临床血液学实验诊断.ppt

第二章 临床血液学实验诊断,血液的组成,血浆 占血液容积的55；无形成分，胶体溶液。固体：8-9%，各种蛋白、盐类、激素、维生 素、代谢产物。液体：91-92水,血细胞 占血液容积的45；有形成分。WBC：109L RBC：1012L PLT：109L,血液的一般特性,正常人血量占体重的7-9，约60-80ml/kg体重，平均5L；PH：7.35-7.45；SG：1.050-1.060；相对粘度：4-5；血浆渗透压：290-310 osm/kgH2O。离体后激活凝血酶，数分钟内凝固。,血液的主要作用,1、参与机体的呼吸、运输、防御，调节体液渗透压和酸碱平衡；2、维持机体正常新陈代谢和内外环境平衡。,血液检查的目的？,血液遍布全身，除了可通过血液检查了解血液系统本身的病变（如贫血、白血病等），还可以判断其它组织、器官的疾病（如感染性疾病）。,第一节 血液一般检查blood routine test,一、红细胞检测,一、红细胞检测,RBC(red blood cell)及Hb(hemoglobin)相关知识复习,正常RBC形态,双凹圆盘状，大小一致，直径6-9 um，平均7.5 um，边缘厚约2 um，中央约1 um。,RBC分析技术,RBC分析技术,RBC的组成,Hb：占细胞干重的96，以外膜包绕，以膜骨架 支撑。蛋白质：49.3%RBC膜：脂类：42 糖类：8 无机离子：0.7 膜骨架：多种蛋白组成，包括收缩蛋白、肌动蛋白、锚蛋白等。,Hb的组成,2对珠蛋白肽链Hb 4个亚基 4个亚铁血红素分子,Hb模式图,生理情况下Hb的种类,HbA（22）：96-98%HbA2（22）：1-3.1%HbF（22）：2%出生时为80%，2岁降至正常,（一）RBC计数和血红蛋白,Haematopoietic stem cell(HSC)Colony forming unit-erythroid(CFU-E)/Burst-forming unit-erythroid(BFU-E)Erythropoietin(EPO)/interleukin-3(IL-3)Proerythroblast Red blood cell(RBC),RBC及Hb的临床意义,1、RBC及Hb增多（1）相对性增多：血容量减少所致。严重呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、多汗、多尿等。（2）绝对性增多：多为缺氧引起EPO代偿 性增加导致RBC增多，少数为EPO 非代偿性增加或造血系统异常所致。,1）生理性增多：胎儿、新生儿、高原地区居民、剧烈运动等。2）病理性增多：继发性增多-严重的慢性心、肺疾患如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、房/室间隔缺损、法洛四联症；异常Hb病；某些肿瘤和肾脏疾患可使EPO非代偿性增加导致RBC和Hb增多，如肾癌、肝癌、肾盂积水、多囊肾等。,真性红细胞增多症(Polycythemiavera,PV)-RBC可达(6-10)1012/L，Hb可达180-250 g/L，部分患者可进展为Chronic myelocytic leukemia(CML)。,2、RBC及Hb减少（1）生理性减少：3m-15y的儿童，比正常成人低10%-20%；妊娠中晚期及部分老年人。（2）病理性减少：各类贫血。*注：熟记RBC及Hb的参考值；贫血程度的分级（p9，表1-2-1；p11贫血的分类）,3、RBC形态改变,（1）RBC大小和Hb含量的异常,1）小细胞(microcyte)低色素(hypochromic)性RBC,2）大RBC(macrocyte),巨RBC(magalocyte),高色素性(hyperchromic),3）RBC大小不均(anisocytosis),4）嗜多色性(polychromatic),（2）RBC形态异常,1）球形RBC(spherocyte),2）椭圆形RBC(elliptocyte),3）口形RBC(stomatocyte),4）靶形RBC(target cell),5）镰形细胞(sickle cell),6）泪滴形RBC(dacryocyte,teardrop cell),7）棘形RBC(acanthocyte),8）裂细胞(schistocyte),9）RBC缗钱状形成(rouleaux formation),（3）RBC结构异常,1）嗜碱性点彩(basophilic stippling),2）染色质小体(Howell-Jolly body),3）卡-波环(Cabot ring),4）有核RBC(nucleated erythrocyte),5）寄生虫,（二）RBC比容测定,血细胞比容(hematocrit,Hct)，习惯称RBC压积(packed cell volume,PCV)。是指血细胞经离心沉淀后在全血中所占容积的比值。现大多使用血液分析仪自动计数一定数量的RBC的单个脉冲累计求得。,参考值,男：4249女：3748,临床意义,(1)Hct升高：见于各种原因所致的血液浓缩及RBC绝对增多；(2)Hct降低：见于各种贫血，是诊断贫血的指标之一。用于计算红细胞相关参数。,（三）RBC有关参数的计算,（1）平均红细胞容积(mean corpuscular volume)指平均每个红细胞的体积，单位：fl。参考值：80-100 fl Hct/L MCV=-RBCs/L,（2）平均红细胞血红蛋白量(mean corpuscular hemoglobin,MCH)指每个RBC内所含血红蛋白的平均量。参考值：27-34 pg Hb(g/L)MCH=-RBCs/L,（3）平均红细胞血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC)指每升RBC中平均所含血红蛋白浓度。参考值：320-360 g/L Hb(g/L)MCHC=-Hct/L,临床意义,以上三项参数有助于贫血的形态学分类及选择进一步的检查内容及治疗方案。具体分类见P14表1-2-3*。,（四）红细胞容积分布宽度,红细胞容积分布宽度(Red blood cell volume distribution width,RDW)是反映RBC体积异质性的参数，是由仪器自动测得并经统计学处理得到。两种表达方式：RDW-SD;RDW-CV 参考值：RDW-CV 11.5%-14.5%临床意义：1、IDA与轻型地中海贫血的鉴别；2、IDA早期诊断及疗效观察；3、协助贫血的形态学分类。（表1-2-4）,（五）网织红细胞测定,网织红细胞(reticulocyte,Ret)是晚幼红脱核后，胞质内含有残存的RNA/DNA等嗜碱性物质，在煌焦油蓝或新亚甲蓝活体染色时，呈现出浅蓝或深蓝色网织状。参考值：手工计数：0.005-0.015；绝对值（24-84）109/L血液分析仪：male(0.0092-0.0271)female(0.0061-0.0220),Reticulocyte（煌焦油蓝染色）,Ret分析技术,Ret分析技术,临床意义,Ret增多：表示骨髓红系增生旺盛，常见于增生性贫血（HA、IDA及巨幼贫）及失血性贫血；某些贫血治疗的恢复期明显增多，如IDA补充铁剂后。Ret减少：表示骨髓造血功能减低，常见于AA，也可见于AL时骨髓内细胞大量浸润。,Ret生成指数（reticulocyte production index,RPI）参考值：正常人RPI=2临床意义：RPI3提示溶贫或急性失血性贫血；RPI2提示骨髓增生低下或红系成熟障碍所致贫血。,病例分析,女性，26岁，工人，因面色苍白、乏力、头晕半年余，最近严重，伴心悸半个月来诊。近两年月经量多。一般状况可，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，结膜和口唇苍白，舌乳头正常。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。实验室检查：Hb65g/L,RBC 3.01012/L,Ret 1.5%,MCV 70fl,MCH25pg,MCHC300g/L，WBC 7.0109/L,N 70%,L 30%,PLT 210109/L;尿常规（-），粪便潜血（-）。初步诊断？,初步印象是：缺铁性贫血（月经过多所致），月经过多原因待查。其诊断依据是：（1）病史中有缓慢发生的贫血症状如乏力、头晕、心悸、月经过多。（2）查体有贫血貌，结膜和口唇苍白。（3）血常规呈小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常。进一步检查（1）血清铁、血清铁蛋白、总铁结合力 可见血清铁和铁蛋白降低，而总铁结合力升高，因而转铁蛋白饱和度降低。（2）骨髓检查和铁染色 骨髓增生正常，但有核红细胞的胞质少，成熟红细胞中心明显淡染，骨髓细胞内外铁均减少。（3）妇科检查：包括B超，以明确月经过多的原因。,二、白细胞检测,白细胞的基础知识：白细胞(white blood cell,WBC/leukocyte,LEU)是外周血的有核细胞，数量显著少于RBC，仅相当于后者的0.1%-0.2%。,WBC的主要功能,WBC通过不同方式、不同机制消灭病原体，消除过敏原和参加免疫反应，产生抗体，是机体抵抗病原微生物等异物入侵的主要防线。,colony stimulating factor(CSF)HSC/CFU-S colony forming unit-granulocyte/macrophage(CFU-G/CFU-GM)G-CSF/GM-CSF and IL-3.N/M,（一）WBC计数,参考值 成人：(4-10)109/L 新生儿：(15-20)109/L 儿童：(5-12)109/L WBC总数高于参考范围称WBC增多；WBC总数低于参考范围称WBC减少。,（二）外周血WBC形态变化,嗜酸性粒细胞 粒细胞 嗜碱性粒细胞 杆状核粒细胞 中性粒细胞 单核细胞 分叶核粒细胞 大淋巴细胞 淋巴细胞 小淋巴细胞,1、中性粒细胞(neutrophil,N),中性杆状核粒细胞(neutrophil stab granulocyte,Nst),中性分叶核粒细胞(neutrophil segmented granulocyte,Nsg),COULTER原理,WBC五分类分析技术,中性粒细胞形态异常,中毒性改变 出现于各种严重感染、恶性肿瘤、中毒及大面积烧伤等。,中毒颗粒(toxic granulation),空泡形成(vacuolization),杜勒小体(Dohle bodies),棒状小体(auer bodies),与遗传疾病有关形态变化,Pelger-Huet畸形,Chediak-Higashi畸形,Alder-Reilly畸形,May-Hegglin畸形,（3）中性粒细胞的核象变化,核左移：PBC中不分叶粒细胞（中、晚幼、杆状核粒细胞）的比例增高超过5%时。常见于感染（化脓性）、急性失血、急性中毒、急性溶血反应。核右移：PBC中出现5叶以上分叶核粒细胞的比例超过3%时。主要见于巨幼贫、应用抗代谢类药物，如阿糖胞苷、6-巯基嘌呤等。,2、嗜酸性粒细胞形态,3、嗜碱性粒细胞形态,4、淋巴细胞形态,1）正常形态,2）异型淋巴细胞(atypical lymohocyte),正常人PBC中可出现2%的异淋，实质为T淋巴细胞增生亢进所致。可见于：1）感染：传单、流行性出血热。2）药物过敏。3）输血、血液透析及体外循环后。4）其他：免疫性疾病、粒细胞缺乏、放疗后。,Downey分型,型：泡沫型型：不规则型型：幼稚型,病例,患者女，46岁，外院诊断急性淋巴细胞白血病。2005年9月10日入我院门诊检查，血常规，WBC 23.3109/L，Hb 159g/L,RBC 5.0109/L,Plt 22109/L。手工分类：异型淋巴细胞（幼稚细胞型）0.52，且片尾部分可见大量破碎细胞，WBC总数升高，中性杆状粒细胞占0.08，晚幼粒细胞0.01，血小板数量减少，散在分布，淋巴细胞胞体大，胞核圆形及不规则形，染色质疏松网状，核仁不明显，细胞浆量丰富，蓝或浅蓝，边缘有折叠感（图5）。尿液分析：尿蛋白（+），RBC 20/UL，生化检查ALT 88.2U/L，GGT 136.9U/L，肌酐 225.8ummol/L，尿素14.1mmol/L，抗EHF-IgM阳性。诊断：流行性出血热（EHF）。鉴别要点：EHF一般具有白细胞总数升高，粒细胞核左移，出现异型淋巴细胞，血小板减少，且尿中出现尿蛋白；肾功能：肌酐、尿素升高及肝功能损害，而这些表现大部分急性淋巴细胞白血病不具备；EHF骨髓象大致正常与急淋有很大差别。,血涂片。图片右部及下部均为异型淋巴细胞下部细胞隐约可见核仁（瑞姬氏染色，1000）,5、单核细胞形态,（三）WBC分类计数,BM PBC,Mitotic pool原粒中幼粒,Maturation pool晚幼粒分叶,Storage pool,Circulating neutrophil pool,Marginated neutrophilpool,组织,中性粒细胞增多(neutrophilia),成人白细胞分类参考值见p19，表1-2-5常伴有WBC总数的增多。生理性增多1）年龄：新生儿婴幼儿青春期（与成人基本相同）；2）日间变化：早晨较低，下午较高；3）运动、疼痛、冷热刺激、情绪影响：升高；4）妊娠与分娩：妊娠时可达 15109/L，分娩时可高达34109/L，分娩2-5 d后正常；5）其他：吸烟者高30%。,病理性增多1）急性感染：特别是化脓性球菌感染（金葡、溶链、肺链等）。2）严重的组织损伤和大量血细胞破坏：严重外伤、大手术后、大面积烧伤、冻伤及血管栓塞引起的局部组织缺血性损伤（心梗），严重的血管内溶血。3）急性失血：大出血所致的缺氧及机体应激反应所致。4）急性中毒：代谢性中毒（DM）；化学药物中毒（Pb、Hg);生物中毒（昆虫、蛇、毒蕈）。5）白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤。,病例分析,男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。患者5天前洗澡受寒后出现寒战，体温高达40度，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。体温仍波动于38.5至40。查体：左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性罗音 实验室检查：Hb140g/L,WBC12109/L，N82%，L18%，PLT180109/L；尿常规（-）；粪便常规（-）。初步诊断？,诊断及诊断依据，本例初步印象是：左侧肺炎（肺炎球菌性）。其诊断依据是：病史中急性起病，着凉后寒战、高热、咳嗽铁锈色痰。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。血WBC增高，中性粒细胞比例增高。进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：X线胸片，可见左肺炎症阴影。痰直接涂片或培养细菌学检查 可证实致病菌。,中性粒细胞减少(neutropenia),白细胞减少(leukopenia)：WBC 4109/L粒细胞减少症(neutropenia)：N 1.5109/L粒细胞缺乏症(agranulocytosis)：N 0.5109/L,1）感染：特别是G-杆菌感染，如伤寒、副伤寒杆菌；病毒感染；原虫感染。2）血液系统疾病：AA、粒减、粒缺、恶组。3）理化损伤：电离辐射（X射线、射线）；化学物质（苯、铅、汞）；化学药物（氯霉素、磺胺类药、抗肿瘤药等）。4）单核-吞噬细胞系统功能亢进：脾亢（门脉性肝硬化等）。5）自身免疫病：如SLE，产生自身抗体。,嗜酸性粒细胞,（1）嗜酸性粒细胞增多(eosinophil)1）过敏性疾病：支气管哮喘、药物过敏、食物过敏、荨麻疹等。2）寄生虫病：某些寄生虫感染E可高达90%以上。3）皮肤病：湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病等。4）血液病：嗜酸性粒细胞白血病、CML等。5）某些恶性肿瘤：如肺癌等。6）某些传染病：猩红热较特殊。（2）嗜酸性粒细胞减少(eosinopenia)无显著临床意义。,病例,患者男，22岁，以午后发热，咳嗽5天，于1995年8月6日入院，5天前无明显原因午后畏寒、发热、乏力。查体：T 38.9，两肺听诊呼吸音粗，胸片X线两肺纹理增粗，肝肋下1cm，脾肋下3cm。实验室检查：WBC 82109/L，Hb 135g/L，RBC 4.51012/L，Plt 236109手工分类：嗜酸性粒细胞0.95，中性分叶核粒细胞0.02，淋巴0.03，嗜酸性粒细胞均为成熟型。骨髓象：有核细胞增生明显活跃，嗜酸性粒细胞占0.85，嗜酸性中幼粒以下阶段细胞均可见，细胞内可见双嗜性颗粒。诊断嗜酸性粒细胞白血病（成熟细胞型）。10天后出现胸腔积液，反复询问患者病史，患者于入院前1个月生吃河蟹数次。之后对其进行肺吸虫皮内试验及酶联免疫吸附试验均阳性，诊断肺吸虫病。给予吡喹酮治疗后痊愈，随访两个月，血象恢复正常，临床症状消失。主要误诊原因：忽视了流行病史的询问，缺乏对嗜酸性细胞升高的全面分析及形态学观察。,血涂片。涂片细胞均为嗜酸粒细胞（瑞姬氏染色，1000）,骨髓涂片。图片中央为嗜酸性中幼粒具有双嗜性颗粒（瑞姬氏染色，1000）,嗜碱性粒细胞,（1）嗜碱性粒细胞增多(basophilia)1）过敏性疾病：过敏性结肠炎、药物、食物过敏、RA等。2）血液病：嗜碱性粒细胞性白血病、CML等。3）恶性肿瘤：特别是转移癌。4）其他：DM、流感、水痘、结核等。（2）嗜碱性粒细胞减少(basophilopenia)无临床意义。,淋巴细胞,B：15-30%，Ag激活成为PC，产 淋巴细胞 生Ab参与体液免疫。（占TWBC1/4）T：50-70%，被Ag致敏后产生多 种免疫活性物质，参与细胞免 疫。NK、N、D细胞：少量，重要作用。,临床意义,（1）淋巴细胞增多(lymphocytosis)1）感染：主要见于病毒感染，如风疹、麻疹、流腮、传单等；还可见于某些杆菌、TB、梅毒螺旋体感染。2）恶性肿瘤：淋巴系统白血病、淋巴瘤等。3）其他：自身免疫病、GVHR或GVHD、AA、粒减、粒缺等（相对增多）。（2）淋巴细胞减少(lymphocytopenia)主要见于接触射线，应用肾上腺皮质激素、烷化剂、ALG等。,单核细胞,与组织中的吞噬细胞一起构成单核-吞噬细胞系统，发挥防御功能。（1）单核细胞增多(monocytosis)1）某些感染：心内膜炎、疟疾、黑热病，急性感染的恢复期(单核阵雨)，结核等。2）血液病：AMoL、MDS、淋巴瘤、恶性组织细胞病等。（2）单核细胞减少(monocytopenia)无临床意义。,三、血小板(platelet,PLT)检测,（一）PLT计数，参考范围(10-30)109/L详见以后章节。临床意义：1）减少：生成障碍破坏过多消耗增加分布异常假性减少,2）增多原发性增多：骨髓增殖性疾病（CML、MF、PV、原发性血小板增多症）；继发性增多：某些急慢性疾病。,（二）平均血小板容积（mean platelet volume,MPV）：鉴别血小板减低原因（外周血中破坏MPV高/骨髓造血功能使血小板减少MPV低）。（三）血小板体积分布宽度（platelet distribution width,PDW）：反映血小板的异质性。（四）血小板形态,正常PLT形态,胞体为圆形、椭圆形或不规则形，直径2-3 um，呈淡蓝色或淡红色，内含细小颗粒。,PLT异常改变,1、大小变化：明显大小不均，巨大PLT可达20-50 um，见于ITP、某些leukemia、MDS等；2、形态的变化：ITP血小板减少危象时、某些leukemia时，可见较多蓝色、巨大的PLT；3、分布情况：正常时PLT 3-5个成堆分布，原发性PLT增多症时出现大堆积分布；AA时，PLT少见，散在分布。,四、血细胞分析仪及临床应用,如前述,五、RBC沉降率检测,RBC沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)是指RBC在一定条件下自然沉降的速率。参考值：魏氏法 男性 0-15mm/1h末 女性 0-20 mm/1h末,影响ESR的主要因素,RBC,RBC,25 nm,Plasma(+/-balance),唾液酸,影响ESR的主要因素,1、血浆中各种蛋白比例的改变，与总蛋白浓度无关：小分子蛋白主要是白蛋白，带负电较多，使细胞间相互排斥，不利于RBC缗钱状排列的形成，ESR减慢；大分子蛋白则相反，如Fib、ARP、Ig、巨球蛋白等，ESR加快。2、RBC数量和形状的影响：RBC减少，阻力减小，ESR加快；RBC直径越大ESR越快；球形RBC、镰形RBC不易聚集而使ESR减慢。,临床意义（ESR加快）,生理性 60岁；妇女月经期；妊娠三个月以上。,临床意义（ESR加快）,病理性1、各种炎症：细菌感染时ARP分泌增多，2-3 d时可见ESR加快；风湿热、TB时，Fib、Ig增多，ESR加快。2、组织损伤及坏死：较大创伤。心梗一周后ESR加快，心绞痛无变化，借以鉴别。3、恶性肿瘤：增长快的ESR加快，与分泌蛋白、组织坏死、继发感染及贫血有关。4、各种原因导致血浆球蛋白增加：如SLE、MM、肝硬化等。5、其他：贫血、As、DM等，胆固醇 增高，ESR加快。,小 结,（一）掌握RBC主要参数、网织红细胞的参考范围以及临床意义；（二）掌握WBC计数、分类计数参考范围及临床意义；（三）掌握ESR的影响因素及临床意义；（四）掌握异型淋巴细胞的分类及临床意义；（五）掌握粒细胞减少、缺乏、核左移、核右移等概念；（六）熟悉RBC、WBC形态改变的主要临床意义；（七）掌握PLT计数的参考范围及临床意义；了解 PLT其他参数的临床意义；（八）了解血细胞分析仪COULTER原理。,第二节 溶血性贫血的实验检测,溶血性贫血(hemolytic animia,HA)是由于某种原因使RBC生存期缩短，破坏增加，超过了骨髓代偿能力所引起的一类贫血。骨髓有强大的代偿能力，6-8倍，RBC寿命由120天15-20天时仍可以不表现出贫血。,HA分类,先天性HA：多为遗传性RBC内在缺 陷，包括膜、酶及Hb合成 异常所致。获得性HA：多为RBC外在异常，包括免 疫因素，药物因素。血管内溶血：RBC破坏在血流中，多为急性、获得性。血管外溶血：RBC破坏在单核-吞噬细胞 系统，多为慢性。,一、溶贫的筛查检测,溶血性贫血骨髓象共同点：增生明显活跃，粒、红比值明显减低或倒置;红系显著增生，以中幼红细胞为主，易见核分裂象。,（一）血浆游离血红蛋白测定(plasm free hemoglobin),原理 RBC破坏后，Hb释放入血，检测血浆中Hb含量Hb具有类过氧化物酶（POX）的作用。H2O2 O+H2O 联苯胺 蓝紫色化合物（颜色强度与FHb成正比）,Hb,O,临床意义,1、FHb明显增高是判断血管内溶血的指征。蚕豆病、PNH、PCH、冷凝集素综合征、行军性血红蛋白尿、微血管病性溶血性贫血、溶血性输血反应等明显增高，血管外溶血不增高。2、AIHA、HbS病、珠蛋白生成障碍性贫血可轻到中度增高。,（二）血清结合珠蛋白测定(haptoglobin，Hp),原理 Hp由肝脏合成，其作用是运输血管内FHb至单核-吞噬细胞系统降解，与FHb按1:1比例结合。在待测血清中加入一定量的、不同浓度Hb液，使之与待测的Hp形成Hp-Hb复合物。通过电泳将结合的Hp-Hb复合物与未结合的Hb分开，测定Hp-Hb复合物的量，从而间接得到血清中Hp的含量。,临床意义,1、血清Hp降低或消失可见于：各种溶血，尤其是血管内溶血。2、鉴别肝内和肝外阻塞性黄疸：前者HP显著减少或缺乏；后者Hp正常或升高。3、传单、先天性结合珠蛋白缺乏症Hp下降或缺如，此时不能据此判断是否溶血。4、血清Hp增高见于：感染、TB、创伤、SLE、恶性肿瘤、妊娠、胆道梗阻等，此时应考虑到Hp正常不能排除合并溶血的可能。,（三）尿含铁血黄素试验（Rous试验）,原理 Hb通过肾滤过时，部分Fe3+以含铁血黄素（hemosiderin）的形式沉积于上皮细胞，随尿排出。Fe3+亚铁氰化钾 铁氰化钾（蓝色）普鲁氏蓝反应 尿沉渣肾小管上皮细胞内外可见直径1-3 um的蓝色颗粒。,酸性,临床意义,慢性血管内溶血可呈现阳性，持续数周，常见于PNH。,（四）尿血红蛋白测定（hemoglobinuria）,原理 当大量RBC在血管内破坏，血浆中FHb超过1000mg/L时，Hb可随尿排出，尿液呈浓茶色或酱油色。临床意义：见于短期内大量红细胞破坏，如血型不合输血、溶血性中毒、恶性疟疾、蚕豆病、PCH等。,二、RBC膜缺陷的检测,主要检测RBC的变形能力。,（一）RBC渗透脆性试验(erythrocyte osmotic fragility),原理 RBC在低渗NaCl溶液中逐渐膨胀破裂溶血，是测定RBC对不同浓度的低渗NaCl溶液的抵抗力。将病人RBC加入不同浓度的低渗NaCl溶液中，观察溶血情况，结果以被检RBC最小抵抗力（开始溶血）到最大抵抗力（完全溶血）的NaCl溶液浓度来表示。,临床意义,1、脆性增加：主要见于遗传球、椭圆形RBC增多症和部分AIHA。2、脆性减低：见于地中海贫血、IDA、肝病等。,（二）红细胞孵育渗透脆性试验（erythrocyte incubated osmotic fragility）,原理 将血液置37孵育24h后进行渗透脆性试验，由于葡萄糖消耗增加，储备的ATP减少，导致缺乏能量的RBC膜对阳离子的主动传递受阻，钠离子在RBC内聚集，细胞膨胀，孵育渗透脆性增加。临床意义：用于遗传球与遗传性非球形细胞性溶血的诊断和鉴别诊断。,（三）自身溶血试验及其纠正试验（autohemolysis and correction test）,原理 RBC在37孵育48h后自发产生溶血的程度，如果细胞内酶缺陷，糖酵解途径发生障碍，不能提供足量ATP，经孵育后逐渐发生溶血，称为自身溶血；如在孵育过程中加入葡萄糖或ATP作为纠正物，观察溶血可否得到不同程度的纠正，称为纠正试验。临床意义：用于遗传球与遗传性非球形细胞性溶血性溶血的鉴别诊断。,（四）酸化甘油溶血试验溶血试验(acidified glycerol lysis test，AGLT),原理 在一定温度下，RBC在酸化甘油缓冲液中发生50%溶血所需要的时间。临床意义 遗传球阳性，为诊断该病的特异性试验。,三、RBC酶缺陷的检测,红细胞酶病(erythrocyte enzymopathy)是指参与RBC代谢（主要是糖代谢）的酶由于基因缺陷，导致活性改变而发生溶血的一组疾病。,（一）G-6-PD荧光斑点试验和活性测定,原理 G-6-PD在NADP+存在下，G-6-PD能使NADP+还原成NADPH，后者在紫外线照射下发出荧光。其吸收峰在340 nm处，可应用生化反应检测其活性。临床意义 G-6-PD缺乏症荧光很弱或无荧光。,（二）PK(pyruvate kinase)活性测定,原理 在ADP存在下，PK催化磷酸烯醇丙酮酸（PEP）转化成丙酮酸，在NADH存在下，被LDH转化为乳酸，同时将NADH转变为NAD。临床意义 PK缺乏者荧光不消失或时间延长。,四、异常Hb检测,Hb病(hemoglobinopathy)是一组由于Hb分子结构异常（异常Hb病），或珠蛋白肽链合成速率异常（地中海贫血）所引起的遗传性疾病。,（一）Hb电泳(hemoglobin electrophresis),原理 与蛋白电泳同。临床意义 1、HbA2增高：见于-轻型地贫（杂合子）；轻度增高也可见于肝病、肿瘤和某些血液病。2、HbF明显增高：见于 重型地贫（纯合子）。3、发现异常Hb区带：HbH、HbE、HbS、HbD、HbC、HbBarts等。,五、阵发性睡眠性血红蛋白尿检测,阵发性睡眠性血红蛋白尿症(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH)为获得性RBC膜缺陷引起的慢性血管内溶血，常在睡眠时加重（呼吸变化，CO2潴留使血液酸化），可伴有血红蛋白尿和全血细胞减少。病因为HSC基因突变，累及多种血细胞，使其缺乏抑制补体激活的GPI锚接蛋白所致。,（一）酸化血清溶血试验(acid serum hemolysis test,Hams test）,原理 PNH患者RBC（实际为全血细胞）对补体敏感性增高，在酸化血清中（）经37孵育，补体被激活，RBC破坏发生溶血。临床意义：主要见于PNH，某些AIHA也可阳性。,（二）CD55/CD59的红细胞和中性粒细胞检测,原理 PNH患者由于X染色体上磷脂酰肌醇糖苷-A（PGI-A）基因突变，导致RBC和中性粒细胞膜上肌醇磷脂（GPI）生成障碍，血细胞缺乏需通过GPI锚定在细胞膜表面的蛋白，包括酶、受体、粘附因子及一些补体调节蛋白如CD55、CD59。用标记荧光素的单抗标记RBC和中性粒细胞，经流式细胞仪检测阴性细胞数量及百分比。临床意义 诊断PNH的最敏感的方法。,六、AIHA检测,自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia,AIHA)是体内免疫发生异常，产生自身抗体或（和）补体，结合在RBC膜上，使RBC破坏加速而引起的一组溶血性贫血。,（一）抗人球蛋白试验(antihuman globulin test,Coombs test),原理 RBC膜表面的Q电位使RBC之间保持一定距离。不完全Ab（IgG）无法架接临近的RBC而只能与一个RBC Ag结合。抗人球蛋白是完全Ab，可与多个不完全Ab的Fc段结合，导致RBC凝集。直接Coombs试验是检测RBC膜上是否存在不完全抗体；间接Coombs试验是检测血清中是否存在不完全抗体。,临床意义,1、直接Coombs试验阳性：主要见于AIHA、冷凝集素综合征、PCH、药物性免疫性溶血、SLE、RA等。2、间接Coombs试验主要用于Rh或ABO妊娠免疫性溶血病母体血清中不完全抗体的检测。,七、HA的实验诊断步骤,确定是否为溶血病史；Ret增多；间接Bil及尿Uro增加；RBC寿命缩短；（P35表1-2-6）,确定溶血部位（血管内）RBC形态：畸形、破碎细胞增多；FHb增加，Hp减少或消失；高铁血红蛋白升高；含铁血黄素试验阳性；Hb尿或hemosiderin尿；,确定溶血原因Coombs、Ham、RBC渗透脆性、Hb电泳等。（P36，表1-2-7）,病例分析,患者男，26岁，农民。因发现脾大13年，反复左上腹隐痛13年、加重10天收入院。患者于13年前因“贫血”在当地医院检查发现“脾脏肿大，巩膜黄染”，无发热，当时诊治不祥。13年来感左上腹反复隐痛，但未行诊治。10天前患者感左上腹疼痛加剧伴腹胀、尿色加深。查体：轻度贫血貌。皮肤轻度黄染，无皮疹、出血点、紫癜，无肝掌、蜘蛛痣。巩膜轻度黄染。胸骨无压痛，未见腹壁静脉曲张，肝于肋下1cm、剑突下4cm处可触及，质中，无触痛。脾大，线8cm，线10cm，线4cm，质中，无触痛。血常规RBC 3.11012/L,Hb 95g/L,MCV87fl,MCH 28pg,MCHC 320g/L,WBC 5.2109/L，分类正常，PLT 178109/L,Ret 5%。,外周血：涂片示球形红细胞增多，占15。骨髓象：骨髓增生明显活跃，红系占70.5，部分成熟红细胞呈小球形，粒系各阶段比例减少，形态正常，巨核细胞正常，血小板不少，提示溶血性贫血骨髓象。Coombs试验（）。酸溶血、蔗糖溶血试验均（）。红细胞G-6-PD试验（）。血清铁蛋白、VitB12、叶酸浓度正常。红细胞盐水渗透脆性试验：开始溶血0.60%NaCl(normal 0.42-0.46%NaCl),完全溶血0.40%NaCl(normal 0.28-0.32%NaCl)。酸化甘油溶血试验：50s（normal 290s）。,诊断：遗传性球形红细胞增多症。,病例分析,罗某，男，27岁，农民。因反复发作面色苍白近6年，伴眼黄、发作性头晕、气促2年，加重并有低热10天，收入院。近2年来发作时除仍有尿色深黄、面色苍白外，伴有眼黄、头晕加重，稍活动则有气促，10天前又有发作，且眼黄、尿黄、头晕、气促较前更加明显，并有低热、盗汗等。查体：面色苍黄，中度贫血貌。皮肤无出血点，浅表淋巴结不大，头颅五官无异常。眼巩膜轻度黄染。血常规RBC 1.851012/L,Hb 52g/L,WBC 2.6109/L，分类正常，PLT 60109/L,Ret 3.2%。尿常规：蛋白（），RBC1-2个/HP，WBC1-2个/HP，尿胆原（），尿胆红素（），尿含铁血黄素试验（）。血红蛋白电泳无异常。Coombs试验（）。酸溶血、蔗糖溶血试验均（）。红细胞G-6-PD试验（）。,骨髓象：骨髓增生活跃，红系占51，中幼红占28，晚幼红占23，成熟红细胞大小不等，中心淡染区稍扩大。巨核细胞形态大致正常，血小板较少。诊断：PNH。,病例分析,何某某，男，33岁。患者因尿色深黄半个月，加重伴头晕、乏力、面色苍白10天收入院。患者入院前半个多月自认“感冒”，服用感冒、退热等药物，随后不久就出现尿色深黄至浓茶色，越来越明显，且尿量明显减少，自认为“热气”或“湿热”，大量服用开水及凉茶均无改变，尿色仍深至浓茶色，有时近似浅酱油色，近10天来越来越严重，且伴头晕、心悸、乏力，面色明显苍白，并有关节酸痛，但无关节红肿，无发热。查体：面色及唇色较苍白，中度贫血貌，皮肤无瘀斑、瘀点，浅表淋巴结不大，头颅五官无异常。眼巩膜轻度黄染。血常规RBC 1.311012/L,Hb 84g/L,WBC 11.6109/L，分类正常，PLT 251109/L,Ret 15.1%，尿常规：蛋白（），红、白细胞阴性，潜血（），颗粒管型（）、尿胆原（），尿胆红素（）。,血红蛋白电泳无异常、HbA2,HbF含量均正常,高铁血红蛋白还原试验正常。蔗糖水试验阳性，Coombs试验1：10（）、1：20（）、1：40（）、1：80（）1：160（），酸溶血试验阳性，热溶血试验阴性，红细胞包涵体阴性，异丙醇试验阴性。诊断：AIHA。,小 结,（一）掌握溶血性贫血的主要筛选试验；（二）掌握红细胞膜缺陷、酶缺陷、血红蛋白病、AIHA的主要实验室检查项目及临床意义，了解其它项目及其临床意义；（三）灵活运用相关实验室检查诊断HA；,第三节 骨髓细胞学检查,骨髓(bone marrow,BM)是人体的主要造血器官。在胚胎发育过程中，经历中胚叶造血期、肝造血期及骨髓造血期，从胚胎的第4个月起，骨髓已具备初步的造血功能。出生后，正常情况下，BM是生成红系、粒系和巨核系细胞的唯一场所，同时也能生成L和M，而其他造血器官包括胸腺、脾、淋巴结等淋巴组织，成为终生制造L的器官。,一、骨髓细胞形态学检查,血细胞的生成,血细胞发育规律,血细胞的发育成熟实际上是一个连续的过程，阶段的划分是人为所致。,正常骨髓细胞形态,红细胞系统,原红细胞(proerythroblast),15-22 um，圆形。胞质量少，深蓝色，核周有淡染带，无颗粒。胞核较大，圆或椭圆，染色质为细颗粒状，排列呈网状，紫红色，核仁清晰，24个。,早幼红细胞（basophilic normoblast）,12-20 um，圆形。胞质增多，蓝色变浅，无颗粒。胞核圆或椭圆，染色质为粗颗粒状，核仁模糊或消失。,中幼红细胞（polychromatic normoblast）,10-15 um，圆形。胞质量多，呈灰蓝色或灰红色（Hb开始形成）。胞核变小，染色质致密，呈块状或条索状（压碎饼干状），核仁消失。,晚幼红细胞（orthochromatic normablast）,7-12 um，圆或卵圆形。胞质增多，淡灰红或桔红。核圆，偏心，染色质凝集成团块状，黑褐色。,成熟红细胞（normocyte）,粒细胞系统,原始粒细胞（myeloblast）,10-20 um，圆或椭圆。胞质量少，呈中度蓝色或水彩蓝色，无颗粒。胞核大居中，染色质细沙状，排列均匀平坦，似薄纱，核仁淡蓝色，3-6个，较清晰。,早幼粒细胞（promyelocyte）,10-25um，体积增大。胞质内出现嗜天青颗粒，胞质量多，淡蓝色。胞核变小，偏于一侧，染色质呈粗网状，核仁多数存在。,中幼粒细胞（meylocyte）1、中性中幼粒细胞（neutrophilic myelocyte）,15-20 um，椭圆或近圆形。胞质量多，核质比近1:1，呈淡红色或淡蓝色，其中有细小而密集的紫红色颗粒。核椭圆