中医内科-课件-肺胀.ppt

肺 胀河北北方学院中西医临床教研室王成梁,概 念,定义,肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺管不利，肺气壅滞，气道不畅，胸膺胀满，不能敛降的一种病证。,临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息气促，咳嗽，痰多或唇甲紫绀，心悸，浮肿等症。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、喘脱等危重证候。以喘、咳、痰、胀为特征。,源流,1.病名源于灵枢胀论“肺胀者，虚满而咳喘。”2.灵枢经脉“肺手太阴之脉，是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”,3.金匮要略“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”4.证治汇补“有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”,范围,肺胀的临床证候特点，与西医学中慢性阻塞性肺气肿相类似，可参考本节内容进行辨治。,进展,目前医学界将慢性支气管炎（简称“老慢支”）和阻塞性肺气肿称之为慢性阻塞性肺疾病。这是常见的慢性呼吸道疾病，主要特点是反复咳嗽、咳痰、喘息和发生急性呼吸道感染。久而久之演变成肺源性心脏病，甚至发生心、肺功能衰竭。,慢性阻塞性肺疾病简称“慢阻肺 COPD”，全世界有6亿人患有慢阻肺。据世界卫生组织(WHO)估计，目前慢阻肺为世界第四大致死原因，次于心脏病、脑血管病和急性肺部感染，与艾滋病一起并列第4位，但至2020年可能上升为世界第三大致死原因。,经多国呼吸病专家的积极倡议，2002年的11月20日正式成为首个世界慢性阻塞性肺疾病(简称“慢阻肺”)日。为此，全球慢性阻塞性肺疾病创议组织(GOLD)倡议设立世界慢阻肺日，自2002年起，将在每年11月第三周的周三举行世界慢性阻塞性肺疾病日纪念活动。,慢阻肺四步曲：支气管炎、肺气肿、肺心病、最后死于呼吸衰竭。,病因病机,病因,1.久病肺虚内伤久咳、久喘、久哮、肺痨等肺系慢性疾患，迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，气还于肺间，日久导致肺虚，成为发病的基础。,2.感受外邪肺虚久病，卫外不固，诱使本病发作，病情日益加重。六淫外邪乘袭，多见风寒。空气污染。吸烟。,风寒,风雪,污染,污染,吸烟,吸烟,病机,一.病位：首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心、肝。因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱。,故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，气逆于上而为咳，升降失常则为喘。久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，余气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满，张缩无力，不能敛降。,若肺病及脾，子盗母气，脾失键运，则可导致肺脾两虚。肺为气之主，肾为气之根，若久病肺虚及肾，金不生水，致肾气衰惫，肺不主气，肾不纳气，则气喘日益加重，呼吸短促难续，吸气尤为困难，动则更甚。,心脉上通于肺，肺气辅佐心脏治理、调节心血的运行，故肺虚治节失常，致气虚血滞，血滞气郁，由肺及心。肾主水，肾阳衰竭，气不化水，亦可上凌心肺。心阳根于命门真火，肾虚命门火衰致心肾阳衰，则可出现喘脱等危候。,二.病理因素：主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。痰的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊潴留益甚，喘咳持续难已。,久延阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮留上焦，迫肺咳逆上气，凌心则心悸气短；痰湿困于中焦，则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌肤则水肿尿少；饮停胸胁、腹部而为悬饮、水臌之类。,痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治理调畅心血的运行，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血行涩滞，可见心悸，脉结代，紫绀。肺脾气虚，气不摄血，可致咳血。心脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，则致癥积。,痰浊、水饮、血瘀三者之间又互相影响和转化。如痰从寒化则成饮；饮停凝聚则为痰；痰气阻脉则为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。,三.病机性质：多属标实本虚，以标实为急。外感诱发则邪实，平时偏于本虚。早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾为主，气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。,正虚与邪实每多互为因果。如阳虚卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；阴虚则外邪、痰浊易从热化；故虚实常夹杂出现，每致难愈，甚则持续不已。,四.久病极易发生变证：若痰热内郁，热动肝风，可见震颤，甚则抽搐。如气不摄血，或热盛动血而致出血，则见咳血，吐血等。,如痰蒙神窍，或痰热扰神，则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等。如喘脱，则神昧、汗出、肢冷、脉绝者，乃阴阳消亡危重之候。,五.病程：感受外邪而使病情复发或加重。本病多属积渐而成，常反复发作，病程缠绵，难期根治。总之：肺胀的发生，多因久病肺虚，痰瘀潴留，而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满。每因复感外邪诱使病情发作或加剧。,病因病机简示,久病肺虚 肺气壅滞感受外邪 邪气壅肺痰瘀内阻 滞留于胸,肺气胀满,肺胀,诊查要点,【证候特征】,有慢性肺系病患史。主证以喘息气促、咳嗽、咳痰、胸部膨胀而满、憋闷如塞；重症见唇甲紫绀、心悸、浮肿等症；变证见昏迷、抽搐、喘脱等。,1.主证：胸部膨满，胀闷如塞，咳喘，痰多及烦躁、心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。晚期可见面色晦暗，唇甲紫绀，肢体浮肿等。2.病程：久长，反复发作。,诊断依据,3.有慢性肺系疾病史约10年以上，多为老年人，常因感邪发病。4.检查见桶状胸，肋间隙增宽，叩诊过清音，听诊闻及干、湿性罗音，心音遥远等。5.X线检查、肺功能、心功能、血气分析等可协诊。,（二）鉴别诊断1.哮病是由喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要临床表现。2.喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。,（三）辨证要点,1.辨标本虚实 肺胀属本虚标实：标实：感邪、痰饮、痰血等；本虚：平时体虚、脏腑虚损等。,2.辨脏腑阴阳 肺胀早期：气虚、气阴两虚，病位肺、脾、肾。肺胀后期：气虚及阳虚，病位肺、肾、心为主。,（四）治疗要点1.治疗原则 扶正祛邪，随证施治。2.善后调摄（1）及时治疗肺部疾病，阻断病程发展。（2）适寒温、节饮食、戒烟酒、远房事，加强锻炼。,【分证论治】,（一）外寒内饮1.辨证依据（1）咳逆喘满不得卧，气短气急，咳痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，面色青黯；,（2）恶寒，周身酸楚，口干不饮；（3）舌体胖大，质暗淡，苔白滑或腻，脉浮紧。具备（1）（2）或（1）（3）均可。,2.治法 温肺散寒，降逆涤痰。3.方药 小青龙汤麻黄、桂枝、干姜、细辛：温肺散寒化饮；半夏、甘草：祛痰降逆；五味子、白芍：有防止麻、桂辛散太过之功效。,半夏,细辛,4.临床应用（1）表寒不显者用射干麻黄汤；（2）饮郁化热，烦躁而喘，脉浮用小青龙汤加石膏；,（二）痰热郁肺1.辨证依据（1）咳逆喘息气粗，胸满烦躁，痰黄粘稠难咳；（2）发热不恶寒，尿黄，便干，口不渴；,（3）舌红、苔黄或黄腻，脉滑数。具备（1）（2）或（1）（3）均可。2.治法 清肺化痰，降逆平喘。3.方药 越婢加半夏汤。麻黄、石膏宣肺泄热；生姜、半夏散饮化痰；甘草、大枣扶正祛邪。,4.临床应用（1）痰热内盛，痰粘稠难咳出者加鱼腥草、黄芩、瓜蒌、桑白皮、贝母以清热化痰利肺；（2）痰鸣喘息，不得平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘；（3）便秘腹胀加大黄，口干渴、舌燥者加花粉、知母、玉竹。,鱼腥草,大黄,（三）痰瘀阻肺1.辨证依据（1）咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞；（2）面色灰白而暗，唇甲紫绀；,（3）舌质紫暗或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。具备（1）（2）或（1）（3）均可。2.治法 涤痰祛瘀，泻肺平喘3.方药 葶苈大枣泻肺汤桂枝茯苓丸。,葶苈大枣泻肺汤：涤痰除壅，开泻肺气；桂枝、丹皮、桃仁、赤芍：通血脉，化瘀血。4.临床应用（1）痰多者加三子养亲汤、（2）便秘者加大黄、厚朴通腑除壅。,赤芍,牡丹皮,（四）痰蒙神窍1.辨证依据（1）意识蒙胧，谵妄，胸闷胀，烦躁不安，撮空理线；（2）肢体抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣；,（3）舌质暗，或紫暗，苔白腻或浊腻，脉细滑数。具备（1）（2）或（1）（3）均可。2.治法 涤痰、开窍、熄风。3.方药 涤痰汤加安宫牛黄丸、至宝丹。二陈汤、南星、竹茹化痰；菖蒲开窍。,天南星,菖蒲,4.临床应用（1）若身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥清热化痰；（2）便秘腹胀者用加大黄等；（3）肝风内动者加钩藤、全蝎、羚羊角；（4）热伤血络者，加生地、丹皮、紫珠草、水牛角、生大黄、白茅根。,（五）肺肾气虚1.辨证依据（1）呼吸浅短难续，咳声低怯，动则喘甚，甚则张口抬肩，倚息不能平卧；（2）咳嗽，痰白如沫，形寒汗出，面色晦暗；,（3）舌淡或紫暗，苔白润，脉沉细或代结。具备（1）（2）或（1）（3）均可。2.治法 补肺益气，降气平喘。3.方药 补肺汤合参蛤散。人参（党参）、黄芪补气；蛤蚧、五味子、冬虫夏草补肺纳肾。,西洋参,党参,五味子,4.临床应用（1）伴怕冷，舌质淡，加桂枝，细辛，温阳散寒；（2）兼低热，舌红苔少，加麦冬，玉竹，知母养阴清热；（3）若见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，加黑锡丹或蛤蚧散补肾纳气，回阳固脱。,蛤蚧,冬虫夏草,（六）阳虚水泛1.辨证依据（1）面浮肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咳痰清稀；（2）怕冷，面唇青紫；（3）舌胖质暗，苔白滑，脉沉虚数或结代。,2.治法 温阳化饮利水。3.方药 真武汤加五苓散。附子、桂枝：温肾通阳。茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜：健脾利水；白芍：敛阴和阳加氺蛭、泽兰、益母草、五加皮：行瘀利水。,氺蛭,益母草,4.临床应用（1）因心悸喘满，倚息不得平卧者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子；（2）四肢浮肿甚者，加大腹皮、车前草。,【常用中成药及经验方】,一、常用中成药1.痰浊阻肺 杏苏二陈丸、陈夏六君子丸、清气化痰丸。2.痰热郁肺 祛痰灵、贝羚胶囊、鱼腥草片、竹沥水、猴枣散、羚贝止咳糖浆、蛇胆川贝胶囊、鱼腥草注射液。,3.痰蒙神窍 至宝丹、安宫牛黄丸、羚羊角粉、醒脑静注射液。4.肺肾气虚 固本咳喘片、蛤蚧定喘胶囊、喘可治注射液、参蛤散。5.阳虚水泛 金匮肾气丸、济生肾气丸。,二、经验方,1.周氏方（中医杂志，1990（1）：23）功能：化痰行瘀，降气平喘。主治：痰浊壅肺之肺胀。组成：法半夏10g 炙甘草3 g 炒苏子10 g 葶苈子10 g 旋覆花（包）5 g 降香3 g 当归10 g 丹参10 g 桃仁10 g 红花6 g用法：水煎法，日1剂，分2次服。,2.五虎二陈汤（辽宁中医杂志，1992（3）：1）功能：清热化痰。主治：痰热郁肺型之肺胀。组成：麻黄10 g 杏仁10 g（打）石膏20 g（后下）橘皮10 g 半夏10 g 茯苓15 g 桑白皮30 g 人参10 g 木香10 g 沉香10 g 生姜3片 甘草6 g用法：水煎法，日1剂，分2次服。,3.宋氏方（中医杂志，1994（6）：347348）功能：涤痰祛瘀，醒神开窍。主治：肺性脑病。组成：石菖蒲10 g 郁金10 g 胆星10 g 陈皮10 g 茯苓10 g 黄芩30 g 七叶一枝花15 g 猴枣散2支 生大黄10 g 枳壳10 g 瓜蒌仁10 g服法：水煎法，日1剂，分2次服。,4.泻肺纳气汤（上海中医药杂志，1987（5）：13）功能：补肾益肺，纳气平喘。主治：肺肾气虚之肺胀。组成：桑白皮12g 地骨皮10 g 五味子5 g 山萸肉10g 淮山药12 g 陈皮6 g 丹参12 g 桃仁10 g 补骨脂12 g 熟地10 g 茯苓15 g 瓜蒌皮12 g 人参蛤蚧散（兑服）4 g 服法：水煎法，日1剂，分2次服。,5.肺心号方（陕西中医1995，（4）：165166）功能：化痰活血，益气养阴。主治：气阴两虚之肺胀。组成：葶苈子30 g 五味子15 g 黄精30 g 沙参30 g 太子参15 g 地龙20 g 苏子12 g 赤芍20 g 丹参30 g 制南星10 g 炙甘草10 g 菖蒲10 g 桃仁12 g 郁金12 g服法：水煎法，日1剂，分2次服。,【辨证注意点】一、首先应明确肺胀的诊断，应与哮证、喘证相鉴别。二、其次详细询问患者既往是否有肺痨、咳嗽、喘证、哮证等慢性肺病史，有无吸烟史，了解形成肺胀的原发病史，有助于指导治疗。,三、详细望、闻、切诊，注意患者面色，口唇紫绀程度，颈颈脉是否有暴露，胸廓是否膨满如桶，虚里搏动的部位，脘腹是否隆起，有无扪及痞块，四肢是否浮肿，闻听患者气息的声音，脉象有无异常，有助于了解肺胀病情的轻重及虚实的辨证。四、了解近来是否有外感，证情有无加剧，辨清虚实夹杂情况。,【辨证思路】,一、先应明确肺胀的诊断，需与哮证、喘证相鉴别,但三者之间关系密切，哮证必兼有喘，且哮喘日久可发展为肺胀。1.根据喉间哮鸣区分哮、喘。2.喘之日久而严重者为肺胀。3.肺胀涉及到多脏腑病变：胸部如桶；气不帅血，心脉受累（紫绀、虚里筑动）；水湿气化失司（水肿）；气血不养心脑（心悸、神昏）。,二、其次应明确肺胀属缓解期还是急性发作期,缓解期以胸中胀满、憋闷如塞、活动后气喘加重、气短、呼多吸少、咳嗽咯痰等虚证为主；,急性发作期以动喘加剧、咯痰量增加、汗出、恶寒发热、唇舌紫绀、烦躁不得眠、目如脱状，可见心悸，颜面、下肢浮肿等以邪实为主，甚至出现神志昏迷、四肢厥逆、大汗淋漓、出血等证候。,三、急性发作期需明确病情轻重以及有无变证,四、缓解期需分清气血阴阳及脏腑病位,【病例思维程序示范】,刘某，女，66岁，1967年12月7日初诊。慢性咳嗽连续10余年，近2年来，咳嗽咯痰加重，白色稀痰不易咯出；咳则心跳气促，难于平卧伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿；,口唇青紫，舌质暗红，舌润苔薄，脉象滑数。检查心率110次/分，下肢凹陷性浮肿（），有肺气肿及肺心病体征，X线胸透为肺气肿、肺心病征象。,辨证思维程序：第一步：首先应明确患者的诊断。根据患者年老，慢性咳嗽病史长达10余年，有咳嗽咯痰，心跳气促，食欲不振，大便溏薄等症状，诊断为肺胀。,第二步：分清患者属肺胀的急性发作期还是缓解期。根据患者近来咳嗽咯痰加重，咳则心跳气促，艰于平卧，伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫等症状，并呈进行性加重，当属肺胀急性发作期。,第三步：辨明患者发作期有无出现变证。根据患者出现食欲不振、心悸、下肢浮肿、口唇紫绀，考虑病情危重，当属肺胀之变证。,第四步：辨明患者病位及病性。根据患者白色稀痰，不易咯出，心跳气促，食欲不振，大便溏薄，尿量减少，下肢浮肿，舌润苔薄，脉象滑数等症状，考虑阳虚为主；脏腑功能失调主要表现为肺、脾、肾三脏阳气虚衰，水饮内停，凌心射肺，当属水饮凌心之肺胀。,根据患者病程较长，近日咳嗽咯痰加重，白色稀痰而不易咯出，咳则心跳气促，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫，心率110次每分，可做以下检查：,第五步：可做的相关检查。,1.为明确是否伴有严重肺部感染以及感染部位、致病菌等，需做血常规、痰培养及药敏、胸片等检查。2.为明确呼吸衰竭程度，需做动脉血气分析和电解质检查，了解患者缺氧和CO2潴留程度，以及是否有电解质紊乱。3.为了解心、肺、肾功能，需做超声心动、肺功能、心电图、肾功能等检查。,第六步：治疗。因为辨证属阳虚血瘀，水饮为患，所以治疗应温阳和血，涤痰化饮。处方：附片12 g 当归10 g 麻黄9 g 五味子9 g 半夏9 g 桂枝10 g 白芍12 g 细辛3 g 炮姜6 g 干姜6 g 甘草6 g。用法：水煎服，日1剂，分2次服。（中医内科医案精选临床验集）,病例分析王某某，男，70岁，反复咳喘20余年，近1周呼吸浅短难续，声低气怯，张口，抬肩，不能平卧，咳嗽痰多，色白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，舌淡苔白，脉细无力。根据病案资料，写出该病的诊断、证型、证候分析、治法、方药（含方药的剂量、用法）。,诊断：肺胀。证型：肺肾气虚。,1.肺胀临床表现，重者 等危重证候。2.肺胀主要病因有，。肺胀病理主要因素是。,课堂测验,3.肺胀的辨证要点有，。其主要病变部位早期在，晚期在。4.肺胀病外寒内饮型治法是，代表方为。,学习提纲,1.肺胀的定义是什么？2.肺胀证候特征是什么？3.肺胀的病因病机是什么？4.如何诊断肺胀？,5.肺胀辨证要点为辨标本虚实与辨脏腑阴阳，其主要内容有哪些？6.肺胀治疗原则是什么？7.肺胀分几个证型进行辨证论治？其主证、治法、方药是什么？8.肺胀病应如何预防及调理？,罂粟,再见,