中西医诊疗实践中的身体.ppt
中西医诊疗实践中的身体,报告主题,导言一、看病场景中的身体二、中西医诊疗空间架构中的身体三、技术化的身体：中医与西医的应对四、结语,导言,身体与意识：二元对立还是相互介入？传统二元论的观点：身体与意识分离梅洛-庞蒂现象学观点：现象学的身体科学实践哲学中，身体虽未显现，但实践与行身体密切相关 身体与空间：诊疗空间与身体相互塑造身体与技术：不同医学针对身体的技术？在梅洛-庞蒂看来，身体是一种在世存在的载体。这种现象的在世是一个关切身体的活生生的世界，是一个能说能笑能哭的世界。医学对于身体的关照，就是观照与生活事件密切相关的身体。,本文使用的参考文献,T.Atkinson,edited,The Body,PALGRAVE MACMILLAN,2005.C.Shilling,The Body in Culture,Technology and Society,SAGE 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以疾病为中心。“努力找病”，或者“努力排病”。“疾病不再被视为一个有时间地点的人的个人经历中的历史遗留，而是被看作一种功能或一个器官无个性特征的一种缺陷。病变直接涉及的是人的机体，而人只是被间接涉及”。1 1 大卫.勒布雷东：人类身体史和现代性，王圆圆译，上海：上海文艺出版社，2010年，第103-104页。,二、中西医诊疗空间架构中的身体,梅洛-庞蒂把空间区分为三种空间：身体空间（习惯行为的外壳）、客观空间（客观化、对象化的空间）和知觉空间。1 黄俊杰在讨论东亚儒家思想传统的身体观时，认为有四种不同的身体观：作为政治权力展现场所的身体；作为社会规范展现场所的身体；作为精神修养展现场所的身体；作为隐喻的身体。注意他所论述的四种身体观念，都与场所有关。2 1 冯雷：理解空间：现代空间观念的批判与重构，北京：中央编译出版社，2008年，第53页。2 黄俊杰：“东亚儒家思想传统中的四种身体”，孔子研究2006（6）：20-35。,西医的空间是物的对象空间,西医的诊疗空间基本上是一种便于把身体对象化的空间。首先，西医通过分科在空间上把诊疗整体空间拆分为部分的、相互无关的空间；分别处置身体不同部分的空间。其次，通过空间拆解，再把身体拆解成为部分，以此定位疾病的病灶。在这种分科的空间中，分科的医生处理的是拆解的身体，是承载某类疾病的人体器官的载体。最后，西医的空间，是国家政治意识控制下的医疗制度中的规制的标准化空间，它体现了西医规范的行政体系。是一种针对大规模人群诊疗设计的标准化空间。,一个牙科诊疗空间的平面图,整形医疗与女子医院设计空间,中医的空间是知觉交互的身体空间,按照梅洛-庞蒂，中医学诊疗空间基本上是一种知觉空间。医生并不把病患的身体看作为物理的对象，而是看作为与医生身心可以交互感知的身体。中医的诊疗空间是一个整体的处理身体，包括心身关系整体的空间，这种空间不仅处理心身的理性关系，而且也要处理心身的情欲关系，甚至包括价值关系。,中医诊疗的家庭式温馨空间,图 1 左，引自杨念群，清中医坐堂诊脉；右，引自路广莘，当代中医坐堂诊脉,在中医的全科诊室里，中医仍然是以个体的方式与个体的身体整体相接触。医者与患者之间亲密沟通，使得患者深感得到理解；医者通过望闻问切，以直接的身体接触的方式获得介入性的患者症候信息，并通过医者的揭示和解释，让患者获得心神和心身的理解，从而使得身体安定和和缓，养生之道长矣。,三、技术化的身体：中医与西医的应对,克里斯.希林把技术影响下的身体称为技术化的身体（technological bodies），1 希林指出，现代科学为基础的技术，是当代威胁身体生成意义的主要力量。技术化的身体之观念，无论如何，都不仅在主张我们所处的工作情境和其他情境受到越来越严重的技术支配，而且意味着这种生产性技术与知识都在向身体内部移动、侵入，并重构和越来越支配着身体构成的内容。2 按照希林，我们的身体属性甚至有可能按照不同社会的技术建构而发生空间安排和功能安排上的改变。1 C.Shilling,The Body in Culture,Technology and Society,SAGE Pub.Inc.2005,p.173。中文版译者李康把此译为“技术态身体”（见：希林的文化、技术与社会中的身体，李康译，北京大学出版社，2011年，第188页）。2 C.Shilling,The Body in Culture,Technology and Society,p.173。,以身体而言，技术是我们触摸身体的方式。不同的技术让我们对于身体有不同的触摸与感受。希林讨论的技术意为现代技术。我们借希林的技术概念，推广到现代仪器技术和诊断技术概念，以及医生所运用的技能、技巧技术概念，如对于脉的诊断技巧，使用干涉身体的针刺技术概念，等等。这里我们讨论两个例子：第一，西医的脉搏测量下的身体与中医的切脉下的身体；第二，西医打针（吊针）下的身体和中医针刺下的身体。,西医：脉搏测量,栗山茂久在身体的语言里运用大量篇幅讨论和比较了中国古代与古希腊关于脉搏的认识和技术。比如关于脉搏的测量，西方的医生，是通过测度脉搏，来间接的体察心脏跳动。栗山茂久指出，在西方，脉搏的语言是由舒张和收缩组合成的语言。测度的是：大小、快慢、强度、节奏、秩序与混乱、规律与不规律，等等。1 这种对于脉搏的测度，现在已经可以转换为技术器物来作为人的经验测度技巧，如血压计。它不仅测度脉搏（其实是心跳的节律），而且测度血压高低。1 栗山茂久：身体的语言古希腊医学和中医之比较（以下简称身体的语言），陈信宏、张轩辞译，张轩辞校，上海书店，2009年，第23-24页。,图2 典型的欧姆龙血压计：（左）血压高低；（右）心脏跳动次数/分,西方并非没有脉搏触诊，但是，触诊在西方的没落，似乎是现代科技发展的不可避免的后果，其实实际上也有一种西方笛卡尔式的二元论在作祟，因为触诊的手的感受是因人而异的，西方追求一种客观知识，这种因人而异的脉搏触诊被认为是不可靠的知识。技术使我们获得的是什么呢？两个指标：血压高低与心跳次数。西医通过脉搏诊断技术获得的，是关于我们身体的生理迹象的某种知晓，这种知晓告诉我们心脏的跳动与血压的高低状况。它追求的是一种外在表象的、有明确呼声的表征，是心脏、动脉被血压计压迫式的介入与干预下的抗争所反映出来的动脉垂直起落所产生的节奏的表征。1 1 这里且不说仪器是否有误。,类似血压计这种技术化，使得西医学知识得以普及，同时，通过技术的简化，也使得一种医学诊疗方式占领了更多的空间，获得了更大的权力和社会认可。按照可以标准化技术来测度身体的方式，我们可以把西医眼界中的技术干预的身体称为技术态身体（technological body）。这里通过标准化技术干预下的人的不同身体也因此被标准化为表达同一种身体语言的机器：心跳和血压的数字化身体。身体于是成为当今赛博格化的趋势极其一致的技术化身体。,中医：脉诊,人们经常以为，中医的把脉就是西医对于“脉搏”测量，其实这完全是两个不同的概念。中医的脉重视的是气与血的流动而不是心脏的脉搏跳动，是身体随环境变化的症候的测度，因此反映的是身体作为载体的整个的人与环境的关系。中医中看似测度脉搏跳动实则为在手腕处进行切脉时，并不重视动脉垂直起落所产生的节奏，而是去感受血气与皮肤平行的流动。1 当中医把手指轻轻（即图3的“浮”）搭在右手腕“寸”位上时，他可以判断出大肠的情况，而相邻的手指则可以测得胃的情况。若深压一点（即图3的“沉”），则这两只手指又可探查肺与脾的健康状况。这种脉位共有12种（每个手腕6种，两个手腕合计，见图3）2 1 李建民：导读：身体感的历史，见身体的语言，第3页。2 栗山茂久：身体的语言，第11-13页。,图3 中医切诊脉位（引自：栗山茂久身体语言，第12-13页）,手腕上的十二种脉位是脉搏吗？肯定与西医的脉搏概念不是一回事。如若不是脉搏，那它们又是什么呢？为什么在同一处所，使用不同理论视野和不同技术，竟然得到完全不同的身体表征和表象呢？以往的西医和相信西医理论的人们认为，中医这种诊疗技术毫无解剖学根据，因此是荒谬的。实际上，中医通过切脉诊察的脉象要了解人身体、心脑的症候要复杂的多。,伤寒论平脉辨证，是其辨证论治主要方法，有研究者经过研究，发现伤寒论涉及脉象的146条记录中，记述了“浮、沉、迟、数、虚、实、微、细、小、洪大、弦、长、短、紧、缓、弱、滑、芤、涩、动、促、结、代”等24种单一脉和58种相兼脉，分别与104个症候相对应。1 黄帝内经对于脉象也有专门论述：夫脉者，血之府也。长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛。2 1 郁保生：“伤寒论脉学述要”，湖南中医学院学报，1995（2）：7-8页。2 清张志聪集注：黄帝内经.素问，“脉要精微论篇第十七”，第116-117页。,对于中医的手法技巧而言，这些症候如何测得呢？我们以“滑”和“涩”的脉象为例，看看古代中医是如何运用就能测度这两种脉象的。在黄帝内经记载中，黄帝问岐伯：余欲无视色持脉，独调其尺，以言其病，从外知内，为之奈何？岐伯曰：审其尺之缓急大小滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。尺肤滑而泽脂者，风也；尺肤涩者，风痹也。1 岐伯还应对黄帝：脉急者，尺之皮肤亦急；脉缓者，尺之皮肤亦缓；脉小者，尺之皮肤亦减而少气；脉大者，尺之皮肤亦贲而起；脉滑者，尺之皮肤亦滑；脉涩者，尺之皮肤亦涩。2 1 清张志聪集注：黄帝内经.灵枢，“论疾诊尺第七十四”，第420-421页。2 清张志聪集注：黄帝内经.灵枢，“邪气藏府病形第四”，第27页。,可见，中医是通过切脉，即通过对手腕以及前臂的触摸，感觉病患的生命如何流动。1对比西医技术化的技术态身体，我们这里可以把中医技巧切脉下的身体，称为“技巧态身体”（technical body，这样的翻译也未必能够全面准确地传达切脉下的身体）。中医就是这样让我们的身体整体通过脉象的气血周转来为身体情况等说话，中医是通过这样的知觉方式体察另一个身体的变化；这是一种以医者与症者之间的知觉实践介入的方式了解身体情况；是直接的知觉的方式；是心与身的实践关系的展开。是心身一元论的方式。1 其实，理论上，切诊只是四诊中的一种，而且是排名最后的诊断方式。这四诊为：谓之“神”的望诊、谓之“圣”的闻诊、谓之“工”的问诊和谓之“巧”的切诊。见栗山茂久：身体的语言，第57页。,中医里从来就有上工、中工和下工之分，这就是理论、经验和技能相互协调不同所致。达到上工（亦即上医）的水平是非常困难的事情，既需要天资敏悟也需要后天的经验积累，所以，中医切脉的好坏、准确差别很大。这使得中医医术成为一种手工艺术，是一种地方性的知识和实践，很难传承，或传承所需时间太长，难度较大。,切诊这种技术化脉象的世界真是太复杂了。栗山茂久这样形容：这就是中国切诊之术的世界 一大群稠密、交错、相互关联、互相渗透的感受。微脉“极细而软”；弱脉“极软而沉细”；细脉“小大于微”；软脉“极软而浮细”。11 见，栗山茂久：身体的语言，第80页。,就上工而言，医生之手在病患之腕一搭，会随着病患手腕的“尺、寸”处的皮肤垂直和平滑起伏而达到对病患生命流动的觉察与感受，此时这种手工技艺，已经与融合于两个身体之中，成为两个生命交流的桥梁。这种对于生命运动的知觉体验关系大概不仅是伊德所说的具身体现（embodiment relation）关系，而且是两个身体知觉空间的融合与交流吧。,西医中的针,图4 西医的针及其用途,西医的针通常是一种中空的针，通过中空的针，西医把治病的药液逐渐输送到身体内（见图4）。西医的针是一种输送物，一种药液与身体之间的中介。推而广之，西医通过仪器测量和治疗我们身体的组成部分，力图通过仪器测试了的身体的实体表象说话，通过身体病痛的去除而说话。西医在此点因此也是主客一元论的，即是通过介入身体而获得认知的，以及通过针的中介而使得液体进入身体，消灭病菌或病毒。看治疗效果，就看通过针，药物是否使得身体得以恢复。以介入的后果论实在，这就是哈金所说的实验实在论。,仔细考虑，其实西医的针并不重要，它只是药物与被治疗的身体之间的中介和桥梁。重要的是药物通过针而进入身体。一种完全不是我们身体的东西通过针管缓缓流淌到我们的体内，大部分时间里，它提供的是抗生素或抗菌素，小部分是生理盐水或蛋白营养物。当然，在西医的针的背后有一系列的理论和实践支持。针是否扎入血管，不仅是实践技能问题，而且是关于身体构造解剖学的理论问题；通过针输入什么药物，也同样不仅有实践问题，还有针对什么进行治疗的西医理论思考。西医理论通常只把身体作为患病的载体，主要针对的是病菌或病毒，什么药物对杀死某种病毒有效，身体的承受已经通过药物毒理试验，清晰地写在了药物的说明中了。,通过针而被介入的身体，是一种什么意义上的身体呢？身体此时也变得并不重要，重要的是借身体为载体的病毒或病菌，是否被进入身体的药物所杀死或排除。此时的身体，按照现象学，是一种在场的缺席。它虽然在那里，但它却被视而不见。它是一种背景，一种平台。如果我们以现象学的方式反思这种西医之针表达的技术与身体的关系，那么可以清晰地看到，以现代科技作为支撑体系的西医之针在这里的确很明白地体现了或诠释了现代技术的座架的意义。,中医的针,中医传统的针，即扎针的针，它是一根银质的针，中实心，如图5。针，即针刺。中医利用各种针具刺激穴位来调理身体，治疗疾病，此外，中医有时还采取灸的方法调理身体、治疗疾病。灸即利用艾条，把艾绒燃着，在穴位上燃灼或熏烤，以达到治病和调理的目的。中医常常把这两种方法合称为针灸，并且在中医实践中也常常结合运用。,中医：针,中医的针不像西医的针，是借此往身体里输送药液的工具，那么它扎在身体上能起何作用呢？中医针灸的原理来自于阴阳平衡的观念。中医界一般认为，黄帝内经.灵枢的卷一“九针十二原第一”为针刺疗法的早期指导原则。按照之，针是用来“通其经脉，调其血气”的。而“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之”。而“虚实之要，九针最妙”。1 虚实与阴阳平衡，是中医精髓，也是中医调理身体健康的特征。九针之法还讨论了针形，针法，等等。1 清张志聪集注：黄帝内经.灵枢，“九针十二原第一”，第1-3页。,中医：针,图5 中医的针,由此可见，中医之针，是用来通其经脉、调理血气的。中医之针与身体有直接的作用，这是与西医之针不同之处。当然，这还只是表层或表象的不同。西医之针只要一针扎在血管上，就是好的针法。中医之针有各种针法，它均是根据调理身体的要求，而有不同的使用方法，比如深浅、穴位的找寻以及留针不留针和留针的时间长短，以及是否同时结合灸法。这是典型的实践作为总结而出的复杂针法。中医的针与身体，是存在的在场，相互都不缺席。,针与灸、电磁的结合,图6 针灸结合，甚至与电磁刺激结合,就针与身体的关系而言，中医的针要依照身体而动，因此，中医中患者的身体是主动的身体，“以病者之身为宗师”，1 是中医的基本思想，针也需以病者身体为宗师。中医之银针，不是主动性的，而是一种激励身体、调动身体的工具，中医借助其针，也是在发挥辅助的调动、调理的作用，这时的身体不仅在场，而且发挥着行动者的主体作用。1 陆广莘：陆广莘医论集要中医学之道，北京：人民卫生出版社，2009年，第7页。,针与灸的结合,再回首：看西医的针与身体,在西医中，针虽然是中介，针虽然并不重要，但是同样，身体也不重要，疾病作为对象，是隐藏于身体之中的，疾病是重要的，药物是重要的，如何排除疾病，治疗疾病是重要的，身体虽然在场，但是却是缺席的；疾病虽然隐藏着，却是舞剧的主角。最后不论疾病是否被清除出身体，身体是否在药物与疾病斗争的过程中受到损伤，并不重要。因此患者的身体是被动的身体，是可以处置、分割的身体，是一场西医药物、技术与疾病斗争的背景与场所。,身体虽然在场，却退隐其后，成为舞台的背景和舞剧的平台。这正如勒布雷东所说，科学和技术试图抹去身体，于是，作为七情六欲和作为人之完整意义的身体在西医的技术视野中，1 被视而不见了，医学技术的进步，不断地去个性化。人在技术的治疗中，变成了发生在其身体内一次生理事件的附属品。它治疗的不是一位病人，不是一个具有处于社会和个人生活轨迹之中的人，而是一种可以抽身而去的疾病。按照勒布雷东，这种医学选择了一个角度，一种伦理，解释了一些事实，但同时也将其他所有事情留在了黑暗之中。21 大卫.勒布雷东：人类身体史和现代性，引言，第6页。2 大卫.勒布雷东：人类身体史和现代性，第105页。,四、结语,为什么同样一个人的身体，在西医的场域里和在中医的场域里，被完全视为不同的身体，具有不同的意义？为什么中西医的技术如此之不同？通过上面的论述，我们发现，根本原因在于，中西医持有完全不同的身体观。每个社会在其世界观中，都形成了一套对身体的独特见解：它的组成、它的效能。它所对应的事物等。1 1 大卫.勒布雷东：人类身体史和现代性，引言，第2页。,中医视域里的身体仍然是三有合一的身体：有心；有神；有境。中医是一门关于人和人之身体的医学。因此，单纯药物的治疗是有悖人作为文化意义的人之定义的，人是复杂性的产物，必须通过调动人本身的所有有意义的方面，才能通其经脉、调理血气，达到健康的目的。因此，无论是中医的医者本身还是技术本身都是辅助性的，好的医生和好的诊疗技术就是能够对症而调动病患本身的机体，所以无论中医的诊疗空间、还是中医以及他手中的诊疗手段技术，都是围绕病患身体本身展开布置和启用其形制的。,西医视域里的身体是三无分离的身体：无心；无神；无境。近代以来，当笛卡尔和伽利略开启数学理性之后，机械论高扬理性之时，心身便分二元，身体横遭猜忌，变得卑微，退出研究的视野，成为多余之物。福特和泰勒进而在工业领域完成了笛卡尔的二元论，把身体变成了机器的附件。近代以来，在西方从来只有身体是机器的比喻，而从无机器是人的比喻。对于西医学，因此很自然，身体是去除疾病的对象平台，是分科的身体，等待诊治何种疾病感染的载体，因此，心性、神气和外部境况与作为载体之内的疾病无关。,疾病是可以抽身而去的外在物，通过药物和西医技术，可以被排除出身体这个载体之外的。如若疾病已经侵入身体的某个部分，并且把这个部分侵蚀，使之发生病变，则可以通过手术等方式把病变部分的身体切除。所以西医布置的空间和所运用的技术都是按照如何能够祛病而制造其形制的。只是考虑到祛病的同时，不去过度伤害其祛病对象的平台身体，会同时兼顾技术的形制。如尽量小巧，如发明微创技术，等等。,其实，疾病如SARS，如某种病毒，作为身体的外来物，似乎的确可以去个体化；但是这一外来物一旦结合了个体所处的环境、个体体质和社会与境的影响（包括局域环境、水质、矿物、土壤，局部气候，以及个体心理素质形成、性格、品性等等），对于个体的身体影响，就会不同，在疾病入侵身体的那一刻，由于个体差异，此刻身体的寒热以及其他方面的不同，疾病也跟着变得不同，对待疾病所引起的症候也会随之不同，所以，中医才有对症下药，同病异治，异病同治的观点。,问题不在于哪个医术好坏，因为两种医术各自针对的对象不同，一个针对身体，一个针对身体内的疾病。问题在于两个医学的身体观。这决定了中医仍然是一种以人为对象的医学，而西医是一种以疾病为对象的医学。就技术而言，这样形成的技术也是两类技术，一种是关于人的技术，一种是关于疾病的技术。对于身体和人本身的技术还不成熟，也可能根本无法形成一种全套技术，而西医则形成了有效的祛除疾病的分类技术。真如哥德尔所言，世界上许多事情都是事与愿违。你向往的仁术，它并不成熟，或成熟很慢；你批判的技术，它却发展突出，而且就个人而言，你无法阻挡其前进的脚步。,正如海德格尔更加喜欢那种表现了直接与环境有关的身体的、知觉关系的技术那样，中医的针灸技术是直接针对身体的技术，而西医的针输技术是间接针对身体的技术（直接针对的是疾病）；中医的家庭式的诊疗空间如今已经被压缩几近于无，西医的大规模医院式空间已经成为标准化医疗诊治空间，在这样的境况下，正如海德格尔所言的技术本质是一种座架那样，在这种当代技术的座架里，是否可以保持医学诊疗方式的多样性？笔者对此持悲观态度。关怀人本身，应当成为一切技术和科学研究的目的。西方医学何时由一门关于身体疾病的医学转变为一门关于人之身体的健康科学呢？,
