乳腺癌新辅助治疗分期与疗效评价.ppt
1994年获北京医科大学外科学博士学位，2000年2001年赴德国慕尼黑红十字医院外科和慕尼黑大学外科研究中心留学，主要学习乳腺癌的保乳手术和综合治疗，2001年底回国后就职于北京大学第一医院乳腺疾病中心，一直致力于该项工作的普及推广工作，由于在保乳手术方面的突出贡献，2006年曾以中国保乳专家接受CCTV人物栏目专访。近年作为北京市两癌筛查乳腺癌专家参加指导了北京市的乳腺癌筛查工作。主要工作范围包括甲状腺、乳腺癌的预防诊断与治疗等，其中保乳手术、新辅助化疗、规范综合辅助治疗处于国内领先地位。2010年6月，腹部外科手术学，国家“十一五”重点图书，北京大学医学出版社2012年8月译著乳房肿瘤整形外科学，“十二五”国家重点图书，北京大学医学出版社,赵建新：医学博士 副主任医师,从乳腺癌的治疗理念演变到术前化疗,赵建新北京大学第一医院乳腺疾病中心,介绍,乳腺癌的治疗理念演变乳腺癌的术前化疗术前化疗的基线评估术前化疗的疗效评价HER2(+)乳腺癌的术前化疗,International Breast Cancer Mortality,EBCTCG,Lancet,2005,Worldwide Trends in Breast Cancer Incidence,Number of Breast Cancer Cases According to Continents,中国乳腺癌的发病特点,同西方相比：发病率增长快，由于生活方式和饮食结构的西化发病年龄呈年轻化趋势没有大规模的乳腺癌筛查计划，保健意识缺乏，晚期病例较多,乳癌的生物学行为,乳癌是全身性疾病直径1cm的乳癌可能由突变细胞经30次倍增，即近3年的时间生成，足以形成转移如无新生血管形成，肿瘤2-3mm转移无固定模式区域淋巴结不是滤过屏障血行播散有重要意义,乳腺癌治疗理念的变化,2003年12月第26届San Antonio国际乳腺癌会议意大利著名肿瘤专家Veronesi指出,乳腺癌的治疗策略：New paradigms Maximum tolerable treatment“最大耐受性的治疗”Minimum effective treatment“最小有效性的治疗”,乳腺癌的治疗从规范化向个体化迈进,从2005到2012，乳腺癌的治疗逐渐进入分子时代,2005 危险度,2007 危险度,2009 规范化治疗,2011 早期乳癌治疗进入分子时代,Breast Cancer,A.A.Sahin,M.D.Professor of Pathology，Section Chief of Breast Pathology,“生物学行为、转移趋势、T分期”肿瘤综合评价有权重 2012年北京大学第一医院中美乳腺癌高峰论坛,乳腺癌患者的全球概况,乳腺癌患者,绝经前26%,绝经后74%,ER阴性46%,ER阳性54%,ER阴性 27%,ER阳性73%,晚期：19%,早期：81%,Decision Resources Epidemiology Data&Primary MR,局部晚期乳腺癌,LABC：在美国占新发病例的6%，欧洲10%，我国更高中位生存为3-6年，明显差于早期乳腺癌(10 年)新辅助化疗：增加手术切除率和保乳率，改善预后,Chia et al 2008;Hance et al 2005(SEER Program 1988-2000);Sant et al 2004,LABC,locally advanced breast cancer,新辅助化疗的名称演变,PRIMARY CHENOTHERAPYNEOAJUVENT CHENMOTHERPY 新辅助化疗PREOPERATIVE CHEMOTHERAPY 术前化疗,乳腺癌的治疗从新辅助化疗到术前化疗,术前化疗是乳腺癌的一种有效治疗策略 可降低肿瘤分期 使更多患者获得手术或保乳机会,乳腺癌的术前化疗,适应症 LABC 肿瘤大要求保乳 临床研究方法：化疗、内分泌、靶向,新辅助治疗的目的,提高手术切除率评价肿瘤治疗疗效,提高治愈率（with reduced toxicity）提高保乳手术比率评价疗效和生物学信息改善预后？,早期观点,新观点,乳腺癌的术前化疗,增加手术切除率和保乳率体内了解肿瘤对治疗的敏感性疗效不差于辅助治疗获得病理PCR病人可改善生存,乳腺癌术前化疗开始前的肿瘤基线评估,术前化疗前的基线评估,TNMT分期：临床、影像N分期：B超、FANC、SLNBM分期：临床、影像分子分型Luminal A,B,Her2+，TNBC,乳腺癌术前化疗前的评估,CNB：确定诊断，肿瘤的病理类型肿瘤部位放置标记T分期：临床：卡尺测量肿瘤大小影像：B超 钼靶X线 MRI？,乳腺癌术前化疗前的评估,N分期：LN转移数目？临床（）：CNB或FNAC CNB或FNAC（）：SLNB临床（）：SLNBSLNB时机：化疗前？后？,乳腺癌术前化疗前的评估,M分期：T3N1M0（临床期）或有症状骨扫描腹盆腔B超、CT或MRI胸部CT,乳腺癌术前化疗前的评估,分子分型评估组织病理诊断免疫组化分析：ER,PR,Her2,Ki67,乳腺癌新辅助治疗的疗效评价,RECIST 1.1 有循证医学证据,文献为基础，欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）实体瘤临床试验数据库6500例患者，18000处靶病灶的检测数据；同1.0版，基于肿瘤负荷解剖成像技术进行疗效评价；疗效评价在肿瘤体积测量基础上增加功能尚待时日，非2.0版；,强调：21世纪数字化进入生活方方面面，数字表达或演示功能成像已经不是天方夜谭；今天，只不过CT、MRI等物理成像手段尚未达到通过数学模式显现功能而已，而非不能！但是，今天RECIST1.1仍然是以解剖成像为基础的物理测量！仅仅是疗效评价方法之一！但是，绝非唯一！,RECIST 1.1变更比较,1.1版特别指出：可测量病灶,判断疗效可测量靶病灶数目有变化可测量靶病灶：5mm螺旋CT，长径10mm；淋巴结短径15mm;对比度良好胸部X线20mm;体表彩色照片应有标尺；注意：应首选成像技术评估！短径10mm15mm为有病理意义的淋巴结 骨扫描，PET，X线平片可以确定骨病变有无，不可测量 伴有符合可测量标准软组织病变的溶骨性或溶骨成骨混合型病变可以选择断层成像技术评价；研究终点：客观缓解率（ORR）必须有可测量病灶；研究终点：疾病进展时间（TTP）、无进展生存（PFS）只有不可测量病灶也可入组；,RECIST 1.1靶病灶评价标准,完全缓解（CR，complete response）所有靶病灶全部消失，且治疗后所有病理性淋巴结短径均小于10mm。部分缓解（PR，partial response）靶病灶的长径总和缩小达到30%或以上疾病稳定（SD，stable disease）变化介于部分缓解（PR）和疾病进展（PD）之间。疾病进展（PD，progressive disease）所有靶病灶的长径总和增加至少在20%，并且增加的绝对值在5mm以上；或出现新的病灶,1.1版特别指出：功能成像技术受关注,疗效评价标准：增加功能评价尚无证据随访方法应与基线相同，新病灶均视作PDMRI对照良好，立体、时间分辨率，影像采集变量多，影响成像质量，病变的能见度和测量不足B超后期评价不能重现，不能测量大小PET成像技术有进步，基线阴性随诊阳性是新病灶，仅随访阳性CT阴性应密切观察,病例分享,病例1、可测量靶病灶（原发病灶）（SD）4周期新辅助化疗MRI动态观察(12mm12mm),RECIST标准1.0；1.1评价相同,治疗前粗针,治疗前级8分,治疗后,治疗后,术后病理：11mm直径，残留肿瘤密度1%G4；病理评价有分歧，功能成像相符合,病例2、可测量靶病灶（原发病灶）（PR）4周期新辅助化疗MRI动态观察：（18mm 6mm),治疗前粗针,治疗前高倍镜,G2,病理（术后）T43mm；残留肿瘤密度为原肿瘤的80；病理评价有分歧，功能成像相符合；,治疗后低倍镜,治疗后高倍镜,乳腺癌新辅助治疗的疗效评价,病理是金标准MRI成像结合功能曲线 与病理结果吻合度高MRI是乳腺癌新辅助治疗的疗效评价的好方法,HER2(+)乳腺癌的术前化疗,2011 St Gallen共识,新辅助治疗,赫赛汀在术前化疗中的意义,赫赛汀在HER2阳性乳腺癌术前化疗中的作用能增加PCR率体内靶向药物和化疗的敏感试验,Limentani et al 2007,n=31,D+V+T(including IBC),Kelly et al 2006,n=37,AC T+H(including IBC),赫赛汀在新辅助治疗中的pCR率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,pCR(%),FEC,5-fluorouracil/epirubicin/cyclophosphamide;X,Xeloda;CMF,cyclophosphamide/methotrexate/fluorouracil;IBC,inflammatory breast cancer;pCR,pathological complete response,EC T+H(including IBC),HER2+阳性乳腺癌的TCH术前治疗北京大学第一医院乳腺中心,病人情况,40例HER2(+)乳腺癌病人接受术前化疗方案:TCH(75mg/m2,AUC 5),q3w6 H:首剂8mg/kg,6mg/kg,结果18例PCR:45%22例PR,PCR病例,肖，女，34岁右乳外上3cm肿物，腋窝淋巴结2.0cm一个B超：右乳外上2.4 1.9cm团块，腋窝肿大淋巴结2.0 1.6cmMRI：右乳外上3.71.93.3cm高密度影，动态曲线为流出型穿刺：浸润性导管癌，非特殊型，级9分，ER 80%强阳性，PR 50%中强阳，HER2+FNAC：LN（）,治疗过程及疗效评价,TCH q3w6周期后手术2周期B超：肿物1.51.2cm，LN1.1cm6周期B超：肿物0.80.6cm，LN（）2周期MRI 1.91.40.9cm，流出型6周期后：1.21.40.9cm，流入型术后病理：肿瘤部位仅见DCIS残余，LN 0/12,残留病变仅为导管内癌(100),术前化疗前后病理比较,CNB：大片浸润性癌，可见导管内癌（100）,总结,乳腺癌的治疗理念已进入个体化治疗时代术前化疗是乳腺癌的一种有效治疗策略可降低肿瘤分期，使更多患者获得手术或保乳机会MRI是较准确的肿瘤分期和疗效评估手段HER2(+)乳腺癌的治疗应加用抗HER2治疗,仁者见仁智者见智,Thanks！,Thanks for Attention!,
