年龄、性别、原发病灶部位、病灶的大小、病灶位置、病灶的数目对完全消融率的影响。分析结果表明病灶的大小、病灶所在位置对病灶的完全消融率的影响显著（p0.05），而患者的性别、年龄、肿瘤的原发部位及病灶的数目对病灶的完全消融率的影响在统计学上不显著（p0.05）多因素分析：采用Logistic回归，显示仅肿瘤直径是超声辅助下经皮微波消融医治肝演变为癌完全消融率的独立因素。讨论肝脏具有肝动脉和门脉两重血供，是许多肿瘤的转移的靶器官。远处肿瘤可以通过血液转移进入肝脏比如乳房癌、胃癌、肺癌等，也可以通过淋巴转移或直接浸润进入肝脏如胰腺癌、胆囊癌。约60%的胃肠道恶性肿瘤出现肝转移，约30%的乳腺癌出现肝转移。在我国肝演变为癌的患病率约为原发性肝癌晚期的1.5倍。手术切除是治疗肝转移癌的首先方法，但许多患者由于病灶数目多、分别广、靠近肝门或患者年龄、自身身体条件的限制丧失手术机会。微波消融已成为一种崭新的微创手术，越来越广泛的运用于肝癌晚期的治疗中。在本研究中366个病灶中取得74%完全消融率，尤其在3cm病灶中取得93.3%（223/239）的完全消融率，而且安全组的第1年和第2年的生存概率可达70%。对于老年肝转移病人，由于众多综合带有心脏病、高血压、糖尿病等多种疾病，本身脏器功能就及其低下，一般不会手术，微波消融疗效不失为临床医学提供了一种极佳的医治方式。而本研究中，单因素分析显示病人的年岁对病灶的局部完全消融率影响在统计学上不显著（p0.05）。同样王建彬14 在对336例原发性肝癌晚期患者的研究中根据年龄进行分组研究发现不同年龄组的复发转移率和病死率无显著差异性；在对65岁老年人直肠癌肝转移的比较研究中发现无论是在局部进展率还是累计存活率方面无显著差异。这就为微波消融术在老年病人中开展做出了有力依据。此研究单因素分析显示肿瘤所在位置（肿瘤与重要脏器及血管的距离）是影响近期效果的另一重要因素。对于危险部位主要有以下几类：1.靠近胆囊，2.靠近包膜，3.靠近肝内外血管。对于危险部位肿块的微波消融治疗主要顾虑是损伤周边重要血管或脏器，形成致命的后遗症。本组中1例靠近胆管消融后形成胆瘘，置管引流后长期带管生存，对患者生活质量造成影响。同时靠近血管的病灶周边流动的血液带走部分热量从而减少热量在瘤体内的沉积，影响效果。模拟实验研究表明只有血管和微波针距离超过2cm能忽略血管的影响，在与血管距离小于1cm时血管内流量与消融范围呈反相关。决定局部效果的主要因素是局部温度是否达到组织坏死的临界值，温度可作为组织病变的可靠指标。通过放置测温针，实时监测瘤体边缘的温度，避免损伤周边器官同时还能达到组织坏死所需的温度以保证效果。通过测温针的摆放，于杰等在对近胃肠道肝细胞肝癌晚期的微波治疗中取得很大的完全消融率。本研究中，病灶直径3cm的完全消融率占93.4%，病灶直径为35cm的完全消融率占53.1%，病灶直径大于5cm的完全消融率仅13.0%，肿瘤直径不同致使肿瘤完全消融率之间存在差异(P< 0.05)，提示肿瘤个头可作为局部效果的重要依据来考虑而且变为独立因素。对于直径3cm的病灶能取得良好消融效果，与文献结果相近 9，但随着病灶直径的增加完全消融率显著降低。分析原因可能有以下几个方面：由于肝转移灶边缘瘤细胞可沿血窦间隙渗透，多无明显包膜，肿瘤实际边沿与常规超声显示的范围相比稍微大些，武金玉等研究显示48.7%的转移灶超声造影显示病灶范围增大。部分较大的病灶周围出现子灶。同时离体实验研究显示2450MHz微波在距离天线20mm以上区域的最高温度一般低于54。而54维持1分钟是细胞坏死温度。所以单针单点微波消融可以形成有效直径4cm左右的有效毁损范围，除去周边5mm安全带，适宜直径3cm的肿块的完全消融。对于直径大于3cm肿块需多点消融可提高完全消融率，而多点消融时二维超声的显示与肿瘤的三维空间结构存在差异，难以用事实证明消融范围完全蔓延至肿瘤的三维空间，故极易导致消融不完全，尤其对于大于5cm的病灶。有研究显示联合肝动脉化疗栓塞术可提高> 5 cm肝癌晚期微波介入消融的有效率。本研究是单中心回顾性研究，而且仅研究近期效果，尚需多中心、大样本、前瞻性研究，全面客观的评价超声引导下微波治疗肝转移癌的效果及影响因素。总上所述，超声辅助下微波介入消融医治肝演变为癌是一种可行、稳定、疗效显著的方法，而且近期效果确切，故用于老年患者，在临床上具有应用和推广价值。根据肿瘤的大小及位置选择恰当的治疗措施方案，将有助于提高效果。参考文献1.Seki T, Wakabayashi M, Nakagawa T, et al. 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Laparoscopic partial nephrectomy with a microwave tissue coagulator for small renal tumorJ. The Journal of urology,2001,165(6):1893-1896.7.Liang P, Yu J, Yu X, et al. Percutaneous cooled-tip microwave ablation under ultrasound guidance for primary liver cancer: a multicentre analysis of 1363 treatment-naive lesions in 1007 patients in ChinaJ. Gut,2012,61(7):1100-1101.8.Pathak S, Jones R, Tang J M F, et al. Ablative therapies for colorectal liver metastases: a systematic reviewJ. Colorectal Disease,2011,13(9): e252-e265.）9.Mattarollo S R, Loi S, Duret H, et al. Pivotal role of innate and adaptive immunity in anthracycline chemotherapy of established tumorsJ. Cancer research,2011,71(14):4809-4820.10. Koda M, Ueki M, Maeda Y, et al. Percutaneous sonographically guided radiofrequency ablation with artificial pleural effusion for hepatocellular carcinoma located under the diaphragmJ. American Journal of Roentgenology,2004,183(3):583-588.综述超声造影在微波消融治疗肝癌晚期效果评价中的应用肝癌晚期作为国内经常遇见的恶性肿瘤疾病，死亡率很高，日前医治肝癌晚期的最佳灭除方式便是手术切除，但仍有很多患者由于各种原因不能接受手术切除治疗如部分患者合并肝硬化、肿瘤多中心生长、位置特殊等，另外部分肝癌晚期对放化疗不敏感，治效果果非常有限，因此针对此类患者便衍生出了其他一些治疗方法包括TACE、PEI、HIFU、RFA、MWA治疗等。其中热消融治疗技术于上个世纪90年代末兴起，其主要治疗目的是能够按照设计程序使整个肿瘤病灶区域完全坏死1-3。热消融医治技术分为微波介入消融、射频介入消融、激光介入消融、超强聚焦超声及纳米刀。微波介入消融（MWA）具有热效率强、升温迅速、热能量场分布匀称、凝固范围大、损伤小、比较来说很安全、可反复实施等好处，在临床上得到较为广泛的应用，此种微创的治疗方法为错过外科手术机会的肝癌晚期病人带来了福音。因此如何正确判断微波消融（MWA）治疗后肿瘤的存活与坏死情况，对于评价治效果果及下一步治疗措施的指导是至关重要的。评价肿瘤组织存活的金标准仍是病理活检，现阶段客观评价微波消融（MWA）治疗效果主要以影像学为主，包括超声、CT、MRI、DSA、PET-CT等，其中超声造影（CEUS）的应用明显提升了超声在评价肝癌晚期热消融医治效果中的意义。接下来针对超声造影在论述微波消融（MWA）医治肝癌晚期效果中的应用做出如下整理阐述。1、微波消融（MWA）治疗肝癌晚期后超声造影（CEUS）在不同时期的不同声像图表现，主要从以下几个点进行分析：肿瘤是否完全灭活、有无局部残存或复发的肿瘤、怎么区分治疗区周围的充血水肿带及治疗后的针道。一般认为治疗区周围的充血水肿带一月后可消失，因此对于评价治疗效果的时间界定即以一月为分界线分别进行阐述。1.1 一个月内微波消融（MWA）医治肝癌晚期后超声造影（CEUS）声像图显示： 对于治疗靶区来讲三期均未见明显强化的可视为完全灭活的区即完全凝固坏死区；动脉期呈结节状或片状不规则的强化区，而门脉期及延迟期消退明显即增强方式为“快进快出”型可视为肿瘤的残存；动脉期可在治疗区周围见环状薄层强化带，门脉期及延迟期消退不明显，一般认为环形强化带为治疗后所造成的充血水肿带，有关文献报道考虑于治疗后局部肝实质炎性充血、肿瘤旁肉芽组织、纤维化、门静脉内血栓形成肝动脉血管代偿性增多有关4；治疗针道则呈轻微强化，三期几乎没有减弱。但梁萍等5根据影像学及活检的对照研究发现，热消融治疗后治疗靶区有时可出现假阳性和假阴性结果：前者如动脉期时在病变的边缘或内部可见闪动的细光点回声，并向外围区域展开，联想到造影剂穿过原病灶旁的动脉所产生的影像，而非疾病组织自身的恶化，或肿瘤内部明显也可是肿瘤自身的出血，或少数炎症性病变可表现为动脉期增强，门脉期或实质期消退，或6-7灭活区周边及边缘显示条状血管，可用作医治后肝脏健康血管，解析很可能是医治时对肿瘤病变组织边缘扩大消融，肝组织活性消失，然而健康血管并没有被全部干扰毁坏所引起的；后者如残存的小癌灶与医治后组织自我完善的充血水肿带交互，可能增强方式与充血水肿带相似，也有可能被其掩盖而很难观测到8-11。另外医治区周边的充血水肿带与残存、复发肿瘤的鉴别是至关重要的：一般来见残存肿瘤病变常位于肿瘤的一端，动脉期呈结节状不规则强化，门脉期及延迟期可出现消失，较正常肝组织回声低，而治疗靶区周边的充血水肿带可呈均匀的环形强化，且门脉期及延迟期消退不明显，在延迟期的回声与肝本身回声几乎相等;对于原发性肝癌晚期的残存、复发很少表现环形强化，而转移癌的残存、复发可呈环形强化，但一般为厚薄不匀形，对于此鉴别有一定的困难，没有绝对性，最后只有通过病理活检或后期的随访进行确诊。 1.2 一个月后微波消融（MWA）医治肝癌晚期后超声造影（CEUS）声像图显示：此时充血水肿带以基本消失，因此在与肿瘤的残存或复发的鉴别这一难点也不复存在了,所以这时超声造影（CEUS）声像图表现较前明朗了很多。有关文献12-13报道肝癌晚期在实时灰阶超声造影（CEUS）与动态增强CT上的增强方式不同无明显性意义。很显然完全灭活区即凝固坏死区三期均无明显强化的；治疗区内多表现动脉期快速、整体强化或呈不均匀的环状强化，门脉期或实质期消退呈低回声，具有此“快进快出”增强特点的视为肿瘤的残存或复发；而此时充血水肿带的均匀环形强化区较治疗后1月内明显变薄或消失；治疗针道无明显强化，或弱强化，三期均无明显消退。2、超声造影在微波介入消融医治前、中、后不同阶段的作用：Wen 等14应用超声造影与加大CT对消融医治后30天瘤内血流显示的综合研究发现，超声造影对血流显示的敏感度是95.3%，特异性是100%，准确率是98.1%。所以，将超声造影看做判断消融医治后肿瘤余留与否的好用方式15。有分析表明超声造影与加大CT有差异，加大CT成像固然容易分辨但实现不了实时显像，而超声造影剂部分不到细胞边缘，也可精准地呈现余留肿瘤部分的血管16。由于超声造影可获得肿瘤医治范围的微循环信息很少受肿瘤病变组织积累碘油的干扰, 因此有学者认为对于微波医治联合TACE医治HCC的病变,与加大 CT比较起来, 对于肿瘤是否残余的检查分析, 超声造影的效果更显著 17。张伟民等18研究表明对肝脏部分医治后疗效判断,超声造影准确率为95.7%, 而常规超声准确率为61.7%。 相关研究19-22认为 CEUS可以用于局部治疗后效果评价、指导穿刺活检及补充治疗，然而这用作局部医治后短期的效果评析，长期效果评析的安全性需要后期进一步深入跟踪分析。付文生等23研究以病理组织学所见结果为诊断依据,与超声造影效果相比,上述分析肝肿瘤凝固区残余的准确性、特异性和敏感性依次是98.2%、100%和90%，表明超声造影可以很明晰地表示出MWA医治后肝细胞癌变组织残存瘤微血管现状,可以在医治后短时间内及时分析肿瘤的医治效果如何,发现并没有全部消失的肿瘤组织, 还可以第二次进行局部医治, 这也是临床医学上医治残余肿瘤的切实可行的普遍手段。Esteban24-26等认为在分析直径不大于10mm肝脏转移性肿瘤的个数及分析最小直径方面，CEUS的效果远远好于增大CT和常规