人民医院电子病历质量控制管理制度.docx

人民医院电子病历质量控制管理制度一、目的进一步规范医疗行为，保障医疗安全，培养临床医务人员科学、严谨的思维方式，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。二、适用范围临床科室三、电子病历的质量管理标准以国家卫生计生委病历书写基本规范卫医政发(2010)11号为基准，参照浙江省病历书写基本规范、人民医院病历书写规范进行。医疗电子病历的书写人员参照浙江省住院病历质量检查评分表(2014版)、浙江省住院运行病历检查标准(2017)2号进行病历的质量控制评价。四、电子病历质控的重点内容：1 .病历资料的完整性；2 .病历完成的及时性；3 .核心制度的落实情况；4 .病情记录真实性、准确性；5 .知情同意谈话、签字的规范性；6 .重要讨论、会诊和三级查房等记录的内涵质量；7 .诊疗的合理性。五、电子病历的质控组织（一）一级病历质控组（即科室质控组）：各科主任任组长，由科室三级医师、住院总、护士长及科室其他医护人员组成。设立科室病历质控医师（经科主任推荐，由本科及以上学历，升主治前1-2年的住院医师或主治医师或副主任医师担任），原则上每诊疗组设立一人。1 .质控组工作职责全面负责本科室病历质量，制定本科室病历质量管理目标；对本科室病历质量进行全程监控；对本科室病历质量进行监督检查并提出持续改进意见；参与住院医师病历书写规范化培训，指导住院医师病历书写工作。质控医师协助科主任做好科室的病历质控，负责本科室住院病历归档前的质控工作。2 .一级病历质控组病历质控内容及方法（1）运行病历：诊疗组三级医生对本组运行病历进行实时监控，同时住院总每月抽查科室不同诊疗组的运行病历5份,主要监控核心制度的落实情况、诊治的合理性及病历书写及时性准确性，对其中存在的缺陷提出整改意见。（2）归档前病历：检查病历质控的重点内容。要求质控率达100%,质控医师于病历归档前完成；诊疗组三级医生对本组病历质量负主要责任，应对本组所有病历进行质控；科主任对本科室的病历质量负主要责任，应对全科已出院的病历进行抽样检查，要求每月至少抽查二份不同诊疗组的病历，并在科室进行点评。(3)归档病历：检查病历质控的重点内容。住院总每月抽查科室不同诊疗组归档病历5份。主要抽查病历要求：内科住院5天以上病历；外科术后住院3天以上病历；死亡病历、非计划再次手术病历必查。科室每月形成病历质量自查报告，对存在的问题进行原因分析，以持续改进病历质量。(二)二级病历质控组：质控处处长担任组长，成员由病案统计科主任、各科室正副主任、住院总医师、三级医师及副高以上职称的医师组成。1 .质控组工作职责负责医院二级病历质量评估工作，完成每月运行病历、归档病案的监控工作；指导各科室开展病历质量改进工作；加强与各科室沟通，通报各科室的病历质控指标及病历缺陷；同时负责对新进人员及进修实习生进行病历书写规范的岗前培训。2 .二级病历质控组具体质控内容和方法(1)运行病历：对全院电子病历质量进行网上监控，主要监控内容：诊疗知情谈话、与时限性相关的医疗文书等，发现缺陷在电子病历的欢迎界面实时提醒。每月中旬在OA上公示监控结果。(2)归档病历：检查病历质控的重点内容。质控处每月抽查归档病案8-12份/诊疗组，分配给全院二级质控医师进行质控。主要抽查病历要求：内科住院5天以上病历；外科术后住院3天以上病历；死亡病历、非计划再次手术病历必查。(3)病案统计科质控：病案统计科管理人员在病历归档时，负责对病案首页、单项否决的项目、病历完整性、病历排序等进行审查。(三)三级病历质控组：分管院长担任组长。成员由质控处成员、大片主任及临床病历质控专家担任。1 .质控组工作职责负责全院病历质量三级监控；对重大病历质量问题进行研究处理；对科室的病历质量处理申诉进行审核；负责二级质控异常分数病案的抽查工作；组织病历质控医师的培训工作。2 .三级病历质控组具体质控内容和方法(1)运行病历：质控处每月对每个诊疗组抽查2份运行病历，参照浙江省住院运行病历检查标准进行质控，主要检查核心制度的落实情况、诊治的合理性及病历书写及时性。(2)归档病历：检查病历质控的重点内容。质控处抽取部分二级质控异常分数的病历进行复查；每季至少一次召开病历质量审核会议，对检查中发现乙级、丙级病历及违规记分情况进行讨论。(四)病案管理委员会：分管院长担任主任，成员由医务处、医患办、护理部、科教处、门诊部、信息处、病案统计科负责人及临床病历质控专家担任。1 .委员会职责全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作；制定和修改病案管理的规章制度；定期对病案管理工作进行督促、检查和指导；制定医院病历书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求；组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量；在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。2 .具体工作形式每季度召开病案管理委员会会议，具体研究本季度病案质量管理情况。六、病历质量检查信息反馈各级病历质控组检查的结果通过电子病历质控系统反馈至经管医师；对重大的缺陷问题，质控处通过整改通知书的形式，发送到科室要求限期整改。科主任根据科室自查结果和医院检查结果，分析评价病历书写质量，并制定整改措施。同时针对质控处提出的问题，对质控医师提出本月重点检查内容，督促整改措施落实情况，持续改进病历质量。质控处把病历检查结果每季汇成医疗质量简报在OA网上进行公示并向各科室通报。质控处每季向院长和分管领导汇报病历检查结果，并在病案管理委员会上报告，对病历质控中存在的问题进行分析、提出改进意见。七、申诉处理科室或个人对病历检查结果有异议时，一周内可以以书面形式向质控处提出申诉。质控处组织审核，并将审核结果给予答复。八、相关文件（一）病历书写基本规范（卫医政发（2010）11号）；（二）浙江省病历书写基本规范（2003版）；（三）人民医院病历书写规范（医院管理制度第五版）;（四）浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）；（五）浙江省住院运行病历检查标准（2017）2号）O九、文件实施本制度经医院病案管理委员会会议讨论通过后，自发文之日起实施，由质控处负责解释。门急诊病历、护理病历的管理制度另行制定。