中暑教学查房张婷婷.ppt

中暑教学查房,合肥市第二人民医院重症医学科张婷婷,病史介绍,12床方轩，男性，60岁8月3日16：30因发热一天伴意识不清2小时入院，在急诊科测体温42，急诊头颅CT未见脑出血，拟“中暑”收住我科.入科时T:40,R:23次/分,P:120次/分,SPO2:90%，BP:116/60mmHg。神志浅昏迷，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。血气分析示PH7.382 PCO2 27mmHg PO2 80mmHg,予面罩吸氧8L/min，入科后遵医嘱予冰毯、冰帽应用，冰盐水灌肠、予冰盐水500ml分次胃注；予抑酸、营养神经、促醒防止脑水肿及抽搐等治疗。,病史介绍,8月4日患者体温恢复正常，神志转清8月5日化验室报患者定粉酶566U/h，考虑为热射病常见并发症，遵医嘱予生长抑素静脉泵入8月7日患者病情平稳，遵医嘱予转入高压氧科继续治疗,定义,中暑(heat illness）是指高温，高湿环境中发生体温调节中枢障碍、散热功能衰竭、水电解质丢失过量为主要表现的急性热损伤性疾病。,病因,一、环境因素 高温环境作业温度32，湿度 60，通风不良的环境中长时间或强体力劳动二、机体因素 凡可致机体热负荷增加或散热机能发生障碍的因素，均可诱发中暑。主要有：产热增加；热适应差；散热障碍 三、诱因 年老、体弱、营养不良、肥胖、心血管病等,病因及诱因,发病机制,一、体温调节（产热与散热的调节）二、高温对人体各系统的影响,发病机制,一、体温调节1、人体产热（1）基础代谢产热50-60kcal/(h.m2)（2）剧烈运动产热600-900kcal/(h.m2),2、人体散热,发病机制,高温对人体各系统的影响,(1)中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。,高温对人体各系统的影响,(2)心血管系统；由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。,高温对人体各系统的影响,(3)呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。(4)水、电解质代谢：出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约6L，汗中氯化钠含量约为0.30.5，大量出汗常使人体失水和失钠。,高温对人体各系统的影响,(5)泌尿系统：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。,重症中暑,轻症中暑,先兆中暑,据职业性中暑诊断标准（CB 1150889），将中暑分为以下3级：,分级,临 床 表 现,患者在高温环境工作或生活一段时间后，出现口渴、乏力、多汗、头晕、眼花、耳鸣、头痛、恶心、胸闷、心悸、注意力不集中等症状。此时患者体温多为正常或略偏高。,先兆中暑,轻度中暑,先兆中暑加重，出现早期循环功能紊乱，包括面色潮红或苍白、烦躁不安或表情淡漠，恶心呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数、血压偏低、心率加快。体温在38以上。,（1）热痉挛（2）热衰竭（3）热射病,重症中暑,重度中暑,重度中暑机制,1、热痉挛 失盐失水，引起热痉挛。2、热衰竭 血容量不足，周围循环衰竭 3、热射病 体温调节中枢失控，心功能减退，心输出量减少，中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使体内热进一步蓄积，体温骤升，引起热射病。实验证明，体温42时蛋白质可变性，体温50时，数min后所有细胞均死亡。,重度中暑临床表现,前驱症状 高温环境中，出现大量出汗、口渴、头昏、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、全身疲乏、注意力不集中等症状，体温正常或略有升高。,重度中暑临床表现,热痉挛 大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，持续3分钟后缓解。肌痉挛以经常活动的四肢及腹部等肌肉为多见。多见于在高温环境从事体力劳动而有大量出汗的年 热衰竭 常发生在老年人及未能热适应者，起病较急，表现为多汗，眩晕，呕吐等。可有明显的脱水征，心动过速，直立性低血压，体温可轻度升高，无明显中枢神经系统损害表现。,重度中暑临床表现,热射病典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍。前驱症状有全身软弱、乏力、头晕、头痛、恶心、出汗减少。早期受影响的器官依次为脑、肝、肾和心脏。继而体温迅速增高达41以上，出现嗜睡、淡忘和昏迷严重者出现休克、心衰、肺水肿、脑水肿、DIC等。,实验室检查,热痉挛 常见实验室异常为血钠、血氯降低，尿肌酸增高。热衰竭 实验室检查有血细胞比容增高、低钠、低钾、轻度氮质血症或肝功能异常。,实验室检查,热射病 实验室检查可发现高钾、高钙、血液浓缩，白细胞增多，血小板减少，肌酐、尿素氮等增高，心电图可呈现各种心律失常和ST段压低、T波改变等不同程度心肌损害。,治 疗,一、现场救护,二、院内救护,现场急救,1、出现中暑前驱症状时，应立即将患者撤离高温环境，移至阴凉通风处平卧。2、松解或者脱去患者衣服，用冷水擦拭全身，直至T38。用扇子或电风扇、空调帮助降温3、口服含盐清凉饮料或者淡盐水条件允许可以静滴5%GNS500-1000ml4、保持呼吸道通畅，5、对疑为重症中暑者，应立即转送医院。,院内救护,一、降温治疗1、物理降温（1）环境降温：将患者安置在20-25oC空调房内（2）体表降温：冰毯、冰帽应用，冷水擦拭，酒精擦拭，冰袋冷敷大动脉搏动处。（3）体内中心降温可用4o5葡萄糖盐水10002000ml静脉滴注，或用410o10葡萄糖盐水1000ml灌肠或用冰盐水200ml胃注。,院内救护,2、药物降温：氯丙嗪可能有抑制体温调节中枢，扩张外周血管，肌肉松弛及降低新陈代谢等作用。纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。,院内救护,二、对症及支持治疗 1、保持呼吸道通畅，给氧。2、合理补液，纠正水电解质紊乱 3、在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静注10%葡萄糖酸钙10ml维生素C 0.5g。4、如血压仍未回升，可适当加用多巴按、阿拉明等升压药，使收缩压维持在12kPa(90mmHg)以上,院内救护,三、防治并发症 防治急性肾功能不全、肝功能不全、心脏功能不全、DIC等,护理诊断,一、意识障碍 与中暑引起头部温度过高有关二、体温过高 与中暑引起高热有关三、体液不足 与循环衰竭血容量不足有关四、水、电解质紊乱 与高温出汗过多有关,护理措施,1、一般护理 取合适的体位，心衰病人要取半卧位，血压低。保持呼吸道通畅，及时清除鼻咽分泌物，充分给氧，必要时给予机械通气。2、保持有效降温 保持室温20-25，通风良好。冰毯、冰帽降温要防止皮肤冻伤。冰盐水输注时开始速度应慢，30-40滴/min,等患者适应低温后再加快速度，以免发生急性肺水肿。肛温在38时禁止降温，避免体温过低。老年人，新生儿，昏迷，休克，心衰或伴有心血管疾病的患者，不能耐受4冰浴，应禁用。必要时可选15-16摄氏度的冰水或凉水淋浴。,护理措施,3、密切观察病情变化 密切观察神志瞳孔变化，每10-15min测量一次体温、血压、脉搏及呼吸。若有呼吸抑制，深昏迷，血压下降则停止药物降温。4、并发症的监测：监护水，电解质失衡。监护急性肾衰，置留置尿管正确记录尿量及测尿比重。监护脑水肿：密切观察神志瞳孔等变化。监护感染与DIC：监测皮肤黏膜等处的出血情况。,预 后,中暑病死率在2070之间，热射病是中暑最严重的一种类型，死亡者中80在50岁以上，但亦有一定数量的年青人，尤其是剧烈运动者、孕产妇。有些中暑患者可遗留有轻度神经功能紊乱，严重肌肉损伤者可持续数周肌无力，重症热射病患者往往留有永久性脑损伤。,中暑高危人群的预防保护,（1）老年人：首次热浪袭击的重点对象是老年人。老年人中特别有心血管疾病等易患中暑者，在夏季应少外出活动，衣服薄而宽大，(2)孕产妇：向每位孕产妇进行一次防暑知识教育，彻底破除不通风、不洗脸、不刷牙等旧的习俗。(3)室外作业、剧烈运动者：要适当调整作业时间，要有遮阳设备，补充足量水、盐，尤其要避免由空调状态快速进入高温环境，以防发生意外。,中暑高危人群的预防保护,（4）夏季坚持耐热锻炼，提高耐热力。（5）发布中暑气象条件指数关注气象台发布中暑指数。根据指数的上升或下降，及时采取预防措施。（6）加强急诊抢救医疗体系功能，做到抢救及时、准确，减少死亡。,谢 谢,