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第四章：肝胆病证,第六节：头痛,目录：,概述病因病机诊察要点辨证论治预防调护结语临证备要,【概述】一概念：头痛是指因外感六淫、内伤杂病致使头部脉络拘急或失养、清窍不利而引起的,以自觉头痛为主要表现的一类病证。1、头痛是临床常见的自觉症状,可单独出现,亦见于多种疾病的过程中。2、若头痛属某一疾病过程中所出现的兼症,不属本节讨论范围。3、本概念提示病因、病位、症状特征。,二文献摘要：1命名：头痛一证首载于内经,在素问风论中称之为“首风”、“脑风”，描述了“首风”与“脑风”的临床特点，部分医著中还记载有“头风”一名,2 病因：如素问风论谓：“新沐中风,则为首风”,“风气循风府而上,则为脑风,指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。素问五脏生成言：“头痛巅疾,下实上虚,过在足少阴、巨阳,甚则入肾”。内经认为,六经病变皆可导致头痛。,3、辩证及治疗：汉代张仲景在伤寒论中论及太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的见症,并列举了头痛的不同治疗方药,如厥阴头痛,“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”李东垣东垣十书 将头痛分为外感头痛和内伤头痛,根据症状和病机的不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等,并补充了太阴头痛和少阴头痛。丹溪心法头痛还有痰厥头痛和气滞头痛的记载,并提出头痛“如不愈各加引经药,太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术，少阴细辛,厥阴吴茱萸,至今对临床仍有指导意义。,清代医家王清任大倡瘀血之说,医林改错头痛论述血府逐痰汤证时说:“查患头痛者无表证,无里证,无气虚,痰饮等证,忽犯忽好,百方不效,用此方一剂而愈。”至此,对头痛的认识也日趋丰富。,三讨论范围：头痛可见于西医学内、外、神经、精神、五官等各科疾病中。本节所讨论主要为内科常见的头痛,如血管性头痛、紧张性头痛（神经性头痛）、三叉神经痛、外伤后头痛、部分颅内疾病、神经官能症及某些感染性疾病、五官科疾病的头痛等,均可参照本节内容辨证施治。,国际头痛疾病分类第三版将头痛分为三部分：,1.原发性头痛：偏头痛紧张性头痛三叉自主神经性头痛其他原发性头痛,2继发性头痛头和（或）颈部外伤所致的头痛头和（或）颈部血管疾患所致的头痛非血管性颅内疾患所致的头痛物质或其戒断所致的头痛感染所致的头痛内环境稳态失衡所致的头痛头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦旁、牙齿或其他面部或颈部结构疾患所致的头痛或面痛精神疾患所致的头痛,3.痛性脑神经病、其他面痛和其他头痛痛性脑神经病和其他面痛其他头痛疾患,紧张性头痛的发病原因,从医学角度来说，头颈部的肌肉持续收缩可引起紧张性头痛。头颈部肌肉收缩大致有以下几种原因：心情过分焦虑或忧郁，并伴随精神紧张，紧张的工作与学习压力，长时间的脑力劳动得不到放松。由五官科或颈部肌肉收缩痉挛引起。由坐或立位时头、颈、肩、胛部的姿势不良引起，肌肉收缩又可引起该部位血流减少，局部缺血引起头痛。,一、病因头痛之病因不外外感与内伤两类。1、感受外邪：起居不慎，感受风、寒、湿、热之邪，以风邪为主要病因，多夹寒、热、湿邪而发病。2、情志失调：忧郁恼怒3、饮食劳倦或体虚久病：劳逸适度、病后；饮食不节、嗜酒太过、过食辛辣肥甘。4、先天不足或房事不节5、头部外伤或久病入络,【病因病机】,二、病机：风邪夹寒风邪夹热 风夹湿邪,凝滞血脉,络道不通,风热炎上,清空被扰,阻遏阳气,蒙蔽清窍,不通则痛,内伤头痛,感受外邪,情志不遂,肝失条达 气郁阳亢 肝郁化火 阳亢火生 上扰清窍 耗伤阴血 肝肾亏虚 精血不承,肝阳头痛,肝火头痛,肾虚头痛,风寒头痛,风热头痛,风湿头痛,外感头痛,因于肝,禀赋不足房劳不节,肾精久亏,脑髓空虚 肾虚头痛,阴损及阳 肾阳虚头痛,饮食劳倦体虚久病饮食不节,嗜酒太过过食辛辣肥甘,脾失健运,气血乏源 不能上荣于脑髓脉络,血虚头痛,脾失健运,痰湿内生,阻遏清阳,上蒙清窍,痰浊头痛,跌仆闪挫头部外伤久病人络,气血滞涩,瘀血阻于脑络,不通则痛,瘀血头痛,因于肾,因于脾,二、病因病机小结1、病因：头痛可分为外感和内伤两大类：外感头痛：感受外邪，以风邪为主,且多兼夹它邪,如寒、湿、热等。内伤头痛：情志失调、饮食劳倦及体虚久病、先天不足或房事不节、头部外伤或久病入络。,2、病机,外感头痛多为外邪上扰清空,壅滞经络,络脉不通。内伤头痛之病机多与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。肝阳偏亢,痰浊中阻,瘀血阻窍,气血亏虚,肾精不足等病理改变,以致头窍失养,或清窍被扰,而发头痛。,3、病性：外感头痛之病性属表属实,内伤头痛病性较为复杂,一般来说,气血亏虚、肾精不足之头痛属虚证,肝阳、痰浊、瘀血所致之头痛多属实证。4、发病特点：外感头痛一般病程较短,预后较好；内伤头痛大多起病较缓,病程较长,5、转化：虚实在一定条件下可以相互转化。（示意图如下）,痰浊中阻 气血亏虚之头痛,肝阳肝火,肾精亏虚,阴虚阳亢,风寒头痛,风热头痛,风湿头痛,脾胃受损、生化乏源,阳热伤阴、肾虚阴亏,虚实夹杂,病久入络瘀血疼痛,【诊查要点】一、诊断要点1.以头部疼痛为主要临床表现。2.头痛部位可发生在前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可为突然发作,或缓慢起病,或反复发作,时痛时止。疼痛的持续时间可长可短,可数分钟、数小时或数天、数周,甚则长期疼痛不已。3.外感头痛者多有起居不慎,感受外邪的病史;内伤头痛者常有饮食、劳倦、房事不节、病后体虚等病史。,二、病证鉴别 1、头痛与眩晕,2.真头痛与一般头痛真头痛为头痛的一种特殊重症,其特点为起病急骤,多表现为突发的剧烈头痛,持续不解,阵发加重,手足逆冷至肘膝,甚至呕吐如喷,肢厥、抽搐,本病凶险,应与一般头痛区别。,何谓真头痛？,三、相关检查头痛的诊断应注重病史及临床证状特点。此外,还应常规作血压、血常规等项检查,必要时可作经颅多普勒、脑电图、脑脊液、颅脑 CT 或 MRI 等项检查以明确头痛的病因。如疑为眼、耳、鼻、口腔疾病所导致者,可作五官科相应检查。,一、辨证要点,应详问病史,注意辨察头痛之久暂、疼痛的特点、部位、影响因素等,以利于准确辨证。,辨证论治,1.辨外感头痛与内伤头痛,2.辨头痛之相关经络脏腑,3.辩头痛的性质,二、治疗原则 外感头痛属实证,以风邪为主,故治疗主以疏风,兼以散寒、清热、祛湿。内伤头痛属虚证或实证或虚实夹杂证,虚者以滋阴养血,益肾填精为主；实证当平肝、化痰、行瘀；虚实夹杂者,酌情兼顾并治。,三、证治分类（一）：外感头痛1、风寒头痛主证：头痛连及项背,常有拘急收紧感,兼证：或伴恶风畏寒,遇风尤剧,口不渴,舌脉：苔薄白,脉浮紧。证机概要:风寒外袭,上犯巅顶,凝滞经脉。治法:疏散风寒止痛。代表方:川芎茶调散加减。本方有疏风散寒止痛作用,主要用于风寒上犯清空所导致的头痛。,常用药:川芎善行头目,活血通窍,祛风止痛,为治头痛之要药；白芷、藁本、羌活、细辛、荆芥、防风疏风解表,散寒止痛。加减：1、若头痛,恶寒明显者,酌加麻黄、桂枝、制川乌等温经散寒。2、若寒邪侵于厥阴经脉,症见巅顶头痛,干呕,吐涎沫,四肢厥冷,苔白,脉弦者,方用吴莱萸汤去人参,加藁本、川芎、细辛、法半夏,以温散寒邪,降逆止痛。3、若寒邪客于少阴经脉,症见头痛,足寒,气逆,背冷,脉沉细,方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎,温经散寒止痛。,2.风热头痛主证：头痛而胀,甚则头胀如裂,兼证：发热或恶风,面红目赤,口渴喜饮,大便不畅,或便秘,溲赤,舌脉：舌尖红,苔薄黄,脉浮数。证机概要:风热外袭,上扰清空,窍络失和。治法:疏风清热和络。代表方:芎芷石膏汤加减。本方功能清热散风止痛,可用于风热上扰头窍而致的头痛。,常用药:菊花、桑叶、薄荷、蔓荆子辛凉微寒,轻清上浮,疏散风热,通窍止痛；川芎活血通窍,祛风止痛；白芷、羌活散风通窍而止头痛；生石膏清热和络。加减：1、烦热口渴,舌红少津者,可重用石膏,配知母、天花粉清热生津,黄芩、山栀清热泻火；2、大便秘结,腑气不通,口舌生疮者,可用黄连上清丸泄热通腑。,3.风湿头痛主证：头痛如裹,兼证：肢体困重,胸闷纳呆,大便或溏舌脉：苔白腻,脉濡。证机概要:风湿之邪,上蒙头窍,困遏清阳。治法:祛风胜湿通窍。代表方:羌活胜湿汤加减。本方功能祛风胜湿,用于风湿困遏所致之头痛。,常用药:羌活、独活、藁本、白芷、防风、细辛、蔓荆子祛风除湿散寒而止头痛；川芎辛温通窍,活血止痛。加减：1、若胸闷脘痞、腹胀便溏显著者,可加苍术、厚朴、陈皮、霍梗以燥湿宽中,理气消胀；2、恶心、呕吐者,可加半夏、生姜以降逆止呕;纳呆食少者,加麦芽、神曲健胃助运。,(二)内伤头痛1.肝阳头痛主证：头昏胀痛,两侧为重,兼证：心烦易怒,夜寐不宁,口苦面红,或兼胁痛,舌脉：舌红苔黄,脉弦数。证机概要:肝失条达,气郁化火,阳亢风动。治法:平肝潜阳熄风。代表方:天麻钩藤饮加减。本方功能平肝熄风潜阳,补益肝肾,可用于肝阳偏亢,风阳上扰而引起的头痛、眩晕等。,常用药:天麻、钩藤、石决明平肝熄风潜阳;山栀、黄苓、丹皮苦寒清泄肝热;桑寄生、杜仲补益肝肾；牛膝、益母草、白芍活血调血,引血下行;夜交藤养心安神。若因肝郁化火,肝火炎上,而症见头痛剧烈,目赤口苦,急躁,便秘溲黄者,加夏枯草、龙胆草、大黄。若兼肝肾亏虚,水不涵木,症见头晕目涩,视物不明,遇劳加重,腰膝酸软者,可选加枸杞、白芍、山萸肉。,2.血虚头痛 主证：头痛隐隐,时时昏晕,兼证：心悸失眠,面色少华,神疲乏力,遇劳加重,舌脉：舌质淡,苔薄白,脉细弱。证机概要:气血不足,不能上荣,窍络失养。治法:养血滋阴,和络止痛。代表方:加味四物汤加减。本方功用养血调血,柔肝止痛,可用于治疗因血虚头窍失养而引起的头痛。常用药:当归、生地、白芍、首乌养血滋阴;川芎、菊花、蔓荆子清利头目,平肝止痛;五味子、远志、枣仁养心安神。,加减：,1、若因血虚气弱者 兼见乏力气短，神疲懒言，汗出恶风等，可选加党参、黄芪,白术;2、若阴血亏虚 阴不敛阳,肝阳上扰者,可加入天麻、钩藤、石决明、菊花等。,3.气虚头痛 主证：头痛隐隐,时发时止,遇劳加重，兼证：纳食减少，神疲乏力，气短懒言，舌脉：舌质淡,苔薄白,脉细弱。证机概要:脾胃虚弱，中气不足，清阳不升，脑失所养 治法:健脾益气升清。代表方:益气聪明汤加减。本方功用健脾益气升清,可用于治疗因中气不足，清阳不升，脑失所养而引起的头痛。常用药:黄芪、炙甘草、人参健脾益气;升麻、葛根引清气上升，蔓荆子、芍药养血祛风止痛。,加减：若气血亏虚，头痛绵绵不休，心悸怔仲，失眠者，加当归、熟地、何首乌补血，或用人参养荣汤加减；若头痛畏寒，加炮附子、益智仁、葱白温阳通络。,4.痰浊头痛主证：头痛昏蒙,兼证：胸脘满闷,纳呆呕恶,舌脉：舌苔白腻,脉滑或弦滑。证机概要:脾失健运,痰浊中阻,上蒙清窍。治法:健脾燥湿,化痰降逆。代表方:半夏白术天麻汤加减。本方功能燥湿化痰,平肝熄风,用于治疗脾虚生痰,风痰上扰清空所导致的头痛。,常用药:半夏、陈皮和中化痰;白术、茯苓健脾化湿;天麻、白蒺黎、蔓荆子平肝熄风止痛。加减：若痰湿久郁化热,口苦便秘,舌红苔黄腻,脉滑数者,可加黄苓、竹茹、枳实、胆星。若胸闷、呕恶明显,加厚朴、枳壳、生姜和中降逆。,5.肾虚头痛主证：头痛且空,眩晕耳鸣,兼证：腰膝酸软,神疲乏力,滑精带下,舌脉：舌红少苔,脉细无力o 证机概要:肾精亏虚,髓海不足,脑窍失荣。治法:养阴补肾,填精生髓。代表药:大补元煎加减。本方功能滋补肾阴,可用于肾精亏虚,肾阴不足证。常用药:熟地、枸杞、女贞子滋肾填精;杜仲、川断补益肝肾;龟板滋阴益肾潜阳;山萸肉养肝涩精;山药、人参、当归、白芍补益气血。,加减：1、若头痛而晕,头面轰热,面颊红赤,时伴汗出,证属肾阴亏虚,虚火上炎者,去人参,加知母、黄 柏,以滋阴泄火,或方用知柏地黄丸。2、若头痛畏寒,面色晄白,四肢不温,腰膝无力,舌淡,脉细无力,证属肾阳不足者,当温补肾阳,选用右归丸或金匮肾气丸加减。,6.瘀血头痛主证：头痛经久不愈,痛处固定不移,痛如锥刺,兼证：或有头部外伤史,舌脉：舌紫暗,或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉细或细涩。证机概要:瘀血阻窍,络脉滞涩,不通则痛。治法:活血化瘀,通窍止痛。代表方:通窍活血汤加减。本方功用活血化瘀,通窍止痛,可用于瘀血阻滞脉络所造成的头部刺痛,唇舌紫暗诸症。,常用药:川芎、赤芍、桃仁、益母草活血化瘀止痛;当归活血养血;白芷、细辛辛散通窍止痛。加减：若头痛较剧，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地鳖虫等 搜风剔络止痛。,【预防调护】1痛患者宜注意休息,保持环境安静,光线不宜过强。1 外感头痛由于外邪侵袭所致,故平时当顺应四时变化,寒温适宜,起居定时,参加体育锻炼,以增强体质,抵御外邪侵袭。2内伤所致者,宜情绪舒畅,避免精神刺激,注意休息。肝阳上亢者,禁食肥甘厚腻、辛辣发物,以免生热动,而加重病情。肝火头痛者,可用冷毛巾敷头部。因痰浊所致者,饮食宜清淡,勿进肥甘之品,以免助湿生痰。精血亏虚者,应加强饮食调理,多食脊髓、牛乳、蜂乳等血肉有情之品。3各类头痛患者均应禁烟戒酒。此外,尚可选择合适的头部保健按摩法,以疏通经脉,调畅气血,防止头痛发生。,病因：外感头痛与内伤头痛两大类。外感头痛多因风、寒、湿、热等邪气,内伤头痛,多因情志、饮食、劳倦、房劳、体虚等原因。病机：风、寒、湿、热等外邪循经上扰,壅滞头窍,而发为头痛。内伤原因导致肝、脾、肾诸脏功能失调,以致头窍失养,或清窍被扰,而发头痛。病性：外感头痛病性属实；内伤头痛病性,有虚有实,尤易虚实夹杂,【结语】,病位：头发病：外感头痛，一般起病急,病程短,多伴表证；内伤头痛，一般病程长,起病缓,多伴肝、脾、肾功能失调证状。治疗：外感头痛，祛风散邪为法。内伤头痛，补虚泻实,标本兼顾的治则。注意事项：切忌头痛医头,应针对头痛部位酌配引经药物。,思考题,名词解释：头痛、真头痛、偏头痛头痛与眩晕的鉴别？外感头痛与内伤头痛的区别试述头痛的病因病机？头痛的诊断依据？判断头痛的性质应注意哪些方面？头痛的治疗原则？头痛的证、治、方、药？头痛与经络的关系？及各经络的引经药有哪些？,临证备要：1.引经药的应用:如太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎;阳明头痛选用葛根、白芷、知母;少阳头痛选用柴胡、黄苓、川芎;厥阴头痛选用吴茱萸、藁本等。,2.虫类药的应用:淤血头痛，选配全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、地鳖虫等虫类药,以祛瘀通络,解痉定痛,平肝熄风,可获良效。虫类药可人汤剂煎服,亦可研细未冲服,因其多有小毒,故应合理掌握用量,不可过用。以全蝎为例,人汤剂多用3-5克,研末吞服用1-2克,散剂吞服较煎剂为佳,蝎尾功效又较全蝎为胜。亦可将全蝎未少许置于痛侧太阳穴,以胶布固定,可止痛。,3.偏头痛的特点与治疗:偏头痛,又称偏头风,临床颇为常见。其特点是疼痛暴作,痛势甚剧,一侧头痛,或左或右,或连及眼齿,呈胀痛、刺痛或跳痛,可反复发作,经年不愈,痛止如常人。可因情绪波动,或疲劳过度而引发。偏头痛的病因虽多,但与肝阳偏亢,肝经风火上扰关系最为密切。偏头痛的治疗多以平肝清热,熄风通络为法,选用菊花、天麻、黄苓、白芍、川芎、白芷、生石膏、珍珠母、藁本、蔓荆子、钩藤、全蝎、地龙等药。肝火偏盛者,加龙胆草、夏枯草、山栀、丹皮等;若久病人络,证见面色晦滞,唇舌紫暗瘀斑者,可合入血府逐瘀汤,并酌加全蝎、蜈蚣、蜇虫等,以散瘀通络,搜剔熄风。,偏头痛的概念？,4.真头痛:真头痛一名,首见于难经,在难经六十难中对真头痛有如下描:“人连脑者,名真头痛。”后世王肯堂对此亦有精辟论述:“天门真痛,上引泥丸,旦发夕死,夕发旦死。脑为髓海,真气之所聚,卒不受邪,受邪则死不治。”说明真头痛起病急暴,病情危重,预后凶险,若抢救不及时,可迅速死亡。真头痛常见于现代医学中因颅内压升高而导致的以头痛为主要表现的各类危重病症,如高血压危象、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等。临证当辨别病情,明确诊,多法积极救治。,谢谢,