中西医诊治糖尿病进展.ppt

中西医诊治糖尿病进展,上海中医药大学附属龙华医院内分泌科 唐红,糖尿病的流行病学,发病率居全世界第二中国是糖尿病人数最多的国家，占全球总数 1/6发病人数、发病率目前全国共有糖尿病患者约92万人，发病率约为9.7*呈年轻化趋势长期吃高脂肪食物、活动少、营养失调、体重上升迅速等等有必然联系,中国糖尿病伴发疾病患病率,糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担,美国DM医疗费约1987年240亿美元1998年980亿美元2002年1320亿美元中国2002年17省会城市调查DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并发症病人13897元/年/人（占81%）,高危人群,肥胖超重者年龄45岁者有家族史者(DM)原发高血压病人血脂异常者出生时体重过重或过轻者妊娠期DM,临床表现,一、典型症状：“三多一少”血糖升高，因渗透性利尿作用而引起多尿、口渴和多饮。病人体内葡萄糖不能利用，蛋白质和脂肪消耗增多，引起乏力、体重减轻。为了补偿损失的体内糖分，维持机体活动，常出现易饥多食。还可出现皮肤瘙痒，视力模糊等症状。二、反应性低血糖,2型糖尿病的发病机制,诊断及分型,根据静脉血进行初步诊断 WHO（1999）单位：mmol/l(mg/dl),糖尿病：空腹或 7.0(126)葡萄糖负荷后2h/或随机 11.1(200)糖耐量受损（IGT）：空腹（如果测定）和 7.0(126)葡萄糖负荷后2h 7.8(140)且11.1(200)空腹血糖受损（IFG）：空腹 6.1(110)且7.0(126)葡萄糖负荷后2h(如果测定)7.8(140),糖调节受损（IGR）有两种状态,糖尿病分型（WHO，1999）,型糖尿病胰岛细胞破坏，通常导 致胰岛素绝对缺乏自身免疫性（1A型）：急性型、迟发型特发性（1B型）2型糖尿病胰岛素抵抗为主伴胰岛素 相对缺乏，或胰岛素分泌 不足为主伴有胰岛素抵抗,糖尿病分型（WHO，1999）,其他特殊类型糖尿病胰岛细胞功能的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷胰腺外分泌病变：胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺手术后等内分泌腺疾病：肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲亢等药物或化学物诱导：激素、噻嗪类利尿剂感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染等免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征等其他伴有糖尿病的遗传综合征：Down综合征、Turner综合征等妊娠糖尿病（GDM）,糖尿病分型,一般30岁起病急中度到重度症状明显体重减轻消瘦尿酮阳性或酮症酸中毒空腹或餐后C肽低下免疫标记物（GDA抗体，ICA，IA2）阳性除外LADA是1型糖尿病否2型糖尿病,2型糖尿病的细胞功能：高血糖加速细胞功能衰竭,确诊,距确诊时间(年),细胞功能(%),-12-10-8-6-4-2 0 2 4 6,UKPDS研究提示细胞功能随病程进展而逐渐衰竭,UKPDS,如何在疾病早期保护胰岛细胞功能是治疗的关键,糖尿病治疗,“五驾马车”糖尿病教育血糖监测饮食治疗运动治疗降糖药治疗,2007年新版中国糖尿病治疗指南,超重/肥胖患者（BMI24）,非超重患者（BMI24）,饮食、运动、控制体重+二甲双胍,饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,3个月后HbA1c6.5%,3个月后HbA1c6.5%,加用胰岛素,3个月后HbA1c6.5%,加用胰岛素,2型糖尿病的分级管理,2型糖尿病合理治疗方法,Matthaei S,et al.Endocr Rev 21:585,2000,2型糖尿病控制目标,自我监测,血糖糖化血红蛋白糖化血清蛋白尿糖和尿酮体,口服降糖药物,主要包括五大类磺脲类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮非磺脲类胰岛素促分泌剂另：GLP1、DPP,磺脲类（sulfonylureas，SU）1、作用机制 刺激胰岛细胞分泌胰岛素2、适应证 经饮食与运动治疗未能良好控制的2型糖尿病病人，禁用于1型糖尿病3、用法：餐前半小时口服4、副作用 以低血糖反应为主。部分患者可出现消化道反应、肝功能损害、贫血、白细胞减少、血小板减少、皮肤过敏、高胰岛素血症和体重增加。,5、药物种类：第一代：甲苯磺丁脲（D860）第二代：格列苯脲（优降糖）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡达、优达灵、思乐克）格列吡嗪控释片（瑞易宁）格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫利）,双胍类（biguanides，BG）1、作用机制 增加外周组织对葡萄糖的利用；抑制肝糖异生及肝糖输出；增加胰岛素的敏感性。2、适应证 主要适用于体型肥胖或超重的2型糖尿病患者，部分1型糖尿病患者。3、用法 餐时或餐后服用。4、副作用 胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等，饭后服用或减少剂量可减轻；少数有过敏反应；可诱发乳酸性酸中毒，老年患者及肝肾功能不全者慎用。5、药物种类 二甲双胍（美迪康250mg、格华止500mg、850mg）,-葡萄糖苷酶抑制剂（-GDI）1、作用机制 抑制小肠粘膜上皮细胞表面的-葡萄糖苷酶的活性，延缓碳水化合物的吸收而降低餐后高血糖。2、适应证 适用于1型或2型糖尿病餐后血糖升高者。3、用法 进餐时与第一口饭一起嚼服。4、副作用 常见肠胀气、肛门排气增多及腹泻等。肝功能异常者慎用，胃肠功能障碍者忌用，儿童、孕妇、哺乳妇女不宜使用。5、药物种类 阿卡波糖（拜唐苹，卡博平）、伏格列波糖（倍欣）,胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮（thiazolidinedione，TZD）1、主要作用 增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故被视为胰岛素增敏剂。2、适应证 主要应用于使用其他降糖药后疗效不佳的2型糖尿病特别是有胰岛素抵抗的患者，可单独使用，也可与磺脲类或胰岛素联合应用。3、副作用偶见水肿和血液稀释性贫血、肝损。4、用法 每日一次或分次服用。5、药物种类 罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾丁),非SU类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）,糖尿病药物联合治疗,磺酰脲类格列奈类,双胍类格列酮类,-糖苷酶抑制剂,胰岛素胰岛素类似物,胰岛素治疗,胰岛素分泌与血糖的关系,胰岛素使用适应证（1）,1型糖尿病 2型糖尿病口服药无效者新发2型糖尿病患者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素 增多症,慢性钙化性胰腺炎等等,胰岛素治疗的适应证（2）,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)，考虑使用胰岛素治疗,药用胰岛素种类,动物胰岛素：猪胰岛素、牛胰岛素 人胰岛素：半生物合成人胰岛素 基因重组人胰岛素、预混人胰岛素 胰岛素类似物：速效胰岛素类似物 预混胰岛素类似物、长效胰岛素类似物,动物胰岛素的副作用,免疫反应胰岛素耐药高血糖、低血糖反复发生注射部位脂肪萎缩水肿（水钠潴留）,胰岛素按作用时间分类,超短效速效胰岛素类似物：Aspart,Lispro 短效胰岛素可溶性胰岛素:Actrapid 中效胰岛素锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH 长效胰岛素 锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物:Detemir，Glargin,胰岛素治疗的方法 1.按照是否联合应用口服药分补充疗法替代疗法2.按照血糖控制范围分为常规治疗强化治疗,替代治疗方案（1）,两次注射/日两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单注意点：1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如a糖 苷酶抑制剂或二甲双胍，3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意 5)晚餐前注射时间过早，可导致FPG控制不满意,替代治疗方案（2）,三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R+NPH接近生理状态 注意点：量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好,替代治疗方案（3）,四次注射 R R R NPH 睡前目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗,替代治疗方案（4）,五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式,替代治疗方案（5）,胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵,消渴,文献研究,有关糖尿病的中医文献记载首见于黄帝内经，称之为“消渴”、“肺消”、“鬲消”、“热中”、“消中”。书中记载有关糖尿病病因、鉴别诊断、药食禁忌的论述。素问奇病论“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”素问腹中论“帝曰：夫子数言热中、消中，不可服膏粱、芳草、石药。”,文献研究,东汉张仲景金匮要略消渴、小便不利、淋病脉证并治第十一，以白虎加人参汤治上焦燥热之渴，以肾气丸治下元不固之消，开辨证论治之先河。,文献研究,隋唐间，甑立言古今录验方中，确立了糖尿病的定义：“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆消渴病也。”,文献研究,唐代孙思邈备急千金要方 关于饮酒、饮食起居的记载：“凡积久饮酒，未有不成消渴积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥，木石犹且焦枯，在人何能不渴，治之愈否，属在病者，若能如方节慎，旬月可蓼，不自爱惜，死不旋踵，方书医药，时多有效，其如不慎者何，其所慎者有三，一饮酒，二房室，三咸食及面”。,文献研究,刘完素三消论论述糖尿病的病机为：燥热亡津。“三消之疾，本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太甚。皆因乎饮食服饵失节，或耗乱精神，或因大病，阴气损而血液衰虚，或恣食炙煿，饮食过度若饮水多而小便多者，名曰消渴；若饮食多而不甚渴，小便数而消瘦者，名曰消中；若渴而饮水不绝，腿消瘦而小便有脂液者，名曰肾消。此三消者，其燥热同也虽五脏之部分不同，而病之所遇各异，除胃肠燥热之甚，济身中津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣”。,文献研究,戴原礼在证治要决中 关于糖尿病致残、致盲的记载：“三消久之，小便不臭反作甘气，在溺桶中滚涌，其病为重”，“三消久之，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也”。,文献研究,张锡纯医学衷中参西录着重于脾土的运化“消渴之证，古有上、中、下之分，谓皆起于中焦而及于上下”。治以益气升陷，培补脾肾为务。玉液汤黄耆，葛根，山药，知母，天花粉，鸡内金，五味子。滋膵饮黄耆，山药，熟地黄，山茱萸，猪胰。,文献研究,施今墨以为糖尿病因于“火炎于上，阴亏于下，水火不相既济”，用白芍药，五味子，生地，麦冬，玄参，乌梅等药，酸甘化阴，生津补液，且能除热。施氏最喜用：黄耆配山药，苍术配玄参。黄耆补脾，山药益肾，苍术健脾，玄参滋肾，一阴一阳，一脾一肾，降低血糖、减除尿糖。,文献研究,实热炽盛者，当以三黄石膏汤之类为主方；邪实正虚者，仿白虎加人参汤，用西洋参或北沙参；糖尿病二阳结热蕴毒盛者，常用绿豆衣与薏苡仁为伍；糖尿病之渴饮无度者，习用增液汤合生脉散加石斛；饮一溲二者用黄精、玉竹、山茱萸肉、枸杞子、肉苁蓉、菟丝子、熟地黄、续断之类；糖尿病属虚寒者主乎温阳补虚、填髓、固脱之剂：上肉桂，鹿茸粉，黑附块，桑螵蛸、巴戟、补骨脂、覆盆子、金樱子、炙甘草，山茱萸、大山参，怀山药、芡实米，野於术。,文献研究,岳美中认为老年糖尿病肺燥，胃热，阴虚表现，常很突出，病久可阴损及阳而常见阴阳两虚和肾阳虚衰，若“三多”症状并见者，可用缪仲淳方：黄芪，天门冬，五味子，生地黄，黄连，芦根。亦可用三因极一方论鹿茸丸（鹿茸，补骨脂，肉苁蓉，熟地黄，五味子，麦门冬，人参，黄耆，茯苓，牛膝，地骨皮，玄参，鸡内金）。,中医病因,先天禀赋不足，五脏虚弱饮食不节，形体肥胖情志失调外感六淫久服丹毒，化燥伤津长期饮酒，房劳过度,病 因,禀 赋禀赋不足，肺肾亏虚，脾胃怯弱，金水未能相涵，脾胃升降失序。,病 因,饮 食醇酒醪醴：贪杯好饮，日夜无度，三殇之后，制不由己，年积月累，酿成湿热，清浊相干，升降失序，三焦气化失司，遂病消渴。甘美多肥：膏粱肥厚，煎炒炙煿，味美多脂，甘甜可口，肆意口腹，欲罢不能，肥者令人内热，甘者令人中满，其气上溢，转为消渴。,病 因,情 志人事怫意，愁思菀结，内火自燃，津枯液耗，发为消证大病。杂事冗繁，心阳过动，肾阴暗耗，五液干涸，阳愈炽盛，阴虚热盛，而病消渴。,病 因,烦 劳思虑劳倦，脾土乃伤，脾失散精归肺之用，饮食不为肌肤，口干渴饮，而成消证大病。,病 因,色 欲知识早开，施泄无度，肾精下泄，虚焰上浮，阴虚燥热，而病消渴。旷夜淫乐，恣情纵欲，或年老思色，勉为其难，精血日耗，龙雷震荡，消烁津液，遂病消渴。,病 因,石 药隋唐二代，服石之风盛行，年少虑不能房，服五石诸丸散预为防范，石性酷热，最易劫津伤液，津液消烁，消渴成矣。,病 机,糖尿病的病机是本虚标实。阴虚为本，燥热为标。具体地说应从虚实、标本、气血、阴阳、脏腑、经络各方面来分析。,病 机,虚 实素问通评虚实论：“邪气盛则实，精气夺则虚”。实：胃热熏蒸，心火亢盛，风火相煽，痰浊凝滞，脉络瘀阻等。虚：肺胃津伤，肝肾亏损，脾肾不足等。虚实错综：如心火亢盛，风火相煽，消烁津液，此因实致虚；燥伤津液，津不载血，血行迂迟或燥热耗气，气失鼓舞，脉络瘀阻则因虚而致实。,病 机,标 本上焦燥热，消烁肺津。阳明热盛，胃液被劫。湿热化燥，劫津耗气。,病 机,气 血消证初起，胃热炽盛，或气火有余；病延日久，或耗气伤津，或劫伤津血。,病 机,阴 阳肺肾阴伤。坎离未济。阴损及阳。,病 机,脏 腑心移热于肺。厥阴少阳，风火相煽。脾失转旋，升降失序。,病 机,经 络经络仄涩。内风窃络。,辨证要点,辨病与辨证相结合宏观辨证与微观辨证相结合原发疾病与并发症相结合年龄组别、病情久暂与病情相结合,辨证论治,肺燥津伤证：燥热伤肺，上源告竭。证候：烦渴恣饮，饮不解渴，小溲频多，口干少津。舌质红，苔薄黄，脉濡细。治拟清热润燥，养阴生津。方取千金黄连九、消渴方、生脉散三方复合。凡消证初起，上焦燥热，而见消渴无度者，咸可运用此法。,辨证论治,胃热炽盛证：阳明热盛，胃液被劫。证候：多食易饥，形体消瘦，口渴饮冷，腑气艰行，小溲热赤，舌红苔薄黄，脉滑数。治拟清泄阳明，生津润燥。方取白虎加人参汤、玉女煎二方复合。凡中焦热盛，胃液被劫，症见嘈杂善饥，形体瘦瘪，口渴饮冷，腑气艰结者，咸可运用此法。,辨证论治,脾胃湿热证：胃热脾湿，蕴阻三焦。证候：形体丰腴，肢体懈惰，渴不欲饮，口有秽气，肌肤烦痒，小溲黄浑，大便或溏或结。舌淡红，苔黄腻，脉濡滑。治拟清化湿热，宣通三焦。方取清热渗湿汤、糜衔白术泽泻汤复合。凡湿热蕴结，痹阻三焦，而出现口干且苦，口气臭秽，小溲黄浑，大便或溏或结，舌苔黄腻者，咸可运用此法。,辨证论治,气阴两虚证：燥伤气液，脾肾两伤。证候：形神困倦，少气乏力，自汗寝汗，口干便难，或便解溏泄。舌胖嫩，边有齿痕，苔剥裂。脉濡细。治拟固护气阴，调益脾肾。方取玉液汤、地黄饮子复合。凡燥热耗伤气阴，脾肾不足，症见形神困顿，自汗寝汗，口干便难。苔光剥，脉濡细者，咸可运用此法。,辨证论治,风火相煽证：厥阴少阳，风火相煽。证候：烦渴引饮，口苦目赤，烦闷易怒，眩晕耳鸣，手指麻木，大便秘结。舌边尖红，苔薄黄，脉弦劲搏指。治拟轻清少阳，平熄肝风。方取蒿芩清胆汤、羚羊钩藤汤、地骨皮饮化裁。凡厥阴少阳，风火相煽而见烦渴引饮，日苦目赤，烦郁易怒，眩晕指麻，脉弦劲搏指者，咸可运用此法。,辨证论治,水亏火炎证：脏腑干涸，龙雷浮越。证候：烦渴引饮，饮不解渴，随饮小便，虚烦不寐，寐有寝汗，心悸阵作，烘热面赤，腑气艰行。舌鲜赤少苔，或苔有剥裂，脉形细数。治拟育阴潜阳，泻南补北。方取三甲复脉汤。凡脏真干涸，虚焰上浮，症见烦渴引饮，虚烦不寐，寐有寝汗，烘热心悸，舌鲜赤苔剥裂，脉细数者，皆可运用此法。,辨证论治,阴虚阳亢证：肝肾俱亏，风阳掀扰。证候：两目干涩，视瞻昏渺，眩晕耳鸣，甚或头痛，火升面赤。舌红少苔，脉象弦滑。治拟疏养肝肾，熄风潜阳。方取羚羊钩藤汤、珍珠丸复合。凡燥热久羁，耗伤肝肾精血，风阳上亢而见眩晕耳鸣，烘热头痛，目糊干涩，舌红少苦，脉象弦滑者，咸可运用此法。,辨证论治,肺肾阴亏证：燥热久羁，肺肾阴伤。证候：腰膝酸软，小溲频多，目糊耳鸣，口干便难，神情萎顿，面色萎黄，口干少津。舌红少苔或有裂。脉细数，两尺不足。治拟滋阴润肺，金水相生。方取八仙长寿丸、乌龙汤复合。凡燥热伤肺，母病及子而见口干舌燥，烦渴引饮，腰膝酸楚，耳鸣目糊，阳事委顿，寐有寝汗。舌红少苔，脉濡细，两尺不应者，皆可应用此法。,辨证论治,阴阳并损证：脏真不足，阴虚及阳。证候：小溲频多，入夜尤甚，形神困顿，形寒肢冷，足跗浮肿，容色眈白。舌淡胖，苔薄滑。脉沉细，两尺不足。治拟从阴引阳，从阳引阴。方取附桂八味丸化裁。凡消证延久，阴损及阳，症见饮一溲一，足跗漫肿，形寒肢冷，舌胖大，苔白滑，脉沉细者，皆可选用此法。,辨证论治,瘀阻脉络证：津亏气耗，血行仄涩。证候：渴不欲饮，或胸膺窒痛，或足趾痛不可忍，昼轻夜剧。舌边有紫斑，或上罩紫气，脉细涩或小弦。治拟养血活血，疏浚脉络。方取旋复花汤、血府逐瘀汤复合。凡燥伤津液，津不载血，脉络瘀阻，症见胸膺肩胛间痛，两臂内痛，或趺阳脉伏，足趾紫黑，入夜痛剧，舌有紫斑，脉现涩象者，皆可选用此法。,辨证论治,肝木乘脾证：肝用有余，脾土受制。证候：大便多解，日十数行，溏薄不实，形容清癯，神气易疲，口干少津。舌嫩红，边有齿痕，苔薄净，脉弦濡。此类证候，于糖尿病腹泻的患者，最为繁见。治拟酸苦伐肝，甘味补中。方取人参乌梅汤、参苓白术散损益。凡燥热久羁，气津两伤，土虚木乘，症见大便多解，溏薄不实，形容清癯，神气易疲，舌嫩红，苔薄净，脉弦濡者，皆可应用此法。,辨证论治,内风入络证：肝体不足，阳化内风。证候：遍体肌肤，痛如针刺，或如电灼，手足指趾麻木，犹如虫行皮中，昼轻夜剧，转辗不安。舌嫩红，苔薄净，脉小弦。治拟养血柔肝，熄风通络。方取杞菊地黄丸、钩藤饮、撮风散复合。凡燥热劫伤津血，阳化内风，旁走四肢，痛如针刺，手足趾指麻木，昼轻夜剧。舌红苔净，脉小弦者，皆可用此法。,降糖中草药,近年来，经过广大科学工作者的反复实验研究，具有降糖活性的中草药，日益增多：桑叶、葛根、牛蒡子、白芷、石膏、知母、黄连、夏枯草、黄柏、玄参、生地、地骨皮、苍术、白术、茯苓、泽泻、汉防已、薏苡仁、车前子、冬葵子、虎仗、玉米须、天花粉、瓜蒌、苦瓜、三七、凌霄花、丹参、鬼箭羽、桑白皮、桔梗、昆布、人参、黄耆、山药、白扁豆、灵芝草、麦冬、玉竹、桑椹子、女贞子、枸杞子、牛膝、银耳、木耳、蛤蚧、淫羊藿、五味子、山茱萸、石榴皮、荔枝核、大麦、鸡内金,糖尿病辨证论治规律,由于糖尿病病人发病年龄的不同，病程久暂不一，个体差异，病变累及多脏器，临床表现不一，辨证分型颇不一致。,糖尿病辨证论治规律,据全国首届中医糖尿病学术会议纪要报道，突破了传统的三消辨证分型方法，充实了阴阳、脏腑、气血津液辨证内容。阴阳辨证多分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚三型；也有主张阴阳、脏腑、气血津液辨证相结合，分为气阴两虚、燥热炽盛、气虚血瘀、阴阳两虚四型；也有主张分热毒灼营、下焦湿热、肝胆湿热、阴虚肺热、肝肾阴虚、脾肾阳虚、阴竭阳脱七种证型。2002年中药新药临床研究指导原则分为阴虚热盛、气阴两虚、湿热困脾、气虚血瘀、阴阳两虚。,糖尿病辨证论治规律,河南省中医学院通过对糖尿病临床资料分析，病程4年以内者，以肺燥津伤或胃火伤阴型多见，且易合并感染；10年以内者，以肺肾阴亏、气阴两虚型为多见，多并发周围神经炎、冠心病及肺结核等；10年以上者气阴两虚血瘀、阴阳两虚湿瘀为多见，常合并视网膜病变、冠心病、脑血栓形成、坏疽、肾病等并发症。,糖尿病辨证论治规律,马践等通过对724例糖尿病患者的临床分析，提出：从阴虚热盛、气阴两虚到阴阳两虚型的演变过程，阴虚热盛型胰岛素释放属正常或偏高，提示胰岛功能基本正常；气阴两虚型属胰岛分泌延缓型，提示胰岛贮备功能不足；阴阳两虚型属胰岛功能分泌不足型，提示胰岛功能明显受损。,糖尿病辨证论治规律,据中医研究院广安门医院内科张云如等报道：收集该院19731980年 9月成人糖尿病 328例的中医临床见症，辨证分型。凡阴虚兼见热盛者为阴虚热盛型，共39例，占11.80。凡阴虚兼见气虚者，为气阴两虚型，共251例，占76.52。凡阴虚兼见阳虚者，为阴阳两虚型，共 38例，占11.59。,糖尿病辨证论治规律,眼底检查：三型中伴糖尿病视网膜病变者以阴虚热盛型最少，占 36.8，次为气阴两虚型，占552，阴阳两虚型最多，占78.1，三型相比有显著统计学意义（P0.01或0.02）。血脂测定：阴虚热盛最少，阴阳两虚最多，无明显统计学意义。,糖尿病辨证论治规律,血小板聚集率和血浆纤维蛋白原的测定：三型相比，无显著统计学意义，血浆纤维蛋白原受检者89例，升高者77例，亦是三型依次递增，气阴两虚型和阴阳两虚型与阴虚热盛型相比P值接近0.05，提示气阴两虚、阴阳两虚型血液易于凝结。尿蛋白测定：阴阳两虚型最多（占72.2）阴虚热盛和气阴两虚分别为40和53.2，有统计学意义（P0.01或0.05）。,糖尿病辨证论治规律,血浆环核苷酸测定：用放免法测定31例，cAMP正常值23.1士 7.11（pmolml），阴虚热盛型7例，cAMP正常，气阴两虚型16例及阴阳两虚型8例均降低。cGMP正常值 6.7 3.93（pmol/ML），阴虚热盛型降低，其他两型升高，cAMP/cGMP比值阴虚热盛型升高，其他两型降低，三型相比，除气阴两虚型与阴阳两虚型间统计学意义不显著外。余P值均0.05或0.01，有显著意义。,糖尿病辨证论治规律,胰岛素释放试验：阴虚热盛型（15例）血糖和胰岛素水平均于餐后第1小时达高峰，第2小时开始下降，但第3小时不能降至空腹水平。气阴两虚型（49例）血糖和胰岛素水平均于餐后2小时达高峰，血糖高于阴虚热盛型，血清胰岛素水平则低于阴虚热盛型，4次胰岛素水平与阴虚热盛型相比，除餐后3、4 小时P值近于0.05外，余均0.05，有显著意义。阴阳两虚型（26例）。血糖为三型中最高者，餐后明显上升且持续在高浓度；血清胰岛素为三型中最低者，且餐后未见明显升高，曲线低平，与血糖呈负相关，4次胰岛素与其他两型相比 P0.02或0.001，有显著或非常显著意义。,糖尿病辨证论治规律,高彦彬等对558例糖尿病患者临床资料进行分析：发现本病常见阴虚、气虚、阳虚、燥热、血瘀、气滞、痰湿、热毒等型，而燥热多与阴虚并存，气阴两虚多兼瘀血，临床分阴虚燥热、气阴两虚、气阴两虚兼瘀、阴阳两虚四型辨证论治，结果558例中，显效271例，占49.1；有效176例，占31.5。总有效率80.6，四型中阴虚燥热等三型疗效明显优于阴阳两虚型。,糖尿病辨证论治规律,张鸿恩等对405例糖尿病患者辨证分为三型进行治疗观察：气阴两虚组290例，占71.6；阴虚热盛组55例，占13.6；阴阳两虚组60例，占 14.8。三型均予降糖甲片（生黄芪、黄精、太子参、生地、天花粉）进行治疗。气阴两虚、阴虚热盛和阴阳两虚型有效率分别为81.4、65.5和63.3。血浆胰岛素水平测定治疗后显著升高（77例），胆固醇测定（215）例、甘油三酯测定（191例），治疗后显著下降。,活血化瘀治疗糖尿病研究近况,糖尿病血瘀的机理1.阴虚致瘀：津血同源，互为资生转化，阴津亏损，燥热偏盛，阴虚燥热，耗津灼液，津亏液少则血液粘滞，血行不畅，瘀血内停。2.气虚致瘀：“气为血之帅”，“气行则血行”，一旦其虚则血运不利，即导致瘀血的形成。3.阳虚致瘀：阴损及阳，阳气虚弱，鼓动无力，一是瘀血内停的一个原因。,4.脾虚致瘀：脾气不足，气虚不能行血，血滞而成瘀。5.肾虚致瘀：肾精不足，肾阴亏虚，阴虚燥热，津亏液少，势必不能载血循经畅行而致血瘀。6.气滞血瘀：肝失疏泄致肝气瘀滞，血行不畅而积久成瘀。,7.痰湿致瘀：痰湿之邪易于阻滞气血运行，令血行不畅而病久血脉失疏致瘀血产生。8.瘀血致瘀：血瘀既是消渴的致病因素，亦是消渴的病理产物，瘀血导致水液代谢障碍，津不得布，水谷精微不能濡养脏腑组织，反随小便而去，发为消渴。9.久病入络：久病入络，气虚推动无力而致血瘀，瘀阻脉络，阻滞气机，使津液失布，瘀久又可化热伤阴，造成津亏燥热，而使消渴更甚。,现代科技研究,与中医瘀血有关的指标1.血液粘稠度2.微循环3.血小板聚集率4.血栓相关分子标志物(GMP-140.tPA.PAI-I.CD62p.CD63.TXB2.6-keto-PGF1),糖尿病瘀血的诊断 面有瘀斑，上下肢痛，心前区痛，半身不遂，月经血块量多，舌黯有瘀斑，舌下静脉青紫或怒张。凡具备以上三项者即可辨为血瘀。,糖尿病肾病中医治疗进展,辩证为主，分型论治 时振声教授将本病分为4型1.气阴两虚型：治宜气阴双补，方选参芪地黄汤加减，偏气虚用五子衍宗丸加参，芪；偏阴虚用大补元煎加减。2.脾肾气虚型：治宜健脾固肾，方选水陆二仙汤合芡实合剂加减，亦可用补中益气汤加金樱子，补骨脂，菟丝子等。3.肝肾阴虚型：治宜滋养肝肾，方选归芍地黄汤，六味地黄汤合二至丸加减。4.阴阳两虚型：治宜阴阳双补，可用桂附地黄汤，济生肾气汤，大补元煎加龟板胶，鹿角胶，仙茅，仙灵脾等。,刘从明将本病归纳为3型：1.脾肾气阴两虚型，治宜健脾益肾、养阴益气、化痰活血、方药选用黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮、泽泻、山萸肉、丹参、益母草、川芎、金樱子、芡实等。2.肝肾气阴两虚型，治宜益气活血、养阴清热，方药选用太子参、麦冬、五味子、泽泻、元参、花粉、女贞子、赤芍、益母草等。3.脾肾阴阳两虚型，治宜温肾健脾、益气养阴活血，方药选用附子、桂枝、山药、泽泻、车前子、黄芪、仙灵脾、泽兰等。,林兰教授认为治疗以益气养阴活血为先，视标本缓急、灵活论治。将本病辨证分为八型：1.肺胃气阴两虚型，治宜益气养阴、补益肺胃，方以补肺汤，益胃汤加减。2.心脾气阴两虚型，治宜补益心脾，方以人参归脾汤加减。3.脾肾气阴两虚型，治宜补益脾肾为主，方以六君子汤和六味地黄汤加减。4.肝肾阴虚型，治宜补益肝肾，滋阴潜阳，方以杞菊地黄汤加减。,5.脾阳不振，水湿逗留型，治宜温补脾阳、利水消肿，方以实脾饮加减。6.肾阳亏虚，水湿泛滥型，治宜温补肾阳、利水消肿，方以苓桂术甘汤合真武汤加减。7.阳虚水泛，浊毒上逆型，治宜温阳利水、逐毒降逆，方以大黄附子汤加味。8.肝肾阴竭、虚风内动型，治宜育阴潜阳，平肝熄风，方以羚羊钩藤汤加减。,分期辨证，有机结合 欧阳教授指出分三期辨证1.早期DN：多属肝肾不足、气阴两虚、治宜滋补肝肾，益气活血为主。2.临床DN期：多属脾肾两虚，湿停淤阻，治宜温肾健脾，活血利水。3.尿毒症期：已属肾阳衰败，气血阴阳俱虚，浊毒壅盛，治当益气温阳、泄浊祛痰、活血通络。,杨霓知等结合DN分期进行中医辨证分型：1.燥热阴虚型，多见于DN期及期，治宜养阴清热润燥。2.气阴两虚型，相当于早期DN期，也可见于少部分临床DN期的患者。治宜益气养阴。3.脾肾气（阳）虚型，多见于临床DN期，治宜健脾温肾渗湿。4.阳衰湿浊瘀阻型，相当于DN终末期，即尿毒症期，治宜滋肾助阳，降浊化瘀。,任爱华等认为三焦决渎失职DN的基本病机，遵三焦理论分期治疗DN：1.早期DN，治疗重点在上焦，宜温心阳、益肺气。2.临床DN期，治疗重点在中焦，宜温脾阳，益中气为主。3.肾功能失代偿期，治疗重点在下焦，治宜温肾阳，益元气。,专方验方，随症加减成药单药，灵活而治 黄芪针剂，大黄蛰虫丸，肾炎康复片，金水宝胶囊，温肾胶囊，芪丹糖肾冲剂，糖肾健胶囊，脉络宁注射液，舒血宁针剂。其它：中药外敷及内服方法治疗DN,中医胰岛素抵抗的发病机理（一）肾虚（二）痰湿（三）血瘀,辨证分型（一）脾虚痰湿型（二）瘀血阻络型（三）阴虚热盛型（四）气阴两虚型（五）阴阳两虚型,单味药 黄连，大黄，黄芪，人参，枸杞，番石榴黄连素,糖尿病肾病,糖尿病肾病诊断和分期,分为5期期：肾小球高滤过期，病理检查示 肾小球肥大期：间断微量白蛋白尿，血压正常期：UAER 30300mg/24h期：尿常规蛋白（）或0.5g/24h，GFR下降，血压升高期：肾功能衰竭期,糖尿病肾病西医治疗,严格控制血糖和血压可预防或延缓糖尿病肾病的发生,糖尿病肾病西医治疗,1、饮食治疗：糖尿病优质低蛋白饮食糖尿病患者1.0g/Kg/天蛋白尿者0.8g/Kg/天肾功能不全者0.6g/Kg/天,糖尿病肾病西医治疗,2、控制血糖：磺脲类降糖药首选糖适平，其次美吡达，优降糖易引起低血糖，慎用双胍类易诱发乳酸性酸中毒，不宜使用Ccr30ml/min，用胰岛素控制血糖胰岛素初量以偏小为好，以免发生低血糖，应监测血糖，及时调整剂量,糖尿病肾病西医治疗,3、控制血压：非药物治疗：限钠、禁烟、限饮酒、减体重、适当运动、稳定情绪ACEI或ARB：洛汀新、蒙诺、科素雅等（从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用ACEI或ARB）钙离子拮抗剂,糖尿病肾病西医治疗,血压控制目标DM：130/80mmHgDN尿蛋白0.25-1g/24h：130/80mmHgDN尿蛋白 1g/24h：125/75mmHg4、透析治疗、肾或胰肾联合移植,糖尿病肾病中医治疗,燥热阴虚气阴两虚 脾肾气虚 脾肾阳虚 阳衰湿浊瘀阻,糖尿病肾病中医治疗,汤药中成药：治糖保肾冲剂等中药灌肠、药浴等中药针剂：黄芪、丹参等,糖尿病周围神经病变,糖尿病周围神经病变诊断与分型,病史：有糖尿病病史症状：有感觉神经和运动神经障碍的临床表 现，通常为对称性，下肢较上肢严重。体征：早期腱反射亢进，后期减弱或消失，振动感减弱或消失，触觉和温度觉亦不同程度降低。肌电图检测：在临床症状出现前，电生理检查可发现感觉神经传导速度（SCV）和运动神经传导速度（MCV）减慢。注：正常人的SCV及MCV应50米/秒。,糖尿病周围神经病变临床表现,感觉神经病变：先期出现肢端感觉异常，（本体觉、位置觉、振动觉、温度觉异常）分布常如手套样、袜套样，伴蚁行感、麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛、钝痛、痉挛样或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。运动神经障病变：后期可有运动神经受累，出现肌张力受累，肌力减弱以致肌萎缩和瘫痪。肌萎缩多见于手指、足趾间小肌群。,糖尿病周围神经病变中西医结合治疗,日常自我保健宣教积极控制血糖、血压、血脂营养神经：Vit B1、B12、弥可保等改善循环：钙离子阻滞剂、前列腺素中药针剂静滴：丹参、黄芪、川芎嗪、葛根素等中药汤药或中成药口服穴位敷贴、中药熏洗针灸、推拿、理疗,糖尿病周围神经病变中医治疗,中医病机：瘀血阻络治则：活血通络常用药：当归尾、赤芍、红花、鸡血藤、丹参、地龙、牛膝、路路通、木瓜、延胡索、桑枝、桂枝、制川草乌、全蝎、蜈蚣,糖尿病合并血脂异常,2型糖尿病血脂异常的表现,甘油三酯升高胆固醇升高甘油三酯胆固醇升高高密度脂蛋白胆固醇降低小而密低密度脂蛋白胆固醇增加,血脂异常的治疗,高TG的治疗：首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖可选择TG在2.34.5mmol/L时开始药物治疗首选贝特类药物，他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有一定疗效甘油三酯5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎低HDL-C血症的治疗：减轻体重、运动、禁烟和控制血糖烟酸类药物能有效升高HDL-C，应谨慎使用，还可选用贝特类,血脂异常合并脂肪肝,肝功能正常：可选降脂药肝功能异常：禁用降脂药，可选用中药降脂保肝,糖尿病足,糖尿病足分类,主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染，包括溃疡和坏疽按病因可分为三大类：神经性血管性混合性,糖尿病足临床表现,症状：足的麻木，温度觉、触觉、痛觉减退或消失体征：足发凉、皮肤不出汗、皮肤发亮变薄、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚、足背动脉搏动减弱或消失检查：足X片、皮肤表面温度测定、温度阈值测试、尼龙丝触觉检查、音叉振动觉检查、多普勒超声、血管造影,糖尿病足中西医结合治疗,1、足部护理教育2、全身处理：基础病治疗，包括血糖、血压、血脂等凯时、培达等抗生素中药静滴中药汤药或中成药口服,糖尿病足中西医结合治疗,3、局部处理：局部降压、局部护理、抗感染中药外敷：金黄膏、红油膏、白玉膏、九一丹、八二丹等4、对症治疗：缓解疼痛5、手术,谢 谢,