主动脉瓣置换疑难病例探讨.ppt
,病例讨论,4,护理小结,1,讨论的目的,3,术后潜在的并发症,2,病史汇报,讨论的目的,主动脉瓣疾病术前合并症较多，术后并发症多，为了提高术后护理质量，就患者术后可能出现的并发症，如何进行观察、护理展开讨论。,心脏疾病,先天性心脏病,风湿性心脏病,主动脉瓣膜疾病（近年来十余例）,二尖瓣膜疾病、三尖瓣膜疾病,病史汇报,1.简要病史：一般资料：床号：11床 患者：章根生 性别：男 年龄：63岁 住院号：1122991，系反复胸闷气喘约4年予2015年4月2日入我院心内科治疗，经我科会诊后于4月9日转入我科。入科诊断：老年退行性心脏瓣膜病，主动脉瓣重度关闭不全，房颤，心功能3级，先天性心脏病房间隔缺损，高血压病，高尿酸血症 2.查体：T:36.1 P:88次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg,病史汇报,3.一般情况：发育正常，营养中等，慢性面容，神志清楚能够配合检查。病程中活动耐力明显减低，间有阵发性呼吸困难，夜间需高枕卧位，无明显咳嗽、咳痰症状,4.既往史：患者一般情况较差，有高血压疾病史约一年有高尿酸血症 病史。无传染病史，无手术外伤史无输血及药物过敏史5辅助检查：2015年4月4日心脏彩超示：主动脉瓣中重度关闭不全，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流伴轻度肺动脉高压。超声心动图示心房颤动，左心室肥大。胸片示：心影增大。2014年4月8日在我院冠状动脉造影显示前降支及对角支轻度肌桥。,治疗经过,4月9日入住我科后予强心、利尿、营养心肌、心理护理等对症治疗4月18日在全麻体外循环下行主动脉瓣置换术，术后转入ICU予呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV，血管活性药调节血压，抑酸化痰抗感染等对症治疗T:36.5 P:78次/分 R：12次/分 BP：125/80mmHg患者4月19日09：30呼吸机脱机，于4月20日转入我科进一步治疗。治疗上仍以护胃抑酸，抗感染、强心、利尿抗血凝等对症治疗。患者4月21日拔除心包纵膈引流管，4月24日停心电监护。患者目前病情平稳，恢复良好，精神状况等一般情况良好。,病 因,包括风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染和创伤等。可以引起单个瓣膜病变，也可以引起多个瓣膜病变。瓣膜病变的类型通常是狭窄或者关闭不全。一旦出现狭窄和或关闭不全，便会妨碍正常的血液流动，增加心脏负担，从而引起心脏功能损害，导致心力衰竭。,解剖生理,心脏瓣膜,瓣膜：心脏共有四个瓣膜，右心房室之间的瓣膜是三尖瓣，左心房室之间为二尖瓣。主动脉瓣和肺动脉瓣，分别位于和隔离与主动脉、肺动脉相连的左心室和右心室。单向阀门作用，保证血流单方向流动，在保证心脏的正常功能中起重要作用,术后潜在的并发症,早期并发症,后期并发症,换瓣术后感染性心内膜炎,抗凝的不足与过量,围术期污染和康复后的菌血症,抗凝不足致栓塞，过量致出血,出血,心率失常,低心排血量综合征,心包填塞,肾功能不全,观察引流的量、颜色、性质,皮肤苍白、湿冷、脉搏加快、血压下降,尿量减少、血容量不足的表现,出血防治措施,引流量多无血凝块：鱼精蛋白 中和肝素不够,引流量多有血块：注意有无发生心包填塞,开胸止血指征：引流管量4ml/(kg.h),连续三小时，用止血药无效,手术室返回ICU取低半卧位，抬高床头30,挤捏引流管的两种方法：交替法和冲激法,心包引流瓶放再右侧,心包/纵膈引流管接低负压吸引（20-40mmHg）,引流瓶摆放位置,挤捏引流管的方法,负压吸引,体位,防治措施,交替法：站在病人术侧，双手握住排管液距插管处10-15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。左右手交替紧捏引流管，从上循序而下使管内产生负压。,冲激法：挤压时两手前后握管，食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管,出血防治措施,心律失常最常见,手术后由于缺氧、出血、水、电解质酸碱失衡、麻醉药物等可引起心律失常,心电图异常，脉搏的频率、节律异常，心慌、心悸、气促spo2下降等,持续心电监护，发现异常及时处理，应用抗心律失常的药物，观察心率、心律、血压、电解质的变化，严格掌握药物的剂量、浓度及给药的速度，观察药物的疗效,诱因,临床表现,护理与观察,各种原因导致的有效循环血量锐减，重要脏器的供血不足，周围血管收缩，血压下降，尿量减少,血压下降、尿量减少、中心静脉压升高、皮肤湿冷、脉搏细弱、低氧血症、烦躁不安,严密观察病情变化，监测心率、心律、血压、中心静脉压、每小时尿量，输液输血维持有效循环血量，应用正性肌力药、扩血管药、利尿药观察疗效，充分供氧，防止缺氧，维持内环境稳定，给予药物镇静，减少心肌耗氧量，必要时使用辅助循环（IABP),低心排血量综合征 主要死亡原因,原因,临床表现,治疗与护理,心包内大量积血（大于150ml），导致心脏机械性的受压，心功能下降的严重并发症,Beck三联征:静脉压升高，12cmH2O,颈静脉扩张；动脉压降低，脉压减小；叩诊心界扩大，听诊心音遥远，出现胸痛、发热、呼吸困难X线检查：纵膈增宽，心影增大，B超：心包积液,急性心包填塞时，紧急床边剖胸探查，备齐急救药品、除颤器及人工呼吸器等，保持引流通畅，定时或持续使用负压吸引，配合医生进行胸管内吸引，以排除积血、积液。,心包压塞 最危急,原因,临床表现,治疗与护理,心脏功能受损,心包积液,心包腔压力,心室舒张期充盈障碍静脉回流受阻,舒张末期容量,每搏量,动脉压，冠状A受压,冠脉血流,心肌供血不足,心输出量,血压,体外循环的低流量和低灌注压、红细胞破坏二导致的血浆游离血红蛋白的增多、低心排出量或低血压、缩血管药物应用不当或肾毒性药物的大量应用等,少尿、无尿、高血钾、尿素氮和血清肌酐升高等,1）保持尿量在1ml/(Kg.h),观察尿色变化、有无血红蛋白尿 2）发生血红蛋白尿时给予高渗性利尿剂或静脉滴注4%碳酸氢钠来碱化尿，防止血红蛋白沉积堵塞肾小管导致肾功能损害。3）尿量减少时应及时查找原因，及时处理。4）怀疑肾衰竭时，限制水和电解质的摄入,控制摄入高钾食物。5)慎用肾毒性药物，确诊衰竭使用人工肾或 透析治疗。,肾功能不全,原因,临床表现,治疗与护理,发热：见于95%以上患者，为驰张热 体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过39 伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛,症状,换瓣术后感染性心内膜炎,心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变周围体征：瘀点、指（趾）甲下线状出血动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织感染的非特异体征脾大：30%患者，与病程有关贫血：为轻、中度,体征,观察体温及皮肤粘膜变化正确采集血标本 饮食护理发热护理应用抗生素护理,防范措施,严密观察,出血,栓塞,抗凝的不足与过量,抗凝影响因素,防范措施,避免检查结果的异常1抽去血液剂量正确2充分摇匀3扎止血带时间不宜过长4.及时送检,定时,自我检测,定量,防范措施,材料来源人民出版社 心脏外科护理学上海胸科医院 胸科护理常规 王静砉 心脏瓣膜置换术后心律失常的相关因素与处理 医学研究与教育 肖燕红 心脏瓣膜置换术后低心排血量综合征的临床研究 内科急危重症杂志,护理小结,今天我们第一次尝试运用新的模式进行护理疑难病例讨论，通过此次病历讨论，使我们在实际护理工作，提高对病人病情观察的能力和护士的业务水平，及提高病人康复质量，还有许多不足请各位领导同仁给予指导,
