严重心律失常的急诊诊治.ppt
严重心律失常的急诊治疗,严重心律失常-临床类型,快速性心律失常阵发性室上性心动过速快速心房扑动、心房颤动-房颤伴预激综合征 室性心动过速-特发性室速（IVT）-长QT综合征与尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动缓慢性心律失常严重窦性心动过缓 窦性静止/窦房阻滞 II或III度房室传导阻滞,严重心律失常的急诊处理程序和原则,病人的评价：血流动力学是否稳定有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致-病史-常规心电图-食道心电图,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,快速心律失常的急诊处理程序和原则,若病人情况稳定：房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形）若病人血流动力学情况不稳定：一般超过150次/分心率是症状和体征的原因不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,急诊快速心律失常处理程序,严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑,评价病人临床是否稳定心功能是否受损有无WPW持续是否48小时治疗控制室率转复抗凝,严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑：类型,阵发性房颤(Paraxysmal Af)指房颤发作持续48h之内，常可自动终止。持续性房颤(Persistent Af)发作时间常 48h 并且难以自动转复到窦律。永久性房颤(Permanent Af)指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一步努力来恢复窦律的房颤。,严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑：要则,阵发性房颤对新发现的或首次发作的病例，应用抗心律失常药物来预防房颤发作通常并无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关。抗凝治疗尚不清楚，具体应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定而对于反复发作的阵发性房颤，心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的,严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑：要则,持续性房颤-恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂；-应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。永久性房颤-控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要,严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑：心室率的控制,所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房颤始终如一的目标之一 维持适当室率有两个目的：-改善症状-预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病,严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑,控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持，期望达到持续性或永久性房颤心室率控制的目标：静止时心率60-80次/分；轻微活动时心率90-115次/分；动态心电图：平均心室率90次/分；如运动试验，运动时间及到达靶心率时间、最大心室率较年龄预计20%。,严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑,急诊状况下控制房颤心室率的药物药物 负荷剂量 起效 维持量硫氮卓酮：0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h艾司洛尔：0.5mg/kg iv 美多洛尔：2.5-5mg iv 2min；可重复3次 5min维拉帕米：2min 3-5min地高辛：0.25mg iv 每2h可重复直至*其它类似的-受体阻滞剂以适当剂量也可使用,严重心律失常的急诊处理-房颤/房扑,房颤伴预激综合征同步直流电复律：首选，终止房颤发作。胺碘酮：150mg静脉注射，必要时30分钟后重复静脉注射75150mg。之后11.5mg/分静脉维持。如无效，应立即选用同步直流电复律。普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者1015分钟后可重复，总量不宜超过210mg。如无效，应立即选用同步直流电复律。,严重心律失常的急诊处理-窄QRS心动过速,尽量明确诊断-12导心电图-临床资料-刺激迷走操作 可能的类型-异位性房速-多源性房速-室上速 按室上性心律失常治疗,严重心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动过速,心脏正常、血流动力学稳定：维拉帕米：5-10mg+5%GS 10-20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次，总量不超过25mg。地尔硫卓：10mg+5%GS 10-20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。三磷酸腺苷（ATP）10-20mg+5%GS 2-5ml快速静注。普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10-15分钟后可重复一次，总量不超过210mg。,严重心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动过速,伴明显低血压和严重心功能不全：原则上首选直流电复律或食管心房调搏。-洋地黄中毒或低钾者禁用 西地兰：首剂0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg。-预激综合征伴有房颤史者禁用。,严重心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动过速,伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选-受体阻滞剂：美多洛尔：5mg+5%GS 20ml缓慢静注。艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按50-200ug/kg/min维持量滴注4分钟。,严重心律失常的急诊处理-宽QRS心动过速,室速最常见，约95%；伴有室内差异性传导的室上速 窦律时存在束支或室内阻滞的室上速 经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预激伴房颤/房扑）血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律；血流动力学稳定者，宜先进行鉴别诊断，在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮,严重心律失常的急诊处理-室性心律失常：分类,以心脏基础分类不合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类良性：无器质性心脏病；室性早搏或短阵室性心动过速潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏或无症状的短阵室性心动过速恶性：有器质性心脏病；持续室性心动过速或心室颤动,稳定的单形或多形室速处理程序,严重心律失常的急诊处理-血流动力学稳定的单形室速,可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复,严重心律失常的急诊处理-多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂、利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠,严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常,恶性室性心律失常即致命性心律失常 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或/和心室颤动,严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常,病因：器质性心脏病 冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等无器质性心脏病 LQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑动或/和心室颤动，等,严重心律失常的急诊处理-恶性室性心律失常：治疗,病因治疗 查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等终止发作血流动力学障碍者立即电复律静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮预防复发ICD无条件ICD者可给予胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+阻滞剂心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮,严重心律失常的急诊处理-长QT综合征和尖端扭转型室速,临床特征：心电图QT间期延长（QTc0.45）多型性室性心动过速心脏性晕厥和猝死。先天遗传性LQTS后天获得性LQTS,严重心律失常的急诊处理-长QT综合征与尖端扭转室速,获得性LQTS与尖端扭转室速：病因常由药物（如类抗心律失常药）引起电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙）各种原因心动过缓也可找不到原因,严重心律失常的急诊处理-长QT综合征与尖端扭转室速,获得性LQTS尖端扭转室速：治疗：祛除诱因异丙肾上腺素：可提高心率，至90次/分以上，缩短QT间期。剂量1-10g/分。合并冠心病者慎用。起搏治疗：以90-110次/分的频率起搏。硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g，再予0.5-1g/小时维持静点。直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。,关于急诊治疗的目标,治疗的目标 终止发作 预防发作 终止发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激,急诊治疗的目标-终止发作,凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果-可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同；不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制室速持续时间延长造成血流动力学的恶化,急诊治疗的目标-终止发作,反复电转复可造成心肌损害？所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升高），实际是胸大肌等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止,急诊治疗的目标-预防发作,在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱,严重心律失常的急诊处理-窦性心动过缓：治疗,HR40次/分、伴有头晕、乏力甚至晕厥者阿托品:0.5-1mg+5%GS10ml 静脉推注。-注意：对伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。异丙肾上腺素:0.5-5g/min 静脉泵（或滴）入。-注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。安置临时（或永久）人工心脏起搏器。,严重心律失常的急诊处理-III度房室传导阻滞：治疗,异丙肾上腺素：0.5-5g/min 静脉泵（或滴）入。-注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。安置临时（或永久）人工心脏起搏器。,谢谢！,
