临床难治性感染.ppt
临床难治性感染,成都军区总医院临床药学科雍小兰,难治的G+菌感染,甲氧西林耐药的金葡菌；肠球菌；青霉素耐药的肺炎链球菌；,甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRS）,葡萄球的分类,根据凝固酶试验将葡萄球菌分为两类；凝固酶阳性葡萄球菌：几乎都是致病菌；凝固酶阴性葡萄球菌：表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、华氏葡萄球菌、里昂葡萄球菌等；,凝固酶阴性葡萄菌,携带部位：皮肤、外耳道、生殖泌尿道、粘膜；培养阳性常为标本污染；对体内装有假体或血管内插管的患者来说，则意义增大；可引起：导管相关性感染、尿道感染、内眼炎、骨髓炎、体内置入物感染；,MRS,MRS：对甲氧西林（苯唑西林）、头孢西丁耐药或mecA基因阳性的葡萄球；可分为：MRSA、MRCNS,MRS的治疗,糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；选用方法：严重感染首选万古或去甲万古霉素；难以耐受万古霉素者可考虑用替考拉宁；替考拉宁不适用于MRCNS感染及中枢神系统感染；必要时联合氨基糖苷类、利福平、复方新诺明；磷霉素有较高的敏感率；,葡萄球菌MIC值比较,中国细菌耐药监测研究组：2002年2003年,利奈唑胺：肺部感染、复杂性/非复杂性皮肤或皮肤软组织感染、耐万古霉素肠球菌(VRE)感染。,临床治疗实例,患者男性，70岁，体重60Kg，肾功能正常；血培养3次为MRSA，万古霉素MIC值为2.0g/ml；万古霉素0.5g，Tid；峰浓度11.6g/ml，谷浓度5.2g/ml；,常规参考值：谷浓度510mg/L，峰浓度2540mg/L。,调整剂量为至谷浓度17.5g/ml；,万古霉素的药效学,基本上为时间依赖性；TMIC是预测细菌学和临床疗效的最好参数；严重感染时，残留抑菌商（谷浓度/MIC）必须达到810；肺炎链球菌、葡萄球菌感染时Cmax/MIC 同样重要；,临床治疗实例,中年男性，体重56Kg，肾功能正常；经验性万古霉素治疗，0.5g，Bid；峰浓度45.5g/ml，谷浓度测3次，均在22.0g/ml左右；,临床治疗实例,患者男性，40岁，脑脊液多次培养为MRSA，MIC值为0.5g/ml；万古霉素0.5g，Tid；治疗药物浓度：峰浓度11.32g/ml；谷浓度3.6g/ml；脑脊液（与谷浓度同时）3.03g/ml；未调整治疗药物，感染控制；,临床实例（国外文献）,患者男性，63岁，因心房分流分术引起脑膜炎入院。血培养检测到G+球菌，用替考拉宁、甲氧苄啶、利福平。后脑脊液、血培养均为MRCNS。4g万古霉素持续输液，qd，300mg利福平静滴，q8h，2天后仍发热，脑脊液中查到铜绿假单胞菌。万古霉素改为5g/d，血药浓度达2238mg/L，头孢他啶2g，q8h，72h后仍发热，脑脊液浓度达10mg/L。撤去放置的分流瓣膜，原治疗方案48h后退热，持续治疗一个月，患者状况良好。,CoN葡萄球菌治疗,MRSE感染的治疗与万古霉素MIC关系不清楚；临床大多数分离菌都是污染菌；相关多的MRSE感染都与异物有关；某些CoN葡萄球菌对万古霉素天然耐药；建议应用万古霉素与利福平等联用；,MRS治疗,根据感染部位和病原菌种类选用药物；注意万古霉素对MRSA的MIC的变化；监测血药浓度；关注药物的安全性；依据肾功能调整给药剂量和给药间隔；,万古霉素治疗失败？,患者，男性，41岁，因车祸伤致左膝肿痛、功能受限2个月余入院。专科情况：跛行，左大腿近端前内侧可见疤痕组织，左侧膝关节疼痛、肿胀明显，功能受限同，不能站立；MRI示左膝后交叉韧带损伤；左膝关节周围软组织损伤伴关节腔及髌上囊内积液征象；入院后行左膝关节镜下后交叉韧带修复重建术；,术后第15天，患者体温37.5，左膝外侧及左小腿胫前肿胀，压之有凹陷，表面皮肤发红，血沉、CRP升高，考虑为局部软组织感染或骨感染；以去甲万古霉素0.4g，q8h，治疗。治疗近2周，肿胀无缓解，CRP仍较高，WBC下降至3.01 09/L，N42.8%；院外专家会诊意见继续原治疗方案；2天后请临床药学科会诊。,会诊意见,查去甲万古霉素血药浓度；入院时头孢唑啉皮试阳性；在医生和药师监护下重新做皮试；,皮试结果：阴性；治疗方案：头孢唑啉2.0g，q8h。两天后患者自觉症状缓解，局部皮温下降，不发热，剂量调整为2.5g，q8h。治疗10天后患者体温、CRP、血沉恢复正常；关节肿胀消退。出院带药头孢拉定胶囊口服。,MRSA感染患者治疗临床实践指南,2011年1月，美国感染性疾病（IDSA）发布；皮肤和软组织感染（SSTI）：目前不建议将利福平用作SSTI的常规治疗；利奈唑胺、特拉万星、达托霉素等新药对SSTI的疗效不优于万古霉素，故上述横贯物的推荐级别相同；,MRSA肺炎,对严重社区获得性肺炎（CAP）患者，如须入住ICU治疗，有坏死、空洞性浸润、脓胸等，推荐针对MRSA经验性治疗；利奈唑胺治疗MRSA疗效并不优于万古霉素；不推荐将达托霉素和氟喹诺酮类用于MRSA肺炎治疗；,菌血症和心内膜炎,建议静注万古霉素或达托霉素治疗；建议注重明确感染源和感染程度，对其他部位感染进行清除和（或）清创；疗程少于14天可降低治愈成功率；万古霉素联系庆大霉素治疗，其疗效与达托霉素相当；,指南解读,肯定了万古霉素在MRSA治疗中的地位，称其为目前MRSA感染治疗的“支柱”，推荐其用于几乎所有部位的MRSA感染。推荐的部分适应证超出了FDA批准范围：利奈唑胺用于CNS和骨关节感染；达托霉素用于骨关节感染和感染性心内膜炎；重申剂量和监测观念：谷浓度1520ug/ml；,谢 谢,
