中心静脉置管宋依恒.ppt

中心静脉置管,ICU 厉宏、宋依恒,中心静脉置管,中心静脉置管的背景中心静脉置管的分类、途径中心静脉置管操作与护理中心静脉置管并发症及预防处理,中心静脉置管的背景,定义：中心静脉置管（CVC）是经过皮肤 直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。,中心静脉置管背景,优点：中心静脉因其管径粗（如上腔静脉长6-8cm)、血流速度快、血流量大、插入导管长度相对较短、穿刺成功率高，不受输入液浓度与PH值的限制、输入的液体很快被血液稀释，而不引起对血管壁的刺激，血管并发症少的优点，已被广泛用于输入静脉高营养、化疗药物、大量输血、补液及中心静脉压的测定。,中心静脉置管背景,缺点：易并发置管相关性感染、败血症、气胸、出血据报道，发生与中心静脉导管相关性血流感染率（CRBSI)在3%-5%,由此导致患者住院时间延长（最长至22d）、费用增加。尽管随着操作技术的不断改进、导管材料的不断更新，CRBSI有所下降，但相对来讲仍然较高，发生与内、外科的感染率平均为3.25/1000导管置管日，对于置管超过5d以上的患者更应警惕感染的发生。,中心静脉置管的分类、途径,中心静脉置管的分类、途径,按置管途径分类：颈内静脉锁骨下静脉股静脉,按时间长短分类：临时性中心静脉置管法半永久中心静脉置管法,颈内静脉置管,优点:1.可获得满意的血流量。2.较少发生因刺破胸膜而发生威胁生命的 血气胸、感染、狭窄、血栓等并发症。缺点：1.置管后颈部活动略受限制 2.局部易形成血肿，适当压迫 即可。,颈内静脉置管,右颈内静脉：因右侧无胸导管，右颈内静脉至头臂静脉入上腔静脉几乎为一直线，置管更为方便，且右侧胸膜顶部较左侧低。,锁骨下静脉置管,适应症：用于颈短、颈动脉搏动不明显，颈内静脉位置难以定位的患者，以及心衰或呼吸困难，不能平卧的患者。,锁骨下静脉置管,缺点：静脉位置较深，距离右心房和胸膜顶位置近，可能发生威胁生命的血气胸，穿刺者技术要求高,股静脉置管,优点：1.易插管 2.威胁生命的并发症少。缺点：1.处于会阴部，易污染、感染率高。2.一般为临时置管，建议两周内拔除。,中心静脉置管操作与护理,操作要点,置管前：术前评估，解释，患者或家属签字备齐用物选择正确的穿刺部位及体位置管中：严格遵守无菌原则熟练掌握穿刺部位的解剖位置,置管物品准备,无菌穿刺包（无菌治疗巾、探针、导丝、CVC管、扩皮器等）弯盘、复合碘、镊子等无菌手套无菌纱布或薄膜敷贴0.9%NS和利多卡因5ml注射器,操作步骤,1体位去枕仰卧，头偏向对侧，肩下垫薄枕 仰卧位，膝关节微曲，髋关节稍外展外旋2常规消毒穿刺皮肤3开包、戴无菌手套、铺洞巾4备穿刺针及导管（注入肝素稀释液）5局部浸润麻醉病试穿6穿刺推液，置导丝退穿刺针7扩张，置导管，退导丝8撤洞巾9缝针固定，透明敷贴覆盖10接输液或用无菌纱布包扎,中心静脉置管并发症及预防处理,中心静脉置管的并发症,早期并发症 误穿入锁骨下动脉、血（气）胸、肺栓塞、臂丛神经损伤、误伤上腔静脉引起纵隔出血、引导钢丝插入过深可致心率失常等。远期并发症 1.导管功能不良 2.导管感染（并发症的发生与所选的中心静脉有关）,导管功能不良的定义,回抽无血流或血流速度200ml/min,连续3次血液透析导管血流量小于200ml/min,或需要使用尿激酶才能保持导管血流通畅者称之为导管功能不良。常有机械因素引起，采用物理手段，包括调整导管位置，重新置换导管等。,导管功能不良的种类,导管因素：导管位置不良、弯曲或扭曲过度；还包括CUFF导管滑出皮外、导管破损和导管扭曲。血栓形成（包括导管内血栓，导管周围血栓和静脉内血栓的形成）纤维鞘形成中心静脉狭窄,导管功能不良的处理,预防性导管肝素封管、遵医嘱正确使用某些溶栓药物也是重要的护理内容。多数研究采用尿激酶封管或经导管持续泵入法，取得肯定疗效，且无明显不良反应。,指南建议：使用尿激酶溶栓、首先尝试抽吸堵塞的导管腔，接着用5ml注射器把浓度为5000u/ml的尿激酶缓慢注入导管中，约1.5ml，以刚好充盈导管为准。每隔10min,追加0.5ml,共2次，使尿激酶流送至导管远端，接触到血栓。最后再次抽取导管，若仍未溶栓，可重复上述步骤。,血栓形成的处理,尿激酶的使用方案有许多：配成尿激酶浓度1万u/ml,依动静脉导管容量注入导管内，保留20-30min,回抽被溶解的血凝块，无效时可重复2-3次；Daugirdas 建议尿激酶5000u/ml,与肝素盐水同时应用；Twardowskin等提出透析过程中给予大剂量尿激酶的方案；国内叶朝阳应用2-3万u/ml与肝素盐水同时应用；,中心静脉置管最常见、最主要的并发症感染,感染的因素：导管消毒不彻底穿刺过程中无菌操作不严格术后护理不当导管留置过久？,导管相关性感染临床表现,置管患者出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，常考虑中心静脉导管感染。分类导管局部感染；中心静脉留置导管感染；导管相关性菌血症。,感染相关因素,大量研究证实，病原菌中81.9%为G+球菌，18.1%为G-杆菌，最常见的G+致病菌为金葡菌、表葡菌、腐生葡菌（可占75%）感染因素有：中心静脉导管死腔结构保护屏障破坏留置时间？异物反应？置管途径？,感染的预防,置管部位的选择：优先考虑的中心静脉为颈内静脉，其次才是锁骨下静脉或股静脉；掌握原则，中心静脉的临时置管留置时间越短越好；最好使用抗感染导管可选择涤纶套中心静脉导管和银质导管（指南推荐？）,感染的预防,最大保护屏障：1.插管时严格无菌操作，病人应该去手术室在无 菌环境下操作，使用最大保护屏障，戴口罩、帽子、无菌手套、洞巾、隔离衣。2.接管时要注意导管开口的严格消毒和无菌操作。3.无菌操作、抗生素封管、缩短置管时间，对其他方面有效控制也可以明显降低感染率。,感染的预防,导管留置期间护理很重要 消毒方法,感染的治疗,一旦确诊中心静脉留置导管感染，应根据感染部位、有无合并脓毒血症表现和菌血症分别施治。,感染的治疗,出口处感染加强导管出口处的换药，保证出口处脓性分泌物引流通畅，局部抗生素选择可选用针对阳性球菌的药膏，包括莫匹罗星软膏、金霉素药膏等。,感染的治疗,隧道感染对于合并全身症状的隧道感染，一般使用抗生素三周和拔除导管，并新建隧道治愈率达75%。未避免局部感染的播散，最好选择其他部位重新置管或等感染控制后重新置管。,感染的治疗,导管相关性菌血症 国外比较一致的治疗意见是立即排除导管，静脉使用抗生素3周，等体温恢复正常后重新置管，治愈率可达86.5%。,感染的治疗,导管相关性菌血症国内的经验：由于菌血症与导管相关，我们采用细菌敏感的抗生素直接从双腔导管缓慢注入，维持管腔内较高的血药浓度，结束后采用肝素联合庆大霉素封管，基本上能控制感染、避免拔除带CUFF的中心静脉置管。,感染的治疗,抗生素+肝素的选择有研究报道：除环丙沙星+肝素混合后产生沉淀物外，头孢唑啉、万古霉素、头孢他啶、庆大霉素这4种抗生素+肝素封管均有良好的稳定性，虽然随着时间的延长，导管内抗生素的游离浓度会进行性下降，但仍足以维持有效的杀菌或抑菌浓度。,谢谢,欢迎指导,