临床营养支持的合理应用.ppt

临床营养支持的合理应用华中科技大学同济医学院同济医院外科 吴毅平,二十世纪医学的重要成就,营养支持70Dudriclk Wilmore(USA)Solassol(FRANCE)80Cerra1995 Kudsk 抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,三十年来所取得的成果,脂肪乳剂的创新与改进维生素与微量元素需要量与代谢的了解氨基酸代谢的进一步认识生长因子在临床营养中的作用新的输液系统床边能量消耗测定仪（代谢车）,为什么要营养支持？,外科住院病人：40%50%存在营养不良肿瘤病人：68.3%存在营养不良血液透析病人：83%存在营养不良,营养不良在临床各科普遍发生,国家病人组 发生率(%)USA普外科65USA普外科50USA内科48USA内科3245USA全科/普外科31UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050,营养支持的目的,营养支持的目的1 改善营养状态2 维护机体最基本功能单位细胞的代谢与功能,进而减少整个机体、组织、器官的耗损,维护其功能,促进患者的康复。在这主题之下,尽早减少耗损,及时维护机体组织、器官的功能成为我们的愿望。营养支持 代谢支持 代谢调理,营养状态的确定,检查项目 正常值 营 养 不 良 分 级 轻 度 中 度 重 度体重 IBW%90-120 80-90 60-80 80-90 60-80 10mm女13mm 40-50%30-39%20.2cm女18.6cm 80%60-80%1 80%60-80%35g/L 28-35 21-27 1500/mm3 1200-1500 800-1200 800免疫皮肤试验+-氮平衡测定+1-1g-5-10-10-15-15,营养不良危险因素测定方法：营养不良状况 疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常 0分营养需求正常1分轻度 3个月内体重丢失5%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生 或前一周饮食正常需求的50-75%骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD2分中度2个月内体重丢失5%或BMI 2分比较大的腹部手术、中风、18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食 严重肺炎、恶性血液肿瘤正常需求的25-60%3分重度1个月内体重丢失5%或BMI 3分脑损伤、骨髓移植、ICU病人10）需求的0-25%分：+分：=总分：年龄 年龄大于等于70岁加1分=总分：,肠外营养,肠外营养治疗适应证(ASPEN理事会 1986),TPN作为常规治疗的一部分病人不能从胃肠道吸收营养大量小肠(70%)切除 多发性肠瘘小肠严重炎性疾病 局限性肠炎 放射性肠炎顽固性呕吐 严重腹泻 胃肠功能障碍大剂量化疗 放疗 因消化道反应不能进食中度/重度急性胰腺炎重度分解代谢病人 烧伤 复合伤 重大手术,肠外营养制剂配制与输注,总热量 1500 2000 2500 3000(25-30kCal/kg)总液体量 1500 2000 2500 3000(1kCal/1mL)糖:脂肪供能比 1:1 胰岛素:糖 4-8:1总氮量 0.12-0.2g/kg(protein 0.75-1.25g/kg)NPC:氮量 100-150:1 均衡 等能 持续输注,同 济 医 科 大 学 附 属 同 济 医 院 临 床 营 养 中 心 配 制 室 肠 外 营 养 专 用 方 病区、床号-姓名 性别 年龄 住院号 2004年 10 月 21 日 药 品 及 剂 型 剂量 发药量 药 品 及 剂 型 剂量 发药量 5%葡萄糖 500ml/瓶 0.9%生理盐水 500ml/瓶 10%葡萄糖 500ml/瓶 10%氯化钠 10ml/支 3-410%葡萄糖 250ml/瓶 1 10%氯化钾 10ml/支 3-4 50%葡萄糖 100ml/瓶 250%葡萄糖 20ml/支 3 胰岛素（u）3010%脂肪乳 500ml/瓶 水乐维他 10ml/支 4 20%脂肪乳 250ml/瓶 维他利匹特 10ml/支 1 30%脂肪乳 250ml/瓶 1 维生素C 0.5克/支 630%脂肪乳 100ml/瓶 维生素K1 10mg/支 3 安达美 10ml/支 1 复方磷酸盐 10ml/支 1 8.5%凡命 250ml/瓶 3 10%葡萄糖酸钙 10ml/支 25%硫酸镁 10ml/支 力肽 100ml/瓶 160kg 60*25Kcal/D 1500Kcal 1200Kcal/D1 160gGlucose/1800ml;5mg/kg/min 300mg/kg/h 18.8g/h;160g/18.8g/h=8.5h 1800ml/8.5h=211ml/h 211/60=3.5 3.5*15=52gtt/min,特异性营养因子的作用,生长因子谷氨酰胺(Glutamin Gln)、力肽精氨酸、鸟氨酸MCT、亚油酸膳食纤维、短链脂肪酸(SCT)细菌微生态营养,肠外营养制剂配制与输注(B),总热量 1500 2000 2500 3000(25-30kCal/kg)总液体量 1500 2000 2500 3000(1kCal/1mL)糖:脂肪供能比 1:1总氮量 0.12-0.2g/kg(protein 0.75-1.25g/kg)NPC:氮量 150:1均衡 等能 持续输注,临床营养治疗并发症的监测(A),体温 每小时一次24小时出入量尿糖24小时尿 钠 钾 尿素氮血清电解质 肌酐尿素氮血清渗透压=2（Na+K+）+血糖+血尿素氮(mmol),临床营养治疗并发症的监测(B),定期监测(每周1-2次)血气分析血常规胆囊超血糖肝功能测定血脂分析微生物培养血清微量元素 维生素 氨基酸 必需脂肪酸 血氨等在必要时测定,肠外营养治疗并发症的防治(A),导管有关的并发症空气栓塞 导管栓子形成导管头端异位 损伤静脉炎 血栓形成 栓塞穿刺部位的局部损伤皮下气肿等全身性感染 导管败血症,防治原则置管操作必须严格执行操作规程和技术要求。导管留置期间必须严格执行导管护理常规。从严掌握经深静脉输注适应证，病人情况允许时即改为周围静脉途径,肠外营养治疗并发症的防治(B),感染性并发症营养制剂的热原与过敏营养液配制过程中的污染(脂肪乳剂)输液管道的污染肠道细菌易位TPN以外的原因:如原有菌血症，切口感染、肺炎、尿路感染、静脉炎、腹腔内感染等。,防治原则营养液应在严格的无菌净化条件下配制使用三合一营养液袋严格执行静脉输注的无菌操作常规积极治疗体内其他感染灶，应用有效抗菌药物因细菌易位导致感染时联合应用谷氨酰胺,肠外营养治疗并发症的防治(C),代谢性并发症糖代谢：高渗性非酮性昏迷，低血糖症等氨基酸代谢：血清氨基酸不平衡，高氨血症等必需脂肪酸缺乏症电解质紊乱及酸硷失衡微量元素缺乏症维生素等缺乏或过多症肝胆功能异常、淤胆。,防治原则选用合理的营养液配方等能恒速的输注原则严格按常规要求监测血电解质、酸碱平衡、血糖、尿糖、肝肾功能等出现肝功能异常及黄疸时应考虑中止肠外营养治疗,肠外营养支持国内现状,多数为单瓶输注，约占肠外营养支持总量的80%单瓶输注存在营养素利用率低、护理工作量大、病人依从性差等诸多问题,TPN实施的难点,感染并发症:导管感染和肠源性感染淤胆与肝功能损害:代谢并发症:高血糖、低血糖、酮症酸中毒 高渗性非酮性昏迷,70年代至80年代中期TPN的不合理应用,1 滥用2 高静脉营养 Dudriclk&Wilmore 90以来渐废弃3 单瓶和/或多瓶系统4 导管及代谢并发症增多,From 3 to 1,Amino Acids,Lipids,Glucose,肝门部胆管癌术后第3天患者,全合一的概念,全合一（ALLINONE，AIO 各种营养物质 科学地混合配制 同一容器(玻璃瓶或塑料袋)同时输注病人,全合一的历史,19701971年，AIO临床前动物实验1972年，法国人Solassol等人首次报道全合一(AIO)安全应用于临床全合一的里程碑1988年，ASPEN将AIO定名为全营养混合液(Total Nutrient Admixture,TNA)1994年，90的欧洲及美国TPN是AIO，并且逐渐在亚洲及非洲普及,全合一的优点,操作方便污染机会代谢性并发症营养素达到最佳利用护理工作量,C.Pichard et al,Clin.Nutr.2000,全合一特性和利益-1,所有成份同时供给 所有成份更加稀释 提高糖脂利用率 增进氮平衡 代谢利用率更好 更科学！,Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993,;Velickovic G,et al,Med.Hyg,1995,所有成份同时供给 降低导管性感染的风险 减少血栓的形成 减少静脉炎 降低并发症的风险 更安全！,Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993,;Velickovic G,et al,Med.Hyg,1995,全合一特性和利益-2,所有成份同时供给 更少的有关护理时间 更少的床旁技术性设备 较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间 更好的成本效益比 更便利，更经济！,Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993,全合一特性和利益-3,全合一节省医院的时间和费用,更便利、更经济一家美国大学医院估算，在输注护理时间方面：单瓶TPN 45分钟/天AIO 15分钟。Eskew报道：从多瓶系统至AIO系统，在管道连通方面节省的成本高达30%。Apelgren等人，在1987年ASPEN年会上报道：在转变为AIO系统后，TPN的总费用下降了25%。,Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993,;Velickovic G,et al,Med.Hyg,1995,建立一个合格的配置中心需要考虑的问题,全合一配制室附图配制室洁净要求配制室土建要求配制室的空气净化及调节配制室的其他相关设施,配制TNA液,TNA液配制完成,配制时间长、延误治疗,国内现状,目前全国有配置中心的医院不超过400家配置中心的建立需要大量投资配置中心人员的培训还有待加强相当多的临床医生还不能正确处方全合一配方配置时间长，产出有限，难以完全满足临床需要配置中心目前配置的三升袋有80%为标准配方，完全可以用工业化生产的三升袋产品替代,三腔袋全合一从理论到实践的突破,标准化PN配方，满足80%以上患者肠外营养需要适合“低热量需要”、器官功能正常者无需特殊配制设备，数秒钟内即可完成可完全避免溶液的受污染热、氮同时输入，符合生理节氮效果显著,葡萄糖溶液,氨基酸溶液,脂肪乳剂,三腔袋（卡文）,全合一未来的发展方向,规范全合一配制中心的环境、设备、人员、技术要求参考国外经验，配制中心的工作重点为配制个体化全合一配方（10-20%病人）80%的病人由工业化生产的三腔袋提供其所需基本营养物质,研究计划：随机开放与传统氮热量肠外营养对照的低氮低热量肠外营养对胃肠手术后患者临床结局影响的上市后多中心临床研究Study Plan:Comparing with traditional nitrogen calorie parenteral nutrition support,the impact of low calorie and low nitrogen intake on the clinical outcome of gastrointestinal postoperative patient,multicentre post-launching clinical study.主要研究者(Principle Investigator):广州中山大学附属第一医院胃肠外科 詹文华教授研究单位(Study Institution)：广州中山大学附属第一医院胃肠外科 北京301医院普通外科武汉市同济医科大学附属同济医院普外科研究总监(Study Supervisor&Correspondent Author):北京协和医院肠外及肠内营养中心 蒋朱明教授总监助理(Coordinator of Supervisor):北京协和医院肠外及肠内营养中心、营养科 陈伟医师研究人员(Investigator):广州中山大学附属第一医院胃肠外科 彭俊生教授301医院普通外科 唐云副教授武汉市同济医科大学附属同济医院普外科 吴毅平教授监查员(Monitor):华瑞制药有限公司 吴宗键,肠内营养,When gut works and can be used safely,use it!,肠内营养治疗适应证,必要条件 最少必须有完整消化吸收功能的 100cm空肠或150cm回肠,肠内营养治疗适应证,胃肠道外疾病围手术期营养补充烧伤与创伤中枢神经系统疾病肿瘤化(放)疗的辅助心 肺 疾病肝 肾 功能衰竭,胃肠道疾病上消化道瘘胰腺疾病炎性肠道疾病短肠综合征低位肠瘘结肠手术准备,肠内营养治疗的优点,营养物质经门静脉系统吸收,有利于内脏(特别是肝脏)的蛋白质合成和代谢调节维持和改善肠粘膜细胞结构与功能完整 防止肠道细菌移位代谢营养物质所耗的能量较TPN低供给同等热量和氮的条件下,体重增加和 氮潴留均优于TPN实施简便,易于临床管理,费用低,肠道屏障功能,腔内屏障：a、化学物质，如胃酸、胃蛋白酶、胆酸、乳铁蛋白、溶酶体。b、机械因素，如运动和粘液。c、细菌因素，如正常菌群的产物。肠道粘膜上皮屏障免疫屏障：IgA、GALT、枯否氏细胞正常菌丛屏障,Freka-经鼻喂养管,螺旋型鼻肠管：150cm。头端由记忆塑料制成。经管芯导引入胃后回复成原状，借胃的蠕动可将头端推送入十二指肠以下。,Freka 三腔鼻肠管负压吸引腔：长96cm 内径4.1mm小肠灌注腔：长150cm 内径1.9mm,空肠造口管：此套件包括2枚可劈裂式套管穿刺针（其中1枚带有钝头针芯），1根尾端有固定片的造口导管。使用此套件可安全、快速地完成空肠造口术。,瑞素 Fresubin,均衡整蛋白含中链脂肪酸流动性良好,肠内营养制剂,爱伦多百普素（力）能全素安素能全力,瑞素瑞高瑞能瑞代印沛,瑞素 Fresubin,能量：1000 kcal/1000mL蛋白质：38 g/1000mL脂肪：34 g/1000mL碳水化合物：138 g/1000mL 能量分布：蛋白质：脂肪：糖 15：30：55,瑞素 Fresubin,均衡，基本型配方-可作为病人营养支持的唯一来源动植物双蛋白来源-营养价值高，能有效减缓术后病人谷 氨酰胺下降水平渗透压低-病人耐受好，减少腹泻无膳食纤维-流动性好，不易堵管，特别适用于细 管道管饲及肠道准备,瑞素 Fresubin,双脂肪来源-LCT提供足够的必需脂肪酸，能避免必需脂肪酸缺乏而引起的皮炎，脂类转运异常等并发症-MCT 直接被小肠粘膜吸收，更快供能，特别适用于脂肪吸收受损病人更多的维生素含量-特别满足营养不良病人之需低钠，无乳糖，无胆固醇-适用于高血压，乳糖不耐受者及高胆固醇血症患者,瑞能,肿瘤专用型的营养治疗产品根据肿瘤患者代谢特点设计并添加治疗剂量的免疫增强剂抑制肿瘤生长将患者的机体状况调整到最佳状态，提高肿瘤治疗的疗效和患者的耐受性。国内唯一经SDA批准的肿瘤专用型医学营养制剂,肿瘤专用型EN产品的理想模式,高脂、低碳水化合物、高能量密度丰富的免疫增强剂富含抗氧化成份，如Vit A/C/E含膳食纤维,瑞代 Fresubin Diabetes,糖尿病专用型营养治疗产品。提供全面均衡的能量和营养，保证餐后的血糖稳定，同时帮助提高糖尿病治疗的效果。采用最新的技术即选用低血糖指数的缓释淀粉和果糖作为碳水化合物的来源，同时根据糖尿病患者的特点进行能量和营养成份的设计，国内唯一经SDA批准的糖尿病专用型的医学营养产品。,肠内营养治疗的输入途径,经胃肠道途径口服咽造口 胃造口鼻胃插管胃容量大对渗透压不敏感营养素可较粗放呕吐 误吸,单纯经肠道途径鼻肠管空肠造口避免 呕吐 误吸可同时作胃十二指肠减压适于长期治疗病人心理负担较小,肠内营养输入方式,歇分次投给间 200ml/次 6-8次/日间歇重力滴注 250-500ml/次 4-6次/日 30ml/min连续输注 100-125ml/hr 12-24hr 连续输入,复尔凯肠内营养液输注系统,肠内营养治疗并发症,腹泻肠腔内渗透压负荷高小肠对脂肪不耐受通过太快细菌性或霉菌性肠炎葡萄糖被结肠内细菌转化为乳酸营养液温度太低严重低蛋白血症,喂养管并发症误入气管穿孔:置管不当 压迫误吸肠道习性改变水电平衡失衡血糖紊乱,肠内营养治疗的监测,实验室监测指标血钠 钾 氯 钙 镁 磷血尿素氮 胆红素 糖血总蛋白 转铁蛋白凝血酶原时间并发症的监测 腹泻 腹胀 恶心 呕吐 肠痉挛等,临床监测指标体重 氮平衡 出入量营养状况评定参数臂肌围 肌酐/身高指数 三头肌皮折厚度,肠内营养治疗的护理,营养液的配制容量 浓度逐日增加 3-4天适应期按无菌规则配制当日配制 即时冷藏 当日用完按医嘱收集胃 胆 胰 引流液过滤后回输,营养液的输注注意容量 浓度 滴速 40ml/hr-125ml/hr 7d温度要适宜 37避免营养液污染 开放悬挂不超过6小时 每次注完应清洁管道 灌注容器每日更换,肠内营养治疗的护理,监测及护理注意点监测生命体征 准确记录输入及排出量按医嘱及时采集血 尿检测标本加强喂养管的日常护理治疗反应及并发症的观察胃肠道反应:恶心 呕吐 腹胀 腹痛 腹泻代谢紊乱:水电解质失衡 高血糖症,肠内 肠外,联合应用,2 获得维持总体营养状况的 能量和氮元素通过,均衡的肠内饮食,取决于：胃肠道的耐受性,获得维持总体营养状况的 能量和氮元素通过,肠外营养,取决于：代谢耐受性,联合应用肠外/肠内营养-各自的优势,未来发展的五大趋势,1 以满足蛋白质、维生素和微量元素的需要量为主，降低热卡的需要量。氮平衡和肠内+肠外营养将是未来主要的营养支持模式，同时注重微生态营养2 蛋白质的合成通过促合成药物完成。3 注重营养物质的药理作用而不单是其营养作用。谷胺酰胺与死亡率的降低。-3脂肪酸与肿瘤病人的存活。90 Wilmore,未来发展的五大趋势,4 通过生长因子的作用提高营养素的效率或效果。生长激素在伤口愈合、短肠综合征的效果。5 择期手术前进行营养支持，进行预防性营养支持。如老年人、Crohns病人、吸烟病人。消耗/效益。90 Wilmore,营养支持和恶性肿瘤,争议1 全肠外营养(TPN)并未减少癌症病人恶液质的发生率和提高生存率2 TPN虽可暂时改善营养状态,但对恶性肿瘤病人的自然病程和生存率并无影响,甚至增加转移率,缩短肿瘤复发时间 Surgery,1984;96:12 CancerTreatRep,1981;65:1213,肿瘤和营养,肿瘤患者容易发生营养不良，从而导致对肿瘤治疗的敏感性和耐受性减低，影响肿瘤治疗的效果，进而降低生活质量，甚至导致早期死亡.肿瘤患者营养不良的发生率高达65，肿瘤组织主要依靠葡萄糖酵解供能，蛋白质大量消耗常见的营养不良症状表现为以肌肉萎缩和体重丢失为主的恶液质约有22的肿瘤患者直接死于营养不良,癌症病人营养支持的原则,一方面有效地改善病人的营养状态;另一方面 必须尽可能地减少对肿瘤生长的刺激。,肿瘤和宿主营养代谢特点及其相互作用,糖代谢肿瘤组织糖利用率高,有氧氧化被抑制而无氧酵解明显增强,成为供应肿瘤的重要能源.肿瘤酵解消耗宿主大量葡萄糖而产热效率低,产生大量乳酸需输送肝和生糖氨基酸的糖异生,均要消耗宿主大量能量,也就是说,增加了宿主的无效能量消耗,是导致癌症病人发生恶液质的原因之一.外周组织糖利用下降,表现为糖拮抗(耐受不良),糖耐量试验异常。,肿瘤和宿主营养代谢特点及其相互作用,蛋白和氨基酸代谢 与肿瘤细胞生长旺盛相适应的是其蛋白质合成增强和氨基酸分解减弱 血浆中游离色氨酸浓度升高可能在癌症病人营养恶化过程中发挥重要作用。人们试图通过去除对肿瘤生长必需的氨基酸(如苯丙氨酸和酪氨酸)达到抑制肿瘤生长的目的,肿瘤和宿主营养代谢特点及其相互作用,谷氨酰胺(Gln)与恶性肿瘤的关系是近年来的研究热点。Gln和肿瘤代谢:恶性肿瘤细胞是主要的Gln消费者,而且与宿主竞争血中的Gln17。实验表明,Gln是肿瘤细胞主要的呼吸燃料,是其线粒体主要的氧化底物。文献中把肿瘤细胞的这一特征称为“Gln陷井”Gln类似物作为抗癌药物:理论上减少血中Gln水平,有可能减少肿瘤细胞对Gln的利用。,根据癌症病人蛋白质、氨基酸代谢特点,认为常规TPN因其含有色氨酸、缺少Gln、增加多胺分泌,对于癌症病人是不适宜的。增加Gln、精氨酸、胰岛素用量,减少某些必需氨基酸的供给,可能是有益的,但要考虑每个病人实际的氨基酸谱及副反应。当然,亦需在临床实践中作进一步评价。,肿瘤和宿主营养代谢特点及其相互作用,脂肪代谢:肿瘤细胞因缺乏脂肪酸、酮体降解的关键酶,故较少利用lipid。,肿瘤和宿主营养代谢特点及其相互作用,肿瘤组织利用糖和lipid的差异,理论上为癌症人的营养支持指明了方向,应激代谢,糖代谢紊乱 糖利用率降低 糖耐量下降以及糖异生作用加强，出现高血糖及糖尿。儿茶酚胺促进 肌 肝糖原的分解 由于肌细胞内缺乏葡萄糖-6-磷酸酶肌糖原只能分解成乳酸，血中乳酸水平上升。胰岛素促使葡萄糖进入肌细胞并加强丙酮酸激酶活性，后者可以使丙酮酸脱氢成为乙酰辅酶A,进入三羧酸循环，应激时丙酮酸激酶活性下降致使肌细胞不能充分利用葡萄糖，并且此时胰岛素多正常或高于正常，细胞却变得对胰岛素不敏感，称为胰岛素抵抗。葡萄糖最大利用率 4-6mg/kg/min,应激代谢,蛋白质代谢 蛋白质分解大于合成 尿氮排出增加，机体呈负氮平衡。,应激代谢,脂肪代谢 脂肪组织是应激时的重要能源，其酯解作用可以减少糖异生 保存蛋白质脂肪酯解生成脂肪酸和甘油，脂肪酸经过连续氧化后形成乙酰辅酶A；应激时脂肪酸生成速度大于酯解，所以血中游离脂肪酸浓度升高。儿茶酚胺 生长激素 促进酯解 糖皮质激素抑制脂肪合成 胰岛素抑制酯解,应激时谷氨酰胺的代谢,谷氨酰胺的作用保持肠道完整性支持免疫系统抑制肌肉降解阻止谷氨酰胺减少分解代谢状态谷氨酰胺流不充分的谷氨酰胺摄入,局部或全身损伤,脏器谷氨酰胺减少 4,胃肠道 1,免疫细胞 2,肌肉 3,胃肠粘膜损害细菌和毒素移位,全身反应,多器官功能衰竭,分解代谢,大脑,刺激交感神经系统应激激素胰岛素,增殖,再 生,谷氨酰胺释放蛋白水解,1,2,3,4,应激时的营养支持与代谢支持,营养支持 代谢支持 对象 饥饿状态下的营养不良 应激状态下的代谢紊乱目的 改善营养状态 保护器官的结构与功能,推进各种 代谢通路,维护组织与细胞代谢营养基质 葡萄糖为主 混合性,适当增加脂肪比例蛋白质1.0-1.5g/kg/d 2.0-3.0g/kg/dNPC:氮150:1=100:1脂肪/NPC 0.30.5 0.50.7,重危病人营养支持的难点,重危病人的营养支持并不能改善重危病人的营养状态，过度不仅无用，而且有危害。短时间里缺乏NS，恢复期将需要长时间来纠正营养不良。,危重病人的合理营养支持(1996ESPEN Congress),最好是按实际测量的能量供给营养底物NPC：25-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d)总热卡比例：蛋白质 15-20%糖：40%-50%脂肪：20-40%,过低营养对胃肠道的危害,*营养不良：作为所有脏器的一部分，缺乏营养物质；作为胃肠道本身，缺乏腔内营养（物理刺激、促进局部营养胃肠道激素释放、改善肠道血供、刺激自主神经系统）*功能受抑；营养物质的消化与吸收*免疫功能（IgA,Gln etc.）*药物代谢*肠道屏障功能,过低营养对免疫系统的危害,缺乏蛋白质：抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞免疫受抑制。脂肪:脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏导致花生四烯酸的合成减少，导致免疫调控物质合成减少，最终导致免疫调控受抑制。能量与蛋白质缺乏：IgA、巨噬细胞功能、补体系统、抗体亲和细胞因子产生减少。微量营养物质：,过低营养对伤口的影响,伤口：炎症过程延长、纤维化受阻、纤维母细胞增殖、蛋白多糖、胶原合成、神经血管生成和伤口塑形减少。影响伤口愈合：蛋氨酸、组氨酸、精氨酸影响胶原合成：镁、铜、钙、铁、锌（上皮化减慢、伤口拉力降低、胶原力量减少）。,过度营养的危害,代谢紊乱:（高血糖、高渗性非酮性昏迷、酮症酸中毒、低血糖、高血脂）淤胆与肝脏功能损害及淤胆性胆囊炎呼吸功能不全与衰竭心功能不全额外胰岛素与磷等物质,健康人的底物氧化率,1.75-2REE时对营养底物氧化率,通过营养措施来改变患者对疾病的反应，有益于改善患者的生存率。对于从科学家获得的新知识，人们将迅速做出反应-接受或摒弃。TA ENTA PEI万物都在不停地变化昨日的惊人医学进展最终会成为今日的普通医疗实践。“当我们不得不制造一些人工的东西时，必须尽可能地保持自然的状态。”Sir Hans Krebs,谢 谢,临床营养工作者的任务,展示营养支持的效果创造性的设计，用于评估一组营养素的作用吸引资金进行大的临床试验通过研究资料向其它医生证明：与其它昂贵的治疗方法相比营养支持的价值。尽管困难重重，但通过我们这些致力于提高重危病人营养与代谢支持水平的医生的努力，答案将在我们手中,力能MCT中链/长链脂肪乳肠外营养更加有效的能量选择,1952 55：Babayan 首次制造出MCT 1959：Beveridge 早期人类实验 1974：Berg Sailer 首先应用于人 1980：Eckart,Adolph 在ICU应用,脂肪乳剂的种类,长链脂肪乳剂（LCT）中链/长链脂肪乳剂（MCT/LCT）MCT和LCT物理混合结构中长链脂肪乳剂（SIMCT/LCT）MCT和LCT的化学结合,MCT代谢过程简单、氧化率高与LCT相比：,MCT不在胞浆酰化生成脂肪酰辅酶AMCT不依赖肉毒碱转运直接进入线粒体MCT的氧化率大于LCT：24小时后，90%MCT被氧化，LCT仅45%被氧化。,MCT不发生再酯化引起组织的脂肪沉积,MCT在肝脏和脂肪组织极少合成TG(2%)，基本不引起脏器的脂肪沉积脂肪酸酯化的危害：沉积的脂肪不能立即向组织提供能量，影响器官功能不饱和脂肪酸相对缺乏,MCT代谢生成更多酮体,肝脏由于氧化酶的缺乏不能彻底氧化脂肪酸产生酮体酮体能在肝外的组织细胞内氧化 在饥饿状态，酮体代替葡萄糖供能减少蛋白质的糖异生，节省氮源,力肽：丙氨酰-谷氨酰胺双肽,DIPEPTIVEN Alanyl-Glutamine,临床营养治疗新纪元,谷氨酰胺:条件必需氨基酸,体内最丰富的游离氨基酸蛋白质合成的前体核苷酸的合成前体肠粘膜细胞、免疫细胞的主要能源物质,Gln的功能,一 Gln为蛋白质合成之必需提供氮源：嘌呤、嘧啶、核苷、氨基多糖（DNA 和 RNA 合成）二 Gln在组织之间转运氮源 骨骼肌-内脏-肾脏三 Gln提供能量和碳源 肌肉细胞 免疫细胞（淋巴细胞、巨噬细胞）胃肠道粘膜细胞,应激时谷氨酰胺的代谢,谷氨酰胺的作用保持肠道完整性支持免疫系统抑制肌肉降解阻止谷氨酰胺减少分解代谢状态谷氨酰胺流不充分的谷氨酰胺摄入,局部或全身损伤,脏器谷氨酰胺减少 4,胃肠道 1,免疫细胞 2,肌肉 3,胃肠粘膜损害细菌和毒素移位,全身反应,多器官功能衰竭,分解代谢,大脑,刺激交感神经系统应激激素胰岛素,增殖,再 生,谷氨酰胺释放蛋白水解,1,2,3,4,缺乏谷氨酰胺的危害,肌肉蛋白降解肠粘膜细胞的增殖受阻肠道粘膜的通透性增加淋巴细胞缺乏能源物质 体液和细胞免疫受损,持续分解代谢状态肠道毒素和细菌移位抵御感染能力下降，感染率升高,只有补充谷氨酰胺才能纠正这种不良状况,临床补充谷氨酰胺的困难,谷氨酰胺不耐高热、高压，易于分解，灭菌困难溶解度极低各种静脉用氨基酸制剂中无谷胺酰胺肠内营养中可补充谷氨酰胺，或谷氨酰胺多肽,力 肽,20%谷氨酰胺双肽溶液:N(2)-L-丙氨酰-谷氨酰胺(Ala-Gln)溶液 临床营养领域多年重点研究的结晶 弥补了 TPN 中谷氨酰胺的缺乏 费森尤斯 卡比的一个创新产品,组 成,20%的高浓度输液 100ml 含:20g N-(2)-L-丙氨酰-谷氨酰胺=8.2g 丙氨酸+13.46g 谷氨酰胺渗透压:921mOsmol/LpH:5.46.0滴定酸度：90 105mmol NaOH/L,静脉制剂技术的突破,双肽概念：丙氨酰谷氨酰胺（力肽）和甘氨酰谷氨酰胺耐高热、高压溶解度增加体内水解速度快、完全经肾脏丢失少,力肽迅速有效补充Gln,力肽具有稳定的理化性质 游离谷氨酰胺 力肽稳定性不稳定 稳定水溶性3g/100ml 568g/100ml,力肽迅速有效补充Gln,可在各种组织中水解 快速水解释放谷氨酰胺 T1/2:2.40.2分钟 很少从尿中排泄(Albers,1989)器官功能不全的病人也不影响代谢(Druml,1991),脂肪的价值,基本的能量来源维生素运送者 构成细胞膜结构 对于器官和组织的功能非常重要延长EPA 和 AA 对于免疫功能和炎症调节非常重要,细胞膜,Phospholipids,每个在生长阶段的新生细胞均需要多不饱和脂肪酸和其他脂肪酸,脂肪燃烧利用能力0.15 克/公斤/小时在健康的个体,葡萄糖燃烧利用能力0.25 克/公斤/小时,营养支持外科病人综合治疗的必要措施之一,外科病人的营养与代谢支持近30年来发生了明显变化。新型与改进的营养制剂可安全有效地提供给病人。围手术期营养支持的进步，使多种病人的预后完全改观。,完整的治疗方案必须包括合理的营养疗法,必须承认对某些病人营养治疗的作用相对较小，但对另一些病人营养支持至关重要。无论临床病情如何，无论是经口饮食、食物添加剂、肠内营养还是全肠外营养，原则是一致的。,