中小型长期照护单位病历管理制度的建立.ppt
中小型長期照護單位病歷管理制度的建立 行政院衛生署桃園療養院 藍百川 100年04月22日,大綱,壹、病歷的定義及其範圍 貳、醫療機構保管病歷之義務 叁、病歷保密相關法規及規範 肆、病歷管理作業的規劃及範圍 伍、病歷檔案相關管理作業,病歷的定義及其範圍,病歷(Medical record)在醫療機構從事醫療工作之人，於執行醫療業務時，對病人實施醫療過程中，所為各項診療、診斷及治療照護等所製作有關於醫療事項之紀錄，總稱之為醫療業務文書。(林四海，2001)法規定義 就病歷概念內容而言，可區分為狹義與廣義。,病歷的定義及其範圍,狹義定義醫療法第67條：醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。醫師法第12條：醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。,廣義定義：包括所有醫療機構之專業服務人員對病人狀 況所登載的文字、符號、圖片、甚至是聲音、影像等。,病歷的定義及其範圍,病歷相關法規,醫療法(第二十六條、六十七條、六十八條、六十九條、七十條、七十一條、七十二條、七十四條、七十六條)及醫療法施行細則醫師法及各類醫事人員法個人資料保護法(原為電腦處理個人資料保護法)醫療機構電子病歷製作及管理辦法公布，修正)刑法、民法、民事訴訟法等等衛生署病歷相關解釋函文,醫療機構保管病歷之義務,醫療法第70條規定：醫療機構之病歷，應指定適當場所及人員保管，並至少保存七年。但未成年者之病歷，至少應保存至其成年後七年。人體試驗之病歷，應永久保存。,醫療機構保管病歷之義務,醫療機構因故未能繼續開業，其病歷應交由承接者依規定保存。無承接者時，病人或其代理人得要求醫療機構交付病歷；其餘病歷應繼續保存六個月以上，始得銷燬。醫療機構對於逾保存期限得銷燬之病歷，其銷燬方式應確保病歷內容無洩漏之虞。醫療機構具有正當理由無法保存病歷時，由地方主管機關保存。,醫療機構保管病歷之義務,不活動病歷通常包括：1.久未看診病歷。2.超厚分割病歷。3.死亡病歷。其保存規定比照活動病歷，適用醫療法第70條規定。,醫療機構保管病歷之義務,醫療機構將病歷室置於地下室，除應符合建築物使用用途規定之外，並應裝置必要之防潮、防水設施(如緊急發電機、抽水機、消防設施等)，定期進行保養維修與緊急狀況處置演習，以確保該設備隨時處於堪用狀態。,病歷保密相關法規及規範,刑法,刑法第132條(洩漏國防以外之秘密罪)：公務員洩漏或交付關於中華民國國防以外應秘密之文書、圖畫、消息或物品者，處三年以下有期徒刑。因過失犯前項之罪者，處一年以下有期徒刑。非公務員因職務或業務知悉或持有第一項之文書、圖畫、消息或物品，而洩漏或交付之者，處一年以下有期徒刑、拘役或三百元以下罰金。,刑法,第316條(洩漏業務知悉他人秘密罪)醫師、藥師、藥商、助產士、心理師、宗教師、律師、辯護人、公證人、會計師或其業務上佐理人，或曾任此等職務之人，無故洩漏因業務知悉或持有之他人秘密者，處一年以下有期徒刑、拘役或五萬元以下罰金。,刑法,第215條(業務上登載不實罪)從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。第318條(洩漏利用電腦設備等秘密罪)第318-1條：無故洩漏因利用電腦或其他相關設備知悉或持有他人之秘密者，處二年以下有期徒刑、拘役或五千元以下罰金。,民法,第195條不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。,醫事人員相關法規,醫療法第72條：醫療機構及其人員因業務而知悉或持有病人病情或健康資訊，不得無故洩漏。違反醫療法第72條者，處新台幣五萬元以上二十五萬元以下罰鍰。(第103條),罰則,醫師法第22、23條、藥師法第14條、護理人員法第28條、醫事檢驗師法第32條、心理師法第17條、呼吸治療師法第16條、物理治療師法第31條、營養師法第16條等等。,醫療機構對病歷保密之常見相關規範,對於病歷使用過程，訂有防範病歷資訊隱私外洩措施。對於研究使用病歷資訊訂有規範。對於保險公司申請病歷資料，訂有確認申請資格的規範。對於電腦使用病歷資訊，依工作需求訂有使用權限之規範。對於病歷資訊內容閱覽權限訂有規範。對於儲存有病歷資訊的電腦報廢時，訂有銷燬機制以防範資料外洩。病歷資訊隱私納入醫院的教育訓練內容。對於違反病歷資訊隱私保護規範，致醫院或病友權益損害者給予懲處。摘錄自林四海教授講義,病歷管理作業的規劃及範圍,病歷管理作業的規劃,病歷室空間規劃。病歷號的給號方式。病歷檔案的排列方式。病歷室檔案調閱制度。病歷收發與動線規劃。病歷格式設計。病歷的排序及病歷紀錄的規定。病歷內容審查、病歷紀錄獎懲辦法。未完成病歷管理。疾病與手術分類方式。病歷電腦化管理作業內容與病歷資料統計分析。,病歷管理者之職責,精進病歷管理新知。熟悉醫療相關政策與法規。規劃與建立完善的病歷管理制度。致力改造病歷作業流程，以有效管理病歷作業品質。善用新科技與設備。設計良好的病歷格式。協助完整病歷資料之收集。保護與建立病歷資料的私密性。提供快速且正確的病歷資訊予相關醫護人員。醫療、資訊與保險申報人員間的溝通橋樑。積極協助開發電子病歷。,病歷管理部門的工作職掌,有關病歷檔案管理相關事項。有關病歷之保存事項。有關門、急診及住院病歷之調檔、整理、遞送、歸檔事項。有關出院病歷之催收、整理、排序事項。有關病歷量與質的審查事項。未完成病歷之追蹤管理事項。,病歷管理部門的工作職掌,有關疾病、手術之編碼事項。有關病歷及疾病資料之統計分析事項。有關檢驗報告單之整理及黏貼事項。有關新病歷之裝訂製作事項。有關病歷借閱及追蹤管理事項。有關病人醫療資訊資料建檔、維護與管理事項。,病歷管理委員會職責,病歷格式之訂定與修正。病歷紀錄之規定與提升品質。病歷內容之審核。病歷管理相關業務之改進。推動電子病歷。,病歷管理部門的空間,不能以醫院的大小或病床數來計算，影響的因素有：醫院的性質(例如急性或慢性)。醫院的經營理念。初診人數。門診人次。住出院人次。,病歷管理部門的空間,病歷管理制度。檔案的排列方法。病歷的厚度。病歷的保存方式。醫師對病歷的利用情形。,病歷號的給號方式,病歷號的給號方式,一、多次號碼法：不管病人初複診，每次都給一 個新病歷號碼，且製作一本新 病歷。二、單一號碼法：病人到醫院或診所初診時，即 給一個新病歷號碼，此號碼永 久有效，而且每位病人只有一 本病歷。,病歷號的給號方式,三、身分證號碼法：理論上以每個人的身分證 字號當作病歷號是相當理 想的給號方式。(目前慈 濟採用),病歷號的給號方式,四、其他單一號碼法的應用：1.家族號碼法。2.出生年月日法。3.電話號碼法。4.村里鄰號碼法。5.年度合併流水號碼法。6.文字合併流水號碼法。,病歷檔案的排列方式,病歷檔案的排列方式,較常用的排列法有三種：一、流水號碼法：依病歷號碼的大小，由小而 大依序排列，且中間每一號碼是連續的。優點：1.易學不需訓練。2.抽取相連的號碼時非常容易。3.移出不活動病歷時較容易。4.工作場所較集中。,病歷檔案的排列方式,缺點：1.工作分配不均，愈新的病歷號碼 被調出的機率愈大。2.責任無法判定，造成品管困難。3.工作空間較難分區，造成管理困 難。4.調歸檔較易錯誤。5.若要挪鬆病歷時，工程浩大，費時 費力。,病歷檔案的排列方式,二、尾位數法：通常病歷量較大的醫院都採用此種 排列方法。以個位與十位數當作排列的指標，稱為尾位數或稱原指數，百位與千位數自稱第 二指數，而最左邊的萬位、十萬位數稱第三指 數或變化數。例如：12 34 56 病歷檔案以尾數00-99共分100個大檔區，每個 大檔區又以第二指數再分100個小檔區。病歷較 少的醫院則以百位當作第二指數，再分0-9共10 個小檔區。,病歷檔案的排列方式,優點：1.工作分配容易且工作量分配平均。2.調歸病歷時不必記憶每本病歷的全部 號碼。3.由於工作區域範圍固定，減少發生擁 擠且責任分明。4.檔案空間較能控制。5.減少調檔與歸檔的錯誤。6.各檔區病歷平均成長，且均有預留空間。,病歷檔案的排列方式,缺點：1.工作人員需經訓練，才能熟悉病 歷在檔案的排列方式。2.因病歷排列分100個尾數檔區，故 需較大檔案空間。3.病歷排列分散，若要調或歸連續號 碼的病歷時較費時。,病歷檔案的排列方式,三、中位數法：與尾位數排列法有些類似，但 將個位與十位數稱為第三指數，百位與 千位數稱為原指數，而最左邊的萬位、十萬位數稱第二指數。,病歷檔案調閱制度,病歷檔案調閱制度,一、病歷檔案櫃以方便、省時、省力、安全為原則，並依病歷總數的多少、門急診及住院人數、工作人員數、空間等因素來選擇病歷檔案櫃。通常分為：(一)活動式病歷櫃：電動式、手動式。(二)固定式病歷櫃：鐵架、鋼架、木製。二、彩色病歷外夾三、檔案指標牌的設立：總病歷數/每多少病歷單位設立一個指標。,病歷檔案調閱制度,一、檔案調閱系統病歷調閱單及調借單上需將調閱單位、借閱者姓名、聯絡電話、借閱日期、歸還日期等填寫清楚。調借單通常為二聯，調閱單則以三聯為佳。為維護病人權益及隱私權，應訂定病歷閱覽辦法。除法院調案外，原版病歷一律不准借離醫院。,病歷檔案調閱制度,二、檔案管理原則門禁管制。病歷歸檔前應先按號碼歸類，使歸檔作業進行較容易且迅速。病歷破損應即刻修補。特殊病歷有法律問題的病歷是否有加以註記以及採單獨空間存放並上鎖保存。,病歷檔案調閱制度,訂定檔案標準作業程序，並訓練工作人員照此標準程序作業。病歷進出檔案應做出入庫管理系統。定期稽查歸錯位置的病歷，並檢查病歷是否歸還。,病歷檔案調閱制度,三、檔案管理注意事項病歷櫃的高度，以工作人員不需墊椅子或梯子即可調取為佳。病歷以橫放方式，置放於病歷櫃上為宜。應有良好的空調與照明設備，使工作人員身心愉快，提升工作效率。若檔案室在地下層，應使用除濕機，以防病歷潮濕及有礙人體健康。,病歷檔案調閱制度,嚴禁吸菸，並有防火、防水設施。嚴禁將食物等置放檔區，以避免蟑螂、老鼠、蚊蟲的滋生。凡有病人資料的廢棄表單不可隨意丟棄，需碎紙絞碎處理。,病歷格式設計管理,病歷格式設計管理之重要性,資料收集的方便性與完整性 依病歷紀錄的既定格式與內容，逐項紀錄診療資料且不易遺漏重要資 料。紀錄的效率性 迅速且有效率記錄病歷，且獲得清楚且條理清晰的紀錄內容。溝通的容易性 病歷格式固定，使資料收集及記錄較能詳實完整，各醫療工作人員間溝通容易。助益教學研究 病歷資料記錄完整且充實，有利於各醫療人員日後教學研究。,經濟效益 測試並經修正後而印出之病歷表單格式，可避免閒置而造成的 浪費，且減少空間成本。提升病人醫療照護品質 收集詳實、完整的相關病歷資料，除做為臨床診療參考並進而 有助提昇醫療照護品質。提升病歷管理品質 全院整齊劃一的病歷表單格式，乃是達到有效率管理的第一步。評鑑項目要求 3.3.4 病歷書寫之品質管理。,病歷表單格式之基本設計原則,先了解病歷格式之使用目的，再行設計。格式簡潔扼要，避免繁冗與無意義項目。項目的排列順序需合乎邏輯。格式用詞皆要使用標準術語。整體樣式力求美觀及具易讀性。,病歷表單實體格式,尺寸大小紙質與磅數顏色字間與行距的空間字型線條記錄方式空白外緣裝訂,病歷表單格式管控之目的,病歷表單格式整齊美觀。協助及教育臨床醫護人員設計符合真正需求之格式。廢除不使用或合併相近之病歷格式，避免重複或浪費。防止任意改變病歷表單格式。提升格式設計及印製更有效率。,病歷紀錄排列順序,壹、門診病歷門診病歷封面。各科專用之特別記錄用紙。診療記錄。各式檢查報告單。,病歷紀錄排列順序,貳、急診病歷急診病歷首頁。急診診療記錄。醫囑單。急診護理記錄。各式檢查報告單。,病歷紀錄排列順序,參、住院病歷住院病歷首頁。出院病歷摘要。住院記錄。家族史記錄。病程記錄。檢查記錄總表。檢查報告單：生化、細菌、放射治療、心電圖。特別記錄：超音波、腦波、CT、MRI。,病歷紀錄排列順序,外科手術前照片。麻醉記錄。醫囑單。TPR單。給藥記錄單。護理記錄。各類病房記錄表：入院護理評估表、外出申請單、手術及麻醉同意書。住、出院許可證、自動出院志願書。,病歷管理之統計與分析,質審或量審等相關統計圖表。將病人就醫的診療資料及疾病手術相關資料，經整理、編碼、登錄、建檔後，除可供醫師檢索查詢，並可作日報、月報及年報。如：平均住院天數、收治人數、疾病別。,謝謝聆聽敬請指教,
