中药灌肠治疗慢性肾衰竭.ppt

一、疾病概况：,慢性肾衰竭是由各种原发性肾脏疾病或继发于其他疾病引起的肾脏进行性损伤和肾功能的逐渐恶化。当肾脏功能损害发展到不能维持机体的内环境平衡时，继而导致身体内毒性代谢产物的积蓄、水及电解质和酸碱平衡紊乱，全身各系统受累为主要表现的临床综合症状。如果不进行有效治疗，会损害全身多脏器、多系统的生理功能，严重损害患者的身心健康和生活质量。目前慢性肾衰竭在广西的发病率呈上升趋势，尿毒症已经是内科住院患者死亡的主要原因。,常见病因,肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病,病因与发病机制,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,肾功能失代偿,肾功能衰竭,发病机制1.健存肾单位日益减少,GFR,(矫枉)浓度正常,机体损害(失衡),(促进排泄),血中某物质(P),某因子(PTH),发病机制2.矫枉失衡,高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因,发病机制3.肾小球过度滤过,发病机制4.肾小管肾间质损害,肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因,限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废物明显改善尿毒症症状,发病机制5.尿毒症毒素学说,发病机制6.脂质代谢紊乱,高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物活性物质，导致肾脏损害,尿毒症各种症状的发生机制,1、水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质（尿素、尿酸等）中分子毒性物质（激素等）大分子毒性物质（胰升糖素等）3、肾的内分泌功能障碍,一、水、电解质和酸碱平衡失调,1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症,临床表现,（1）高血压（2）心力衰竭（3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性（4）动脉粥样硬化（5）呼吸系统症状,二、心血管和肺症状,1.贫血：正常色素性正细胞性贫血,三、血液系统表现,EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，钠泵失灵，RBC膜的脆性，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤 铁的再利用障碍 出血,贫血发生的机制：,2.出血倾向,表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等,WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染,3.白细胞异常,四、神经、肌肉系统症状,早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等,五、胃肠道症状,食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）,六、皮肤症状,皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差,七、肾性骨营养不良症,为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：纤维性骨炎 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)骨质疏松症 肾性骨硬化症,肾性骨营养不良机制：钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化VitD代谢障碍佝偻病和骨软化酸中毒：促进骨盐的溶解干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收,八、内分泌失调,胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏,九、代谢失调及其他,体温过低 碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少）高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正）,疗法简介：,中药灌肠疗法是将中药（生大黄30g、龙骨20g、牡蛎20g，湿热者加黄柏10g、阳虚者加制附片10g）浓煎取200ml高位保留灌肠的治疗方法。对慢性肾衰竭疗效确切、方法简单、费用低廉，且不需要大型医疗设备，已广泛的应用于临床，尤其对于在肾功能代偿期和肾功能失代偿期疗效显著。,二、疾病诊断标准：,西医标准：参照中华内科杂志编委会肾病专业组1993年拟定标准。慢性肾衰竭是指慢性肾脏病或累及肾脏的疾病所引起的慢性肾功能减退，由此产生的各种临床症状和代谢紊乱所组成的症候群。分期诊断标准如下：,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,氮质血症期,肾功能衰竭期,尿毒症期,无症状期,中医标准：,根据慢性肾功能衰竭（CRF）的临床表现、原发病、演变经过和预后看，属中医古代文献中的“关格”、“水肿”、“癃闭”、“虚劳”、“呕吐”、“溺毒”、“肾风”等范围。,关格关格是一种小便不通与呕吐并见的病名伤寒论平脉法指示：“关则不得小便，格则吐逆”。证治汇补关格说：“关格者小便不通，旦夕之间陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一旦既死，最为危候”。这些描述与慢性肾衰晚期和透析病人的尿闭、呕吐症状相似。,癃闭癃闭是指排尿困难，少腹胀痛，甚则小便闭塞不通为主的一种病症。素问宣明五气篇“膀胱不利为癃”素问标本病使论：“膀胱小便闭”指示癃闭的病位在膀胱。这些描述与CRF晚期尿少阶段及长期血透患者的临床表现及病机有类似之处。,虚劳是指因劳至虚，积虚成损的一类病证，其临床表现为气血阴阳的不足，虚弱。在CRF经过中，以贫血为突出表现者可按虚劳论治。,溺毒是指尿毒素不能从溲溺排出的一种病证。何廉臣重订温热论验方妙用指出：“溺毒入血，血毒攻心，甚则血毒上脑，证见头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，气带溺臭，间或卒发癫痫状，甚则神昏惊厥，不省人世，循衣摸床，撮空理线，舌苔起腐，间有黑点，其证极危”极似尿毒症临床表现。,肾风肾风的特点是浮肿以面部为主，腰背疼痛，身重尿少，面色发暗，甚则不能食而善惊。素问奇病论说：“有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少病生在肾，名为肾风。肾风而不能食、善惊、惊已，心气痿者死”。其类似CRF的临床表现。,综上所述，中医对CRF的认识是以病人的症状为依据，以辨证为准则，必须综合参考关格、癃闭、溺毒、虚劳等病的不同特征，才能比较切合临床实际，因CRF涉及到各系统，临床症状错综复杂以一种病名概括CRF是不全面的，也是不准确的。,三、适应症：,慢性肾衰竭属于肾功能代偿期和肾功能失代偿期者，患者可出现乏力、食欲不振、恶心欲呕、头晕、皮肤瘙痒、轻度贫血等症状。,四、禁忌症：,本法无绝对禁忌症，但对于身体极度衰竭、阳气衰败患者，大黄用量不可过大，否则大下之后会加重病情，甚至病情骤然恶化，腹泻频繁者不可使用。终末期尿毒症效果较差，一般不选用本法治疗。但BUN、Scr过高和过低、终末期肾衰皆非灌肠疗法的禁忌症。有痔疮、肛门疾患、排便失禁者不宜灌肠，有严重贫血、高血压、出血，或大便溏薄甚或腹泻每日3次以上者，慎用此法。,五、技术操作方法,（一）器械及材料,一次性使用塑料肛门管灌肠药方：生大黄30g、龙骨20g、牡蛎20g，湿热者加黄柏10g、阳虚者加制附片10g,（二）详细操作步骤：,1、让病人排净大便，或用清水灌肠，以利于药物吸收；2、取俯卧位，双膝屈曲，裤脱至膝部，臀部移至床沿，上腿弯曲，下腿伸直或微弯，垫橡胶单与治疗巾于臀下，垫小枕于橡胶单下，抬高臀部10cm；3、抽好药液，连结肛管，石蜡油润滑肛管前端，排气，夹紧肛管，置弯曲于臀边；4、右手用手指分开臀部，显露肛门、右手持血管钳夹住肛管前端轻轻插入20-30cm，松开血管钳，缓慢注入药液。药液平面不宜高于肛门口25cm，药液宜15-20分钟灌入，不宜太快；5、药液灌完时夹紧肛管，分离注射器抽温开水5-10ml，从肛管缓慢注入；6、分离注射器，抬高肛管，反折或捏紧肛管，用手指包住拔出置弯盘内；7、用卫生纸轻揉肛门，嘱患者屈膝仰卧，抬高臀部，保留1小时以上。,（三）治疗时间及疗程,每次1-2次，7-10天为1个疗程，必要时可休息2-4天，在进行下1个疗程。,（四）关键技术环节,灌肠前让病人排净大便，肛管要细，插入要深，液量要少，压力要小，使灌入药液能保留较长时间。,（五）注意事项,肛门、直肠、结肠手术后的患者及排便失禁的患者不宜保留灌肠。,（六）可能的意外情况及处理方案,1、患者电解质及酸碱平衡出现失衡，需注意纠正，并定期复查血生化情况。2、药液保留时间过短，需重新灌液。,六、不良反应/事件,部分患者可能导致大便次数增多。,谢 谢,