临时永久可回收滤器优化选择.ppt

临时、永久、可回收滤器优化选择,刘建龙,北京大学第四临床医学院,未置放滤器的官司,病例:女49岁，2011年4月5日商场购物时摔伤导致左侧髌骨粉碎性骨折，4月5日于我院行髌骨切开固定术。术后5天同侧深静脉血栓。考虑到下肢手术已完成，可绝对卧床两周再行功能锻炼。未置放滤器，术后10天解大便后胸闷、憋气抢救无效死亡，临床诊断肺栓塞（家属拒绝尸检）,摆脱不了的官司啊,病例二、女性69岁，左侧股骨干骨折术前同侧DVT，置入TrapEase腔静脉滤器 后手术痊愈。两年后右侧股部放射性疼痛。,哈佛报道3%,滤器的地位：很重要、永久使用者有些尴尬,要不要放？滤器的个性化选择,1、面对一个需要置入滤器的病人应该思考的问题：PE对该病人的威胁时间可能多久？终身还是暂时，几天还是几个月？滤器拦截血栓后能否处理？将来的并发症可能有多少？2、准备置放的滤器特点：能否取出？多久取出？不能取出如何处理？,病例一、成功的选择,男29岁，髋臼骨折术前发现DVT,置入滤器后行骨科手术，术后下腔静脉阻塞。阻塞原因：拦截成功滤器置入期：35天,病例二、不恰当的选择,男 25岁，右侧股骨干骨折，术前右侧股静脉DVT置入可回收滤器后手术，术后两周右髂静脉及下腔静脉血栓，r-TPA80mg溶栓,2010年度统计：4544例下肢创伤PE零死亡率,滤器类型 临时 可回收 永久例数 121 56 119 年龄（岁）16-67（41.98）36-78（60.16）53-98（74.75）置入时间（天）11-59（20.79）11-21（14.45）终生回收（%）121（100）21（37.5）0拦截*（%）52（43.0）29（51.8）未统计,急性创伤DVT 968例 置入296例取出142例,临时滤器管理复杂但病人获益巨大,1、拦截大块血栓后处理？2、滤器植入后管理？3、滤器植入多久-终止滤器治疗时机？4、滤器取出时拦截血栓处理？5、滤器取出后进一步治疗？,1、较小血栓可随滤器取出,2.下腔静脉残留血栓,3个月复查情况,3.滤器变形,变形原因：1、滤器主体随呼吸向上移 脚肢进入静脉分支？可能出现“疲劳骨折”2、拦截血栓后血流冲击？处理：置入期严密监控，出现严重变形立即终止。如PE风险不能排除，向上提高2CM使滤器形态恢复。,4.严密监控 以防移位（严重移位2.5%）,精确了解左右汇合部，以及下腔静脉直径尽可能将滤器放置低位,5.固定橄榄体皮肤破溃，滤器脱出,原因：囊袋过小？,置入25天,置入时间不详,6、临时滤器取出指征或终止条件,1、血栓抗凝治疗已逾三周2、动态监测D-二聚体基本恢复正常3、彩超提示下肢血栓已机化或溶解4、未发现明确下腔静脉阻塞或下腔静脉造影未 见拦截大于1cm之血栓5、各种条件致使肢体DVT发生机会已减少6、监控发现滤器主体严重移位（肾静脉以上）,七、临时滤器的相对禁忌症,1、预期病人短期(3个月）不能摆脱高凝或 PE风险2、各种原因导致的右侧颈内静脉穿刺受限3、患有严重心律失常4、超高龄患者或诱发心梗可能性较大者5、右侧颈内静脉狭窄或胸出口狭窄,可回收滤器：合并心肺疾患和老年患者的最佳选择,优点：管理方便,回收失败则丧失“临时”初衷,文献,缺点1文献报道回收率约30%2两周内需回收治疗时间窗窄,我院2010年回收率37.5%,可回收滤器无法回收原因,1.滤器拦截较大血栓，即时处理后仍有血栓残留 2.各种原因导致时间窗内下肢血栓不能稳定 而错过滤器的回收机会 3.由于技术原因无法取出（概率较小）,未必是成熟的结论,1、如PE的风险是暂时的，所选择的滤器就应该是 临时的。2、熟悉掌握每种滤器的特点，根据不同病因做个性化选择。3、可以从颈静脉入路取出的滤器能提高取出率。4、熟练使用“临时性”滤器可适当放宽滤器使用适应症。（预防性使用）,警惕下腔静脉畸形 0.20.5%,1、发生DVT可能性大2、滤器置入后复发PE,常见下腔静脉畸形分类,下腔静脉缺如（肝段、肾后段缺如等）左侧下腔静脉双下腔静脉 肾后段重复畸形 肾前段重复畸形 完全重复畸形粗大的腰升静脉,病例一,右侧颈内静脉穿刺下腔静脉造影,病例二 双下腔静脉,刘某 女 65岁 右下肢胫骨平台骨折拟行内固定手术，术前下肢静脉造影。,病例三 左髂静脉汇合部位过高,高龄DVT患者左股静脉穿刺拟置入永久滤器下腔静脉形态异常避免肾静脉阻塞,病例四 滤器如何置放？,多发创伤，双下肢DVT女 64岁,CTV血管造影,惟愿拨开医疗天空之雾霾 谢谢！,