临床运动疗法学第三章.ppt

临床运动疗法第三章,颅脑损伤（TBI）是由于创伤所致的脑部损伤，可导致意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍，是青年人因创伤致死的重要原因之一。原因：战时：火器、利器、爆炸、工事或建筑物倒塌的撞、压 和平时期：交通事故、工伤、运动损伤、跌倒、利器 车祸是美国最常见的原因，占49,我国20世纪80年代进行的六大城市神经系统疾病的流行病学调查，颅脑损伤的患病率为783.3/10万，仅次于脑血管病。美国因颅脑损伤导致死亡或住院治疗者约为180220/10万，每年有50万新增病例，每年约有8万人死于颅脑损伤。轻、中及重度颅脑损伤的病死率为0、7 和58，致残率为10、66和100。颅脑损伤占全身各处损伤的1020，病死率居首位。,功能障碍：运动、言语、认知功能障碍 常见的认知损害：注意力及觉醒、记 忆、感觉及知觉、语言及交流、情绪、智力及行为功能障碍。成年患者在伤后6个月内开始恢复，一般需2年左右功能渐稳定。儿童患者预后较好，短期内恢复良好。颅脑损伤对伤者本人及其家庭、经济和社会的影响巨大。世界各国一个严重的社会问题,第一节 颅脑损伤的临床诊治 主要涉及颅脑损伤的分类诊断、病理及临床表现、影像学特点、治疗原则以及各种并发症的防治。一、分类诊断（一）按损伤性质分类 闭合性颅脑损伤：头部接触较钝物体或间接暴力所致，脑膜完整，无脑脊液漏。开放性颅脑损伤：锐器或火器直接造成，伴头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏。,闭合性颅脑损伤的机制：接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击导致局部脑损伤 惯性力：由于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑组织在颅内急速移位而导致的损伤。冲击伤：受力侧的脑损伤 对冲伤：对侧的损伤,（二）按损伤程度分类格拉斯哥昏迷量表（GCS）及昏迷时间（表3-1）,（三）按损伤部位分类 1、头皮损伤（1）头皮血肿：多因钝器伤所致 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿（2）头皮裂伤：由锐器或钝器伤所致 可引起失血性休克 压迫止血、清创缝合（3）头皮撕脱伤：头皮自帽状腱膜下层被撕脱所致 可导致失血性或疼痛性休克 在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下行植皮术。,2、颅骨骨折（1）颅盖骨折（2）颅底骨折 颅前窝骨折：“熊猫眼”征（鼻出血、眶周广泛淤血）广泛球结膜下淤血斑 脑脊液鼻漏（脑膜、骨膜均破裂）颅中窝骨折：脑脊液鼻漏、耳漏、第至第对颅神经的损伤 致命性的鼻出血或耳出血（颈内动脉受损）颅后窝骨折：乳突、枕下部皮下淤血，第至对颅神经损伤,3、脑损伤（1）脑震荡 受伤时短暂的意识障碍，不超过半小时 清醒后有不同程度的逆行性和顺行性遗忘 伤后记忆丧失的时间长短是判断损伤程度的最好标准 神经系统检查无阳性体征 脑脊液检查无红细胞 CT检查颅内无异常发现,（2）弥漫性轴索损伤 惯性力所致，脑白质广泛性轴索损伤 病变：大脑半球、胼胝体、小脑、脑干 无颅内占位或缺血性损害 表现为持续的昏迷 MRI：脑白质、胼胝体、脑干、内囊区、第三脑室周围多个点状小出血点,（3）脑挫裂伤 脑挫裂伤好发于额叶和颞叶 合并硬膜下血肿和外伤性蛛网膜下腔出血 继发性改变：脑水肿、颅内血肿 临床表现：意识障碍、局灶症状和体征、颅内压增高、脑疝 CT检查：了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况，损伤部位表现为低密度区内有散在的点、片状高密度出血灶。,（4）原发性脑干损伤 与继发性脑干损伤鉴别：症状和体征在损伤当时即出现 不伴有颅内压增高的表现 常与弥漫性脑损伤并存 伤后程度较深的昏迷 有脑干损伤的症状和体征 病理变化：脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤、软化 MRI检查：了解损伤部位及范围,（5）颅内血肿 1）硬膜外血肿：位于颅盖部，血液积于颅骨内板与硬脑膜之间 视血肿大小可有意识障碍、瞳孔异常、锥体束征及生命体征的改变 CT检查：在颅骨内板与脑表面之间有梭形密度增高影，可明确部位、出血量、脑室受压情况及中线移位情况等。,2）硬膜下血肿：约占严重颅脑损伤患者的 30 复合性血肿：对冲性脑挫裂伤所致，额极、颞极及其底面 单纯性血肿：脑表面与静脉窦之间的桥静脉破裂所致，血肿广泛覆盖于大脑半球表面。合并脑挫伤及继发脑水肿 可有意识障碍、颅内压增高及脑挫伤的表现 CT检查：在颅骨内板与脑表面之间有高密度或混合密度的新月形或半月形影,3）脑内血肿；浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中 深部血肿：多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤 临床表现：进行性意识障碍加重及局灶症状。CT检查：脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度影 血肿周围低密度水肿区,4）脑室内出血：多见于脑室邻近的脑内出血破人脑室，出血量大者可形成血肿。临床表现：有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的症状 堵塞脑脊液循环导致脑积水，急性颅内压增高 CT检查：脑室扩大、脑室内高密度或中等密度影,5）迟发性外伤性颅内血肿：伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。临床表现：伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重,二、临床治疗原则 早期治疗的重点：及时处理继发性脑损伤 脑疝的预防和早期发现 颅内血肿的发现和处理 原发性脑损伤的处理：对发生的昏迷、高热等的护理和对症治疗 预防并发症 有手术指征则及时手术，尽早解除脑受压,（一）病情观察 鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段 早期发现脑疝、判断疗效、调整治疗方案 病情观察的重点：意识情况 瞳孔 神经系体征 生命体征,（二）急诊处理要求 1、轻型颅脑损伤 1）留急诊室观察24小时 2）意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化 3）颅骨X-线检查，必要时行头颅CT检查 4）对症处理 5）向家属交代有迟发性颅内血肿的可能,2、中型颅脑损伤 1）意识清楚者留急诊室或住院观察4872小时，有意识障碍者须住院 2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化 3）颅骨X-线检查，必要时行头颅CT检查 4）对症处理。5）有病情变化时，复查头颅CT，作好随时手术的准备工作,3、重型颅脑损伤 1）住院或重症监护病房 2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化 3）头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测 4）积极处理高热、躁动、癫痫 有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压 5）昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅 6）有手术指征者尽早手术 有脑疝时，先予以20甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注，立即手术,（三）昏迷病人的护理与治疗 保持内外环境稳定、防治并发症、综合促醒治疗 保证呼吸道的通畅、积极防治呼吸道感染 保证营养支持、提高机体的免疫力及修复能力 促醒治疗：早期防治脑水肿 及时解除颅内压增高 神经营养药物 康复治疗 高压氧治疗 注意防治压疮、坚持定期翻身拍背 严格无菌导尿、防治尿路感染,（四）脑水肿的治疗：脱水治疗 适应症：病情较重的颅脑损伤 有剧烈头痛、呕吐等颅内压增高表现 CT检查发现脑挫裂伤合并脑水肿 手术治疗前后 常用药物：20甘露醇、速尿、白蛋白 要监测血电解质、酸碱平衡及肾功能等，适当补充液体与电解质，维持正常尿量，维持良好的周围循环和脑灌注压。,（五）手术治疗 1、开放性脑损伤 尽早清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤 清创由浅而深，逐层进行，彻底清除碎骨片、头发等异物。2、闭合性脑损伤 颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高合并脑疝；其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害,颅内血肿的手术指征：意识障碍程度逐渐加深 颅内压的监测压力在270mmH2O以上，并呈进行性升高表现 有局灶性脑损害体征 无明显意识障碍或颅内压增高表现，但CT检查血肿较大(幕上者40ml，幕下者10ml)；或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位1cm)、脑室或脑池受压明显者；在非手术治疗过程中病情恶化者,重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征：意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现 CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压；在脱水等治疗过程中病情恶化者 常用的手术方式：开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 钻孔探查术 脑室引流术 钻孔引流术,三、并发症的防治（一）高热 常见原因：脑干或下丘脑损伤 呼吸道、泌尿系、颅内感染 依据培养及药敏结果选用合理的抗生素 中枢性高热：物理降温：冰帽，头、颈、腋、腹股沟等处放置冰袋 冬眠疗法：氯丙嗪及异丙嗪各2550mg，肌注或静注，20分钟后物理降温，保持直肠温度36左右。,（二）躁动 观察期间患者突然躁动不安，常为意识恶化的预兆，提示有颅内血肿或脑水肿的可能。意识模糊患者出现躁动，可能是疼痛、颅内压增高、尿潴留、体位或环境不适等引起。（三）蛛网膜下腔出血 有头痛、发热、颈强直等表现，可给予解热镇痛药对症处理。伤后23天病情趋于稳定后，每日或隔日行腰椎穿刺，放出适量血性脑脊液，直至脑脊液清亮为止。,（四）继发性癫痫 大脑皮质运动区、额叶及顶叶皮质区损伤易发生 预防发作：笨妥英钠0.1g、3次/d、口服 发作时：安定1020mg，静脉注射 控制后：继续服药12年并逐步减量（五）消化道出血 严重颅脑损伤、下丘脑或脑干损伤时可引起 发生消化道出血时，应停止使用激素 治疗：止血、制酸、收缩胃黏膜等药物 洛赛克40mg、静注，病情稳定后，2040mg/日,（六）尿崩 下丘脑受损所致 尿量4000ml，尿比重1.005 垂体后叶素，首次2.55u，皮下注射，记录每小时尿量，若超过200ml，追加1次用药。（七）急性神经源性肺水肿 下丘脑或脑干损伤 呼吸困难、咯血性泡沫痰、肺部水泡音 患者头胸稍高位以减少回心血量 气管切开，保持呼吸道通畅 必要时用呼吸执辅助呼吸，行呼吸终末正压换气 速尿40mg、地塞米松10mg、西地兰0.4mg加入50GS40ml中静脉注射,第二节 颅脑损伤的临床康复 中、重度颅脑损伤，认知功能障碍特别突出 认知功能损害包括：注意力及觉醒 记忆 感觉及知觉 语言及交流 情绪 智力 行为,一、康复评定（一）严重程度的评定 颅脑损伤的严重程度主要依据昏迷的时间、伤后遗忘(PTA)持续的时间来确定。,1、格拉斯哥昏迷量表(GCS)是颅脑损伤评定中最常用的一种国际性评定量表。反映急性期损伤严重程度的可靠指标(表3-1)。,2、盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查(GOAT)评定伤后遗忘(PTA)的客观可靠的方法 提问的方式了解患者的连续记忆是否恢复 患者回答不正确时按规定扣分，将100减去总扣分为得分。满分：100分 正常：75100分 边缘：6674分 异常：66分 达到75 分才可以认为是脱离了PTA(表3-2),3、Halstead-Reitan 成套神经心理学测验(HRB)神经心理学是研究脑与行为关系的心理学分支(表3-3),4、颅脑损伤严重程度的综合评定(表3-4),（二）功能预后的评定1、常用格拉斯哥预后量表(GCS)是对颅脑损伤患者恢复及其结局进行评定 根据能否恢复工作、学习，生活能否自理等指标将残疾严重程度分为5个等级(表3-5)：死亡 植物状态 重度残疾 中度残疾 恢复良好,2、残疾分级量表(DRS)评定中/重度残疾功能状态及其随时间的变化情况前3项反映唤醒、觉醒和反应能力第4项反映自理生活方面的认知能力第5项反映生活独立水平第6项反映心理社会适应能力(表3-6)根据残疾评分量表评出的残疾水平分为：无残疾(0分)重度残疾(1216分)轻残疾(1分)极重度残疾(1721 分)部分残疾(23 分)植物状态(2224分)中度残疾(46分)极度植物状态(x29分)中重度残疾(711分)死亡(30分),3、综合评定量表：入院后立即评定患者的预后我国学者提出的综合评定量表(表3-7),（三）认知功能的评定 认知指大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力，即知识的获得、组织和应用过程，是人们了解外界事物的活动。体现功能和行为的智力过程，是人类适应周围环境的才智。感知是指大脑将感觉信息综合为有含义的认识的能力。,颅脑损伤可造成患者感知及认知功能障碍 导致对外界环境的感知和适应困难 引起生活和社会适应方面的障碍 感知障碍是指在感觉输入系统完整的情况下，大脑对感觉刺激的认识和鉴别障碍，表现为失认症和失用症。,1、失认症的评定 失认症是对事物、人体认识能力的丧失，包括视觉、听觉、触觉及对身体部位认识能力的丧失。（1）单侧忽略 患者对大脑损伤对侧一半视野内的物体的位置关系不能辨认。,1）Albert 划杠测验：由40条2.5cm长的短线在不同方向有规律地分布在一张16开纸的左、中、右方位，让患者用笔与线条正交地删去。,2）字母删除试验：在纸上排列6行字母或数字，每行大约60个，字母随机出现，让患者删掉指定的字母或数字。,3）高声朗读测验：高声朗读一段文字，可以发现空间阅读障碍，表现在阅读时另起一行困难，常常漏掉左半边的字母和音节。4）平分直线测验：将一直线平分，可显示中段判断错误，常偏向大脑损伤侧。,（2）疾病失认 患者不承认自已有病，因而安然自得，对自己不关心，淡漠，反应迟钝。（3）视觉失认 患者对所见的物体、颜色、图画不能辨别其名称和作用，但一经触摸或听到声音或嗅到气味，则常能说出。,（4）Gerstmam综合征 1）左右失定向：叫出身体某一部位的名称，嘱患者举起相应部分 指患者的一侧肢体，让患者回答左/右侧 2）手指失认：检查者说出左/右侧手指的名称，让患者举起相应的手指，或指出检查者的相应手指。3）失写：让患者写下检查者口述的短句 4）失算：重症患者不能完成一位数字的加、减、乘 轻症患者不能完成两位数字的加、减,2、失用症的评定（1）结构性失用 患者不能描绘或搭拼简单的图形（2）运动失用 患者不能按命令执行上肢的动作，如洗险、刷牙、梳头等，但可自动地完成这些动作 常用Goodglass失用试验评定：吹火柴、用吸管吸饮料 刷牙、锤钉子 踢球 做拳击姿势、正步走,（3）穿衣失用 是视觉空间失认的一种失用症 对衣服各部位辨认不清，因而不能穿衣 让患者给玩具娃娃穿衣，如不能则为阳性 患者穿衣时出现正反不分、穿衣及系鞋带困难或不能在合理时间内完成均为阳性。,（4）意念性失用 意念中枢受损时不能产生运动的意念，即使肌力、肌张力、感觉、协调能力正常也不能产生运动。对复杂精细动作失去正确观念，各种基本动作的逻辑顺序紊乱。患者能完成分解动作，但不能完成完整的动作。,让患者用火柴点烟，再将香烟放在嘴上，患者可能用烟去擦火柴盒，把火柴放在嘴里当做香烟。在日常生活中常常作出用牙刷梳头、用筷子写字、用饭勺刷衣等动作。模仿动作一般无障碍,活动逻辑试验：茶叶、茶壶、暖水瓶和茶杯，让患者泡茶。牙膏、牙刷放在桌上，让患者打开牙膏盖，拿起牙刷，将牙膏挤在牙刷上，然后刷牙。信纸、信封、邮票、浆糊放在桌子上，让患者折好信纸，放入信封，封好口，贴上邮票。,（5）意念运动性失用 意念中枢与运动中枢之间联系受损 运动的意念不能传达到运动中枢，因此患者不能执行运动的口头指令，也不能模仿他人的动作。由于运动中枢对过去学会的运动仍有记忆，有时能无意识、自动地进行常规的运动。表现为可进行无意识的运动却不能进行有意识的活动。,3、记忆的评定 韦氏记忆量表(WMS)进行评定。简单方法：机械记忆：倒背数字，题为3-8-5，复述5-8-3。最多7位数，记分方法以正确的最多位数为准，时限为60秒。视觉再生；看一幅画30秒，然后将其盖上，在纸上默画出来，时限为120秒。规律记忆：从1起，每次加3。如1、4、7数到40停止。记录错误次数和数到40所需时间。,4、注意的评定（1）视跟踪和辨别 1）视跟踪：让患者看一个左右上下移动的光源，观察患者视线随之移动的能力。2）形状辩别：让患者复制垂线、圆、正方形、A 3）别字母：让患者用笔以最快速度删去一列字母中的某个字母。,（2）数和词的辨认 1）听认字母：医生在60秒内以每秒一个的速度念无规则排列的字母，其中有10个为指定的同一字母，让患者每听到此字母时举一下手。2）重复数字：医生以每秒一个的速度给患者念随机排列的数目字，从2个开始，每念完一系列让患者重复一次，一直到患者不能重复为止。3）词辨认：向患者播放一段录音，内有一段短文，其中有一定数量的指定词，让患者每听到指定词举一次手。,5、思维的评定 找规律(从图形、数字中)将排列的字、词组成一个有意义的句子 逻辑推理 6、严重认知障碍的评定 简明精神状态检查(MMSE),7、认知障碍的成套测验（1）HBB神经心理成套测验(HRB)1947年由美国心理学家在研究脑行为时制定的一套综合性能力测验，评定认知功能和脑损伤程度(慢性期)的神经心理学测验。（2）LOCTA认知功能的成套测验(LOCTA)评定脑外伤认知功能障碍的成套测验，内容分为四大类：定向力、知觉、视运动组织及思维运作检查，共20项测验。,8、认知功能障碍严重程度的分级(表3-8),（四）情绪障碍的评定 常见的情绪障碍(表3-9),（五）行为障碍的评定 1、发作性失控 额叶内部损伤所致 无诱因、无预谋、无计划的突然发作 直接作用于最近的人或物 如打破家具、向人吐唾沫、抓伤他人以及其他狂乱行为等 发作时间短，发作后有自责感,2、负性行为障碍 额叶和脑干部位受损 精神运动迟滞，感情淡漠、失去主动性 患者往往不愿动、嗜睡 即使是日常生活中最简单、最常规的活动也完成得十分困难,3、额叶攻击行为 又称脱抑制攻击行为，额叶受损所致 对细小的诱因后挫折发生过度的反应 其行为直接针对诱因 最常见的是间歇性的激惹，并逐步升级 为一种完全与诱因不相称的反应。,颅脑损伤患者常见的器质性行为障碍(表3-10),（六）颅脑损伤患者其他常见功能障碍的评定 言语障碍、吞咽障碍、知觉障碍的评定 运动障碍的评定(痉挛、偏瘫、共济失调、手足徐动)颅神经损伤的评定(面、位听、动眼、滑车、外展和视神经)迟发性癫痫的评定 ADL、功能独立性(FIM)的评定,二、康复治疗 颅脑损伤康复治疗是综合的、具体的、有针对性的 学会代偿的方法，其次是设法恢复其缺失的功能 颅脑损伤后功能恢复的可能机制：暂时损伤因素的解除、神经再生、功能重组、神经突触改变及特定能力的学习等。康复日标：感觉、运动、生活自理、认知、言语交流和社会生活功能恢复到可能达到的最大限度。,（一）昏迷和无意识期的康复 康复目标：尽可能排除影响意识恢复的因素，防治各种并发症（肢体挛缩、压疮、肺部感染、尿路感染、营养不良、静脉血栓等）,促醒治疗：1、音乐刺激：选择患者比较熟悉、喜爱的音乐 2、穴位刺激：选择头针、体针及特定促醒的穴位 3、语言刺激：患者家属呼唤、讲话及生活护理过程中的语言 4、感觉刺激：治疗师或家属通过关节被动运动、肢体按摩、抚摩及其他皮肤及关节刺激,（二）行为恢复过程中的康复治疗 1、躁动不安的康复处理 一种神经行为综合征，包括认识混乱，极度情感不稳定，运动活动过度，有身体或言语性攻击。康复处理：镇静药物 消除诱因：睡眠障碍、营养不良、癫痫 减少刺激因素，允许患者一定程度的情感宜泄，避免患者自伤或伤害他人。,2、异常行为的康复处理原则（1）一致性的治疗原则来减少破坏性行为，如同一时间、地点、环境及治疗方法等给予适当的解释（2）在治疗中给予适当鼓励，向正常行为看齐（3）让患者清楚其行为造成的影响，并从中吸取教训（4）建立责任感，控制患者的一些不良行为（5）将兴趣和努力结合，激发患者的兴趣和积极性（6）不要强迫患者留在不舒服环境中，适当改变环境（7）减少对患者的刺激，用平静的语调和身体语言（8）设法将患者的注意力从挫折的原因中引开,（三）认知功能障碍的康复治疗 认知是认识和理解事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程。1、失认症的训练（1）单侧忽略训练法 1）不断提醒患者集中注意其忽略的一侧 2）站在忽略侧与患者谈话和训练 3）触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激 4）患者所需物品放在忽略侧，用患手越过中线去拿 5）鼓励患侧上下肢主动参与翻身 6）在忽略侧放色彩鲜艳的物品提醒其对患侧的注意,（2）视觉失认 1）颜色失认：用各种颜色的图片和拼板，先让患者进行辨认、学习，然后进行颜色匹配和拼出不同的图案，反复训练。2）面容失认：先用亲人的照片，让患者反复看，然后把亲人的照片混放在几张无关的照片中，让患者辨认亲人的照片。3）方向失认：让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等。4）结构失认：让患者按治疗师的要求用火柴、积木、拼板等拼出不同图案。如用彩色积木拼图，先由治疗师向患者演示拼出积木图案，然后要求患者按其顺序拼积木，正确后可加大难度。,（3）Gerstmam综合征 1）左右失认：反复辨认身体的左/右方，接着辨认左/右方的物体。可贯穿于运动训练、作业训练及日常生活中。2）手指失认：给患者手指以触觉刺激，让其说出该手指的名称，反复在不同的手指上进行。3）失读：让患者按自动语序辨认和读出数字，让患者阅读短句、短文，给予提示，帮助理解意义。4）失写：辅助患者书写并告知所写材料的意义，健手书写。,2、失用症的训练 先选用分解动作，逐步将分解动作连贯结合 对难度大的动作加强重复性训练 先做粗大动作，再逐步练习精细运动技能（1）结构性失用 如训练患者对家庭常用物品的排列、堆放等，治疗师先示范，再让患者模仿练习。开始时可给予较多的暗示、提醒，有进步后再逐步减少暗示和提醒，并逐步增加难度。（2）运动失用 如果训练患者完成刷牙动作，可将刷牙动作分解，示范给患者看，然后提示患者一步一步完成。也可将牙刷放在患者手中，通过触觉提示完成一系列刷牙动作。,（3）穿衣失用 训练穿衣时，可暗示、提醒指导患者穿衣，甚至可一步一步用言语指导并手把手地教患者穿衣。（4）意念性失用 当患者不能按指令要求完成系列动作，如泡茶后喝茶、洗菜后切菜、摆放餐具后吃饭等动作时，可通过视觉暗示帮助患者。将连续动作分解，分步训练，在上一个动作将要结束时，提醒下一个动作，启发患者有意识地活动。（5）意念运动性失用 设法触动其无意识的自发运动。如要让患者刷牙，可以将牙刷放在患者手中，通过触觉提示完成一系列刷牙动作。启发患者的无意识活动以达到治疗目的。,3、记忆训练（1）记忆训练课 四部分组成：小组成员报告家庭作业 讨论所经历的实际记忆问题 介绍一个新的和切实可行的记忆策略 课程结束时介绍与家务有关的作业,1）姓名和面容记忆：用视觉想像帮助记忆姓名和面容，独特的面容特征用作姓名之间的区别和联系。2）单词记忆：将单词融入形象的故事或句子中进行记忆。3）日常生活活动记忆：建立恒定的活动常规，让患者不断重复和排练；可分解练习，从简单到复杂；视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入配合训练。,（2）辅助记忆法 利用身体外部的辅助物或提示来帮助记忆的方法 1）日记本：在患者能阅读也能写时应用，也可由他人代写。病人要理出主要成分、关键词，开始时每15分钟为一段作记事。2）时间表：将规律的每日活动制成醒目的时间表贴在患者常在的场所 3）地图：适用于伴有空间、时间定向障碍的患者，用大地图、大罗马字和鲜明的路线表明常去的地点和顺序，以便利用。4）闹钟、手表、各种电子辅助物：带在手上的报时电子表，将所需要做的事情进行提醒。5）记忆提示工具：包括清单、标签、记号、提示等。,4、注意力训练（1）猜测游戏 取两个杯子和一个弹球，让患者注意看着，将一杯反扣在弹球上，让患者指出球在哪个杯里。反复数次如正确，改用两个以上的杯子和一个弹球。（2）删除游戏 在白纸上写汉字、拼音、字母或图形等，让患者用笔删去指定的汉字、拼音、字母或图形。（3）时间感 患者按指令开启秒表并于10秒内自动按下停止；以后延长至1分钟，当误差小于12秒时改为不让患者看表，开启后心算到10秒停止，然后时间可延长至2分钟；当每10秒钟误差不超过1.5秒时，改为一边与患者讲话，一边让患者进行上述训练。,（4）数目顺序 让患者按顺序说出或写出0到10之间的数字，或看数字卡片，让其按顺序排好。（5）代币法 在30分钟的治疗中，每两分钟一次记录患者是否注意治疗任务，连记5次作为行为基线。每当患者能注意治疗时就给予代币，可逐步提高给定位。,5、解决问题能力的训练（1）指出报纸中的消息 报纸首页的信息，如报纸名称、大标题、日期 指出报纸中的专栏，如体育、商业、分类广告 寻找特殊信息，如球队比赛的比分、电影、天气 寻找由其自行决定的消息，如购物、猜谜（2）排列数字 给患者3张数字卡，让其由小到大按顺序排好，然后每次给一张数字卡，按大小插进已排好的3张之间。（3）问题状况的处理 让患者在纸上写一个简单动作的步骤，如刷牙、将牙膏挤在牙刷上、清理牙膏和牙刷。,（4）从一般到特殊的推理 从工具、动物、植物、职业、食品、运动等内容中指出一项如食品，尽量多地想出与其有关的细项；可给出一些限制条件，让患者想出符合这些条件的项目，如运动，哪些运动需要跑步？哪些需要球？（5）分类 一张有30项分属于三类物品(如食品-家具-衣服)名称的单子，让患者分类。可细分为植物、肉类、奶类。（6）作预算 让患者假设一个家庭在房租、水、电、食品等方面的每月开支账目，哪一项花费最高或最低？各项开支每年的总消耗？,三、颅脑损伤的康复护理（一）康复护理观察 1、精神状，生命体征。2、对言语障碍的患者，要注意体态语言、手势、眼神的理解。满足其需要。饮食护理及药物的副作用。3、认知功能障碍 4、运动障碍的程度及应用辅助器具的能力，给予必要的生活护理，防止发生意外。5、感觉障碍加强皮肤护理，防止压疮、烫伤、冻伤。6、定期进行全面的功能评定，注意有无癫痫的发作。,（二）一般护理 1、体位排痰护理 促进排痰，改善日常的通气功能，促进肺膨胀，增加肺活量，预防肺部并发症。体位排痰：定期为患者翻身，通过改变床的倾斜度，利用重力作用使痰液易于流出。辅助排痰：在翻身时振动、叩击患者的胸部、背部，使肺内分泌物流动、振动，同时鼓励患者有意识地咳痰，使肺部气管内积存的分泌物流入大气管而排出体外。,2、皮肤护理 感觉、运动功能障碍而长期卧床的患者，应每2小时翻身1次；易发 生压疮的部位垫一软枕或海绵垫等，保持皮肤清洁干燥，床单平整，大小便浸湿后随时更换；用热水袋保温或冰袋降温时，避免烫伤或冻伤。,3、家庭康复指导（1）早期诊断，早期治疗 早期急救、手术及药物治疗为防止并发症、减少后遗症提供了必要的条件。只要病情稳定，应尽早康复治疗。（2）综合康复，持之以恒 运动疗法、心理康复、生活护理、药物治疗（3）家庭参与，协作进行 康复训练应贯穿于家庭日常生活中，保证患者在家庭中得到长期、系统、合理的训练。家属和陪护要掌握基本的训练方法和原则，了解训练的长期性、艰巨性及家庭康复的优点和意义。,（三）功能康复护理 1、吞咽障碍的康复护理 对有意识障碍的患者先采用非经口摄取营养的方法，同时预防颈的伸展位挛缩并等待恢复。一旦意识清楚，能听从指示，病情不再加重，且全身情况稳定时，可试进糊状食物、水和成形食物。,（1）基础训练 1）每日进行鼓腮、伸舌和双侧面部按摩。2）舌运动的训练：舌向前、后、左、右、上、下等方向的主动和被动运动。3）坐位训练：预防体位性低血压，逐渐抬高床头直到能维持独立坐位。（2）吞咽训练 1）咽部冷刺激：冰棒刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，寒冷刺激能有效强化吞咽反射。2）冰块刺激：头部3060前屈仰卧体位，先用较小的冰块刺激口腔两侧黏膜、舌根及咽部，然后咽下，每天1次，逐渐每天23次，如出现吞咽功能，即可开始进食训练。,（3）进食训练 1）进食体位：坐位：身体稍向前倾约20颈部稍向前弯曲 半坐位：躯干3060仰卧位，头部前屈 2）食物的选择：易在口腔中移动、密度均匀又不易出现误咽的食物，果冻、香蕉等，然后到糊状食物。3）准备工作：进食前冰刺激和诱发吞咽动作，有吞咽功能后再开始进食。4）食具：选择小而浅的勺，健侧喂食，将食物放在舌根以利于吞咽。5）防止食物残留，吞咽和空吞咽交互进行。（4）注意事项 创造一个良好的进食环境。防止急躁和疲劳，循序渐进。,2、构音障碍的康复护理（1）构音器官运动功能训练 1）呼吸训练：坐位，双手置于思者两侧第11、12肋部，在呼气终末时予以适当的挤压，将残气挤出。卧位，护士双手置于患者两侧第11、12肋部，在呼气终末时予以适当的挤压。2）下颌运动训练：下颌关节上抬、下拉的被动运动训练。3）口唇运动功能训练：先从口唇闭合开始，然后做噘嘴、露齿、鼓腮等动作。4）舌运动功能训练：先做舌外伸训练 然后伸缩交替 进一步做舌外伸、上抬(舔上下口角)运动 最后可用舌尖沿上下齿龈做环形运 动,（2）发音训练 1）不同音的组合训练：构音器官的协调能力，如ba，da，ka 2）相同音的组合训练：送气音ba、pa、ma，不送气音da，ta，na。3）非有意义音节组合训练：如ha、hu，fa、fu 4）有意义音节组合训练：如小草、自行车 5）句子水平的组合训练：利用诗歌、儿歌进行句子水平的训练,3、排便的康复护理及训练 4、心理障碍的康复护理（1）震惊期 患者不能面对现实，不能正视和接受巨大、严重事件的打击，迷惑而不知所措，表现沉默、无感觉、无反应。采用解释、安慰为主的心理治疗，减轻患者恐惧不安的情绪。（2）否认期 常用的心理防御机制，患者面对自己的伤残抱有侥幸心理，对病情产生部分或完全的曲解，以避免心理上的痛苦。可暂时保护患者，使其有时间慢慢接受现实，减轻忧伤的情绪。（3）抑郁期 心情压抑、沉默，对生活失去信心、失眠、食欲下降，以至于希望结束生命。应主动接触患者，热情、亲近，并表示理辨，鼓励患者树立信心，消除不良情绪。（4）反对独立期 过度依赖，不肯自己独立完成力所能及的事情，夸大不适感，创造新症状，抵制康复训练。可通过耐心的交谈鼓励患者树立独立生活的信心，积极配合和参与治疗及训练。（5）适应期 能正视现实，以积极态度考虑问题。,第三节 颅脑损伤的高压氧治疗 脑重量只有身体的2，但接受心输出量15的血液供应，氧耗量占整个机体的 20。如果完全中断血沉流和供氧1015秒，就可耗尽所有的氧，几秒钟就可出现意识障碍和 脑电图异常。高压氧治疗：脑外伤造成的脑缺氧、脑水肿、颅内压增高,一、基本概念 高压氧医学是研究机体在高气压的特殊环境下吸入高气压氧时，组织器官所产生的各种反应的机制、性质以及对机体的各种生理功能和病理变化的影响，从而阐明高压氧治疗疾病的适应证以及为制定最佳的治疗方案提供理论依据。（一）气压和高气压（二）分压和高分压氟（三）附加压和绝对压,（四）高压氧和高压氧治疗 高压氧(HBO)：呼吸与环境等压的纯氧。不能认为压力高于常压的氧气就叫高压氧。高压氧舱：将患者安置在耐高压而密闭的载人压力容器进行吸氧的医疗设备。高压氧治疗：在超过1个大气压的高压氧舱中，呼吸气体中的氧分压大于1个大气压的治疗方法。单人或双人纯氧舱：纯氧加压。多人舱：同时容纳多名患者治疗，用压缩空气加压，稳压时面罩吸氧。,二、治疗原理 1、提高血氧分压，增加血氧含量，增加血氧弥散距离 2、促进脑血管收缩，减少脑血流量，减轻脑水肿，降低颅内压 3、促进侧支循环的生成 4、促进醒觉 5、增加血-脑屏障的通透性、增高脑脊液的氧分压 6、辅助作用,三、治疗指征 1、各种原因造成的严重脑缺氧。2、各种原因引起的急性脑水肿，在使用脱水利或手术减压的同时，如无脑癌、脑挫裂伤或脑干损伤、病情稳定者，排除颅内出血或脑脊液漏。3、各种颅内血肿术后或确认无活动性出血、病情稳定者。4、遗有明显的颅神经损害及其他神经系统体征者。5、脑缺氧后遗有明显脑功能障碍及神经系统体征者,四、治疗禁忌证 1、绝对黎忌证 未经处理的气胸、纵隔气肿；活动性内出血及出血性疾病；氧中毒史，结核性空洞并咯血。2、相对禁忌证 重症上呼吸道感染；重度肺气肿、肺大疱、支气管扩张症；重度鼻窦炎；高碳酸血症；视网膜脱离；II度以上心脏传导阻滞；病态窦房结综合征；心动过缓50次/min；未经处理的脑血管瘤、畸形；化脓性中耳炎(鼓膜未穿孔者)；咽效鼓管阻塞；血压过高者。,