中医内科-课件-疟疾.ppt
疟疾,河北北方学院-中西医临床教研室 王成梁,概述,（一）定义：疟疾是感受疟邪引起的以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的一类疾病。本病常发生于夏秋季节，但其它季节亦可发生。,素问岁露论“疟气随经络沉以内搏，故卫气应乃作。”指出疟疾的病因为疟气。神农本草经明确记载常山有治疟功效。金匮要略疟病在内经的基础上补了疟母这一证型。创用白虎加桂枝汤治疗温疟，鳖甲煎丸治疗疟母，一直沿用至今。诸病源候论间日疟候明确提出间日疟的病证名称。在山瘴疟候篇指出瘴疟多发于岭南，由瘴湿毒气所致，其病重于一般的疟疾。,（二）源流,备急千金要方除制订以常山、蜀漆为主药的截疟诸方外，还用马鞭草治疟。景岳全书疟疾进一步肯定疟疾因感受疟邪所致，指出“疟疾之作.无非外邪为之本，岂果因食因痰有能成疟者耶。”症因脉治疟疾总论：“瘴疟之症，疟发之时，神识昏迷，狂妄多言，或声音哑”。,范围,本节讨论内容主要是西医学中的疟疾。至于非感受“疟邪”而表现为寒热往来，似疟非疟的类疟疾患，如回归热、黑热病、病毒性感染以及部分血液系统疾病等，亦可参照本节辨治，但在辨病诊断上应加以鉴别。,病因病机,疟邪伏于表里 乘虚而入饮食所伤 起居失调 正气虚弱劳倦过度,邪正相争发作期,正胜邪却休止期,休作有时正疟 阳盛热多温疟 发作期 寒湿偏盛寒疟 瘴毒内盛瘴疟（热瘴、冷瘴）传染流行疫疟 气血耗伤 病久 劳疟 休止期 遇劳即发 痰瘀互结 疟母 胁下痞块,诊查要点,一、诊断依据二、病证鉴别三、相关检查,一、诊断依据,（一）发作时寒战，高热，汗出热退，每日或隔日或三日发作一次，伴有头痛身楚，恶心呕吐等症。（二）多发于夏秋季节和流行地区，或输入过疟疾患者的血液，反复发作后可出现脾脏肿大。,二、病证鉴别,（一）与风温发热鉴别：风温初起，邪在卫分时，可见寒战发热，多伴有咳嗽气急、胸痛等肺经症状；疟疾则以寒热往来，汗出热退，休作有时为特征，无肺经症状。在发病季节上，风温多见于冬春，疟疾常发于夏秋。,二、病证鉴别,（一）与风温发热鉴别：风温初起，邪在卫分时，可见寒战发热，多伴有咳嗽气急、胸痛等肺经症状；疟疾则以寒热往来，汗出热退，休作有时为特征，无肺经症状。在发病季节上，风温多见于冬春，疟疾常发于夏秋。,二、病证鉴别,（二）与淋证发热鉴别：淋证初起，湿热蕴蒸，邪正相搏，亦常见寒战发热，但多兼小便频急，滴沥刺痛，腰部酸胀疼痛等症，可与疟疾作鉴别。,二、病证鉴别,（三）寒疟、温疟和瘴疟的鉴别：疟发寒重热轻，或但寒不热者，为偏于寒盛，属于寒疟；热重寒轻，或但热不寒者，为偏于热盛，属于温疟；如高热不退，头痛甚则出现惊厥，抽搐，颈项强直，昏迷等症，为邪入心肝的危重症，多属疫疟（瘴疟）。,三、相关检查,典型疟疾发作时，血液涂片或骨髓片可找到疟原虫，血白细胞总数正常或偏低。如果周围血象白细胞总数升高，血尿和脑脊液中发现回归热病原体有助于回归热的诊断。周围血象全血细胞减少，骨髓或肿大的淋巴结穿刺液作涂片染色找到利杜体有助于黑热病的诊断。血白细胞总数及中性粒细胞均显著增加，痰直接涂片可见致病细菌，X线检查可见肺病炎症征象，有助于细菌性肺炎的诊断。,三、相关检查,尿常规及中段尿检查，镜下每高倍视野白细胞在5个以上，或见白细胞管型，血白细胞总数及中性粒细胞增加，尿培养菌落计数大于105/ml有助于泌尿系感染的诊断。,辨证论治,一、辨证要点疟疾的辨证应根据病情的轻重，寒热的偏盛，正气的盛衰及病程的久暂，区分正疟、温疟、寒疟、瘴疟、劳疟的不同。,疟疾的治疗以祛邪截疟为基本治则，区别寒与热的偏盛进行处理。如温疟兼清，寒疟兼温，瘴疟宜解毒除瘴，劳疟则以扶正为主，佐以截疟。如属疟母，又当祛瘀化痰软坚。,二、治疗原则,三、分证论治,（一）正疟（二）温疟（三）寒疟（四）瘴疟（五）劳疟,症状：发作症状比较典型，常先有呵欠乏力，继则寒战鼓颔，寒罢则内外皆热。每日或间一二日发作一次，寒热休作有时。头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉。舌红、苔薄白或黄腻,脉弦。证机概要：疟邪伏于少阳与营卫相搏，正邪交争。,（一）正疟,治法：祛邪截疟，和解表里。方药：柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减。两方均有祛邪截疟作用。但前方兼能和解表里，导邪外出，主治疟疾寒热往来，休作有时；后方偏重化痰散结，理气和中，用于疟疾痰湿困中，恶心较著，舌苔浊腻者。,柴胡、黄芩和解少阳；常山、草果、槟榔、半夏化痰截疟生姜、红枣调和营卫，兼顾胃气。,常用药,加减变化,1.痰湿偏重，胸闷腹胀，舌苔白腻，酌加厚朴、苍术、陈皮；2.烦渴、苔黄、脉弦数者，去生姜、大枣，加石膏、花粉清热生律。,症状：发作时热多寒少，汗出不畅。头痛，骨节酸痛，口渴引饮，便秘尿赤。舌红、苔黄，脉弦数。证机概要：阳热素盛，疟邪与卫相搏，热旺于里。治法：清热解表，和解祛邪。,（二）温疟,方药：白虎加桂枝汤或白虎加人参汤加减。两方均系白虎汤加味而成，具有清热祛邪作用。但前方兼有疏表散寒，适用于温疟而有外邪束表，骨节酸痛者；后方加人参益气生津，适用于温疟热势较盛，津气两伤，热多寒少，或但热不寒者。,生石膏、知母、黄芩清泄邪热柴胡、青蒿、桂枝和解疏表；常山截疟祛邪。,常用药,加减变化,1.表邪已解，里热较盛，发热，汗多，无骨节酸痛者，去桂枝。2.热势较盛而气津两伤者，去桂枝加人参、北沙参。3.津伤较著，口渴引饮者，酌加生地、麦冬、石斛、玉竹,症状：发作时热少寒多。口不渴，胸闷脘痞，神疲体倦。舌苔白腻，脉弦。证机概要：素体阳盛，疟邪入侵，寒湿内盛。治法：和解表里，温阳达邪,（三）寒疟,方药：柴胡桂枝干姜汤加减。本方功能和解表里，温阳达邪，用于寒多热少或但热不寒之寒疟。,柴胡、黄芩和解少阳；桂枝、干姜、甘草温阳达邪；常山、草果、槟榔、厚朴、青皮、陈皮散寒燥湿，化痰截疟。,常用药,加减变化,1.但寒不热者，去黄芩苦寒之品；2.寒郁日久化热，心烦口干，去桂枝、草果，加石膏、知母。,1.热瘴症状：热甚寒微，或壮热不寒。头痛，肢体烦疼，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚至神昏谵语。舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。证机概要：热邪瘴毒内盛，邪陷心包治法：解毒除瘴，清热保津,（四）瘴疟,方药：清瘴汤加减。本方清热解毒，除瘴截疟，用于热瘴热甚寒微或壮热不寒者。常用药：黄芩、黄连、知母、银花、柴胡清热解毒除瘴；常山、青蒿截疟祛邪；半夏、竹茹和胃化痰；碧玉散清利湿热。,加减变化,1.壮热烦渴者，去半夏，加生石膏清热泻火。2.热盛津伤，口渴心烦，舌干红少津者，酌加生地、玄参、石斛、玉竹3.神昏痉厥，高热不退者，急用紫雪丹清心开窍。,症状：寒甚热微，或但寒不热。或呕吐腹泻，甚则嗜睡不语，神志昏蒙。舌苔厚腻色白，脉弦。证机概要：寒湿瘴毒内盛，蒙蔽心窍。治法：解毒除瘴，芳化湿浊。方药：加味不换金正气散。本方燥湿化浊，除瘴截疟。用于冷瘴见有寒甚热微或但寒不热，呕吐腹泻者。,2.冷瘴,常用药：苍术、厚朴、陈皮、藿香、半夏、佩兰、荷叶燥湿化浊，健脾理气；槟榔、草果截疟除湿；菖蒲豁痰宣窍。加减：1.嗜睡昏蒙者，可加服苏合香丸芳香开窍。2.若呕吐较著，可吞服玉枢丹以辟秽和中止呕。,症状：疟疾迁延日久，每遇劳累辄易发作，发时寒热较轻。面色萎黄，倦怠乏力，短气懒言，纳少自汗。舌质淡，脉细弱。证机概要：疟邪久留，气血耗伤。治法：益气养血，扶正祛邪 方药：何人饮加减。本方功能补气养血。用于气血亏虚，久疟不已，面色萎黄，倦怠之证。,（五）劳疟,常用药,何首乌、人参、白术、当归、白芍补益气血；陈皮理气和中；生姜、红枣调和营卫；青蒿、常山祛邪截疟。,加减,1.气虚较著，倦怠自汗者，可加黄芪、浮小麦；2.偏于阴虚，下午或夜晚兼见低热，舌质红绛者，加生地、鳖甲、白薇；3.如胸闷脘痞，大便稀溏，舌苔浊腻者，去首乌，加姜半夏、草果芳化湿浊。,症状：久疟不愈，胁下结块，舌质紫黯，有瘀斑，脉弦细涩。治法：软坚散结，祛瘀化痰 方药：鳖甲煎丸,疟母,转归预后,除瘴疟外，疟疾一般预后良好，目前有 特效药，经过及时治疗，大多较快痊愈。疟病日久，正虚邪恋，可形成劳疟，易反复发作，使病情缠绵。瘴症则病情严重，若抢救不及时，可致阴阳极度偏胜，心神蒙蔽，易导致死亡。,预防调摄,本病为蚊传播，故应加强灭蚊、防蚊措 施。疟疾发作时应卧床休息。瘴疟神志昏迷者，应加强护理，注意观察病人体温、脉搏、呼吸、血压和神志变化，予适当处理。饮食以易于消化，富有营养之流质或半流；久疟要加强饮食调补。,小结,疟疾是一很古老的疾病，远在公元2000年前黄帝内经素问中即有疟论篇和刺论篇等专篇论述疟疾的病因、症状和疗法，并从发作规律上分为“日作”、“间日作”与“三日作”。,疟疾仍然是当今人类的最大杀手之一。“疟疾”一词在拉丁语中的含义是“坏的空气”；甚至古罗马人就意识到应避开某些沼泽地区的瘴气。但是，疟疾并不是由带病菌的空气造成的。,然而，直到1880年法国人Laveran在疟疾病人血清中发现疟原虫；正如罗纳德罗斯在1892年怀疑的那样，而是由不流动的水中所繁殖的蚊子造成的。1897年英国人Ross发现蚊虫与传播疟疾的关系，它的真正病因才弄清楚。,疟疾是由疟原虫引起的寄生虫病，于夏秋季发病较多。在热带及亚热带地区一年四季都可以发病，并且容易流行。疟原虫寄生于人体所引起的传染病。经疟蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染。疟疾（malaria）又名打摆子。,疟疾广泛流行于世界各地，据世界卫生组织统计，目前仍有92个国家和地区处于高度和中度流行，每年发病人数为1.5亿，死于疟疾者愈200万人。我国解放前疟疾连年流行，尤其南方，由于流行猖獗，病死率很高。解放后，全国建立了疟疾防治机构，广泛开展了疟疾的防治和科研工作，疟疾的发病率已显著下降。,凶险发作的抢救原则是：迅速杀灭疟原虫无性体；改善微循环，防止毛细血管内皮细胞崩裂；维持水电平衡；对症。快速高效抗疟药 可选用：青蒿素注射液 100mg肌注，第1天2次，后每天1次，疗程3日。,磷酸咯萘啶注射液 36ml/kg，加5%葡萄糖液或生理盐水静脉滴入或分次肌注，23天一疗程。磷酸氯喹注射液 0.5g（基质 0.3g）加于5%葡萄糖液或生理盐水300500ml 中，静滴。第1天内每68小时1次，共3次，第2、3日可再给1次。滴速宜慢，每分钟40滴以下。儿童剂量应小于5mg/kg/次，较安全为2.5mg/kg，滴速1220滴/分。患者一旦清醒即改为口服。,二盐酸奎宁注射液 0.5g加于5%葡萄糖盐水或葡萄糖液300500ml，缓慢静滴，8小时后可重复1次。儿童剂量510mg/kg/次，肝肾功能减退者应减少剂量，延长间隔时间。肌注应双倍稀释深处注入，以防组织坏死。,其它治疗 循环功能障碍者，按感染性休克处理，给予皮质激素，莨菪类药，肝素等，低分右旋糖酐；高热惊厥者，给予物理、药物降温及镇静止惊；脑水肿应脱水；心衰肺水肿应强心利尿；呼衰应用呼吸兴奋药，或人工呼吸器；肾衰重者可做血液透析；黑尿热则首先停用奎宁及伯喹，继之给激素，碱化尿液，利尿等。,结束,
