中医治疗慢性肾炎的优势与难点.ppt

中医治疗慢性肾炎的优势与难点,一、概述,1、含义：慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎），是由于多种原因引起的原发于肾小球的一组临床表现相似，而病理改变不一，预后不尽相同的免疫性疾病。其共同的临床表现是病程较长，疾病缓慢进展并伴有不同程度的蛋白尿、血尿、高血压和肾功能损害。随着病情的发展，患者多于23年或2030年后出现肾功能衰竭。国内1397例慢性肾衰竭的资料表明，在引起终末期慢性肾衰竭的各种病因中，慢性肾炎占64.1%居首位。一般而言，慢性肾炎患者起病较隐匿，患者可能在较长时间内表现为疲乏无力、食欲不振、腰部酸软、全身不适等非特异性症状，而没有水肿等令人注意到肾脏病的临床表现，有些患者甚至在早期没有明显的症状，只是在偶尔性尿检时发现有不同程度的蛋白尿和血尿，随着病情的发展，大多数患者可出现不同程度的高血压和轻度的肾功能损害。（1982年全国13个省市自治区中188,697人接受尿检普查，泌尿系疾患的检出率是2.25%，而肾小球肾炎患者21.63%，以1420岁年龄段最高）。,2、病因：目前认为导致肾小球肾炎的起始原因是免疫反应所产生的肾小球内的免疫沉积物，这些免疫沉积物可分为：（1）肾小球抗原所致的原位性免疫沉积物，其抗原为GBM（抗GBM肾炎）；（2）由种植在肾小球上外来的“植入性”抗原在肾小球原位与抗体形成的免疫沉积物；（3）循环免疫复合物在肾小球内滞留。肾炎的发病虽然起始于免疫反应，但免疫沉积物本身并不一定致病，还需要一些介质的参与，它的发展是一个复杂的过程，特别是慢性肾炎，从病理学的观点来看，可以认为它是各种肾小球疾病的共同后果。大多数慢性肾炎的病因尚不清楚，同急性链球菌感染后迁延不愈，病史超过一年以上或痊愈后若干年又出现临床症状者，仅占1520%，相当数量的慢性肾炎患者起病隐匿，开始无明显临床症状，但肾脏病变却缓慢发展，当感染或过度劳累后出现临床症状（即短期内突然出现大量蛋白尿、血尿和管型增多，甚至出现肉眼血尿，可出现明显的水肿和高血压，肾功能的恶化加速，但经过休息或治疗后，病情的进展或得到控制，或恢复至原状）。这可能与长期的、慢性的、隐匿性的感染，如细菌、病毒（特别是乙肝病毒）、霉菌、原虫及蠕虫感染有关。另外，还有个别情况是通过非免疫机理产生的，如某些药物、重金属、毒物及放射线、有害气体等的接触中，也可与本病的发病有关。,二、病理类型,1、系膜增殖性肾炎：可见于儿童或成人，多数隐匿起病，无明显的先驱感染史，临床表现多样，可呈肾炎综合征或肾病综合征表现，不少患者也可无自觉症状，而成无症状性蛋白尿或反复发作的血尿。2、局灶性肾小球硬化：也称局灶性硬化性肾炎，可发生于任何年龄，以3040岁较为多见，临床表现以肾病综合征多见，蛋白尿为非选择性，对激素不敏感，部分患者可有血尿、高血压和肾功能不全的表现。病情常呈进行性加重，预后较差。3、膜增殖性肾炎：又称系膜毛细血管性肾炎，多见于儿童和青年，半数患者于症状出现前有上呼吸道感染史，临床表现为肾炎综合征，少数呈肾病综合征，化验中常呈持续性补体过低，故又称低补体血症肾炎，对激素或细胞毒性药物治疗无效。4、膜性肾炎或膜性肾病：发病前通常无前驱感染史，多数缓慢起病，可发生于任何年龄，以青年为多，疾病早期就有大量蛋白尿，1/3病例发生镜下血尿（少数有肉眼血尿），肾病综合征为主要表现，是成人肾病综合征最常见的类型之一，约占3040%。病理常呈缓慢进展，对激素和细胞毒性药物疗效不佳。5、硬化性肾小球肾炎：发生于各型病变的末期，主要表现为慢性肾衰竭，少尿、夜尿、血Cr、BUN升高、体重减轻、贫血、乏力、精神不集中，以致出现尿毒症昏迷而死亡。国内统计，系膜增殖性肾炎最多，其次为局灶性肾小球硬化，膜增殖性肾炎及膜性肾病。,三、诊断,（一）症状、体征及理化检查1、水肿：慢性肾炎在整个疾病过程中，大多数患者有不同程度的水肿，轻者仅有面部、眼睑等组织松驰部位水肿，晨起比较明显，进而可发展至踝、下肢。重者则全身普遍水肿，并可有腹水、胸水，引起肾性水肿的主要原因是：（1）肾小球滤过率降低，水钠潴留；（2）全身毛细血管通透性改变，使体液进入组织间隙；（3）球管失衡；（4）血浆白蛋白水平降低，引起血浆胶体渗透压水平降低；（5）有效血容量减少，致继发性醛固酮增多。2、高血压：有些患者以高血压为首发症状，大多数慢性肾炎患者迟早发生高血压。高血压的程度差异很大，轻者仅18.721.3/12.713.3kpa，重者可达或超过26.7/14.2kpa，持续性高血压的程度与预后关系密切，易导致心肾功能不全。引起肾性高血压的原因有：（1）水钠潴留；（2）肾素血管紧张素醛固酮增高；（3）肾炎后期继发肾小动脉硬化，外周血管阻力增高等。慢性肾炎过程中逐渐出现高血压或高血压持续性不降，甚至持续上升，是病情进一步恶化的征兆，应引起高度重视。,3、尿异常改变：尿异常是慢性肾炎的基本标志。尿量变化与水肿和肾功能情况有关，水肿期间尿量减少，无水肿者，尿量接近正常；肾功能明显减退，浓缩功能障碍者常有夜尿及多尿。尿比重（禁水1012h）不超过1.020，尿渗透浓度低于550mmol/L，至尿毒症期，即可出现少尿（小于400ml/d）或无尿（小于100ml/d），有不同程度的尿蛋白，一般在13g/d也可呈大量的蛋白尿（大于3.5g/d）。蛋白尿可呈选择性或非选择性。尿沉渣可见颗粒管型和透明管型。血尿一般较轻，甚至可完全没有，但在急性发作期可出现镜下血尿，甚至肉眼血尿。4、贫血：慢性肾炎患者在水肿明显时，可有轻度贫血可能与血液稀释有关。如患者呈现中度以上贫血，其原因与肾内促红细胞生成素减少，红细胞寿命缩短有关，表明肾单位损坏及肾功能损害已很严重，当慢性肾炎发展到晚期（硬化性、萎缩性肾小球肾炎），则出现严重的贫血。如患者无明显营养不良，其贫血多属于E细胞，E色素型。5、肾功能不全：慢性肾炎肾功能不全主要表现为肾小球滤过率（GFR）下降，肌酐清除率（Ccr）降低。但由于肾脏的代偿功能很强，当Ccr降至正常值的50%以下时，血清肌酐及尿素氮才会升高。,四、优势与难点,中医中药治疗慢性肾炎的优势是什么？这是一个值得总结和探讨的问题。我们讨论某一学说的优势时，都是相对于一定的参照对象，通过比较而言的，就当前的二大医学流派来说，中医是如何认识慢性肾炎的？其治疗手段和药物有何特色？目前存在的问题是什么？这就是本文所要讨论的内容。（一）整体观念下的辨证论治 慢性肾炎由于其起病缓慢，迁延难愈，病程较长。临床上往往出现肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚等病理变化，说明慢性肾炎除本脏自病外，尚可累及肺、脾、肝等脏器。肾病出现肝肾阴津精血不足的病症。而且，随着发病诱因的不同，患者可伴有风寒、风热、水湿、湿热、瘀血、湿浊等邪实的症候，出现虚实夹杂，本虚标实的各种病理变化，而且还要考虑到肾病累及肺、脾、肝等脏器时所表现出来的各种临床症状。同时还须进一步考虑到六淫、饮食、情志、皮肤疖肿等外界因素影响到脏腑时出现的各种复杂症候，再结合病人的体质状况综合出疾病的病机关健，在治肾的过程中结合运用治肺、治脾、治肝、祛邪等手段，达到益肾的目的，使肾脏的病理性损害在纠正病人体质的过程中自然得以恢复，并使之不易复发。中医这种认识疾病的观点，与西医将病邪限制在某一个局部的观念是大不相同的。,（二）扶正为主的治疗思想 慢性肾炎在其形成、发展，直至肾功能衰竭的整个病理过程中，无不内涵“虚”之本质。“本虚”贯穿疾病的始终，是一个十分突出的病理现象，即使有时表现出邪实的症候，也是暂时的，或正虚基础上兼挟邪实。慢性肾炎的这一病理特点，决定了在扶助正气的基础上辅以祛除病邪的治疗法则是中医治疗慢性肾炎的主要指导思想。临床报道，在辨证施治的基础上，重用黄芪，或加党参，在消除某些肾炎的蛋白尿，或改善全身症状方面取得了显著的疗效。又如温肾药物熟附片、葫芦巴、巴戟天等，能促进肾血管扩张，使血流加速，从而提高肾小球滤过率，产生利尿作用等。有人将扶正培本、祛除病邪的治疗途径归纳为：一是扶助正气，防御六淫外邪之复凑；二是增强脾胃功能，改善机体营养状态，以提高自身免疫力；三是填补肾精，滋养肾气，促进发挥正常水代谢功能。不少医家基于慢性肾炎始终存在“虚”证的这一事实，在长期的医疗实践中，摸索并总结出了丰富多样的扶正法则，如温肾健脾、健脾补肾、补养肝肾、气血双补、填精补虚、滋肺润肺、活血固精等等极大地提高了临床疗效。当然，注重扶助正气，并不排除驱邪方法的运用，但各种祛除病邪方法的运用都围绕着一个中心，祛除病邪以达保存正气为目的，“邪去正安”，故祛邪法在客观上亦起到了扶正的作用。譬如慢性肾炎在浮肿明显时，往往取利水、逐水的治法，其目的也是要恢复肺脾肾对水液代谢的调节功能，而即便是利水，若与补气、培脾、养肺、温肾等法同用，其效果较之单纯只用利水祛风等祛邪方法要强的多。有人通过实验证实，单纯的利水方毫无作用，若利水与温肾药合用则能增加肾血流和肾小球滤过率，并有一定的消蛋白及修复肾组织的作用。,（三）前途广阔的中草药物目前西医主要激素冲击疗法和免疫抑制剂治疗本病。激素冲击疗法所存在的问题是，患者容易对激素产生依赖性，一旦停药或递减剂量时，病情易出现反跳现象，且长期大量使用激素，病人自身的肾上腺皮质分泌功能容易受到抑制，甚至出现萎缩。还有不少医家认为，激素属于阳热之品，“血受热则煎熬成块”，激素是导致慢性肾炎瘀血的原因之一。现代医药已经证明激素和利尿剂可加重慢性肾炎的高凝状态和促进血栓形成。至于免疫抑制剂，近年有人提出，免疫复合物和产生可能与抗体清除抗原的能力受损有关（即免疫反应失效）。因此，对应用免疫抑制疗法的效果产生了疑问，提出是否可代之以刺激免疫反应的疗法，这与中医对本病的认识十分接近。鉴于以上情况，国内外众多从事肾脏病研究的学者都在致力寻找既有激素样效应，又无激素副作用的替代药物。近年来，大量临床观察和实验研究表明，许多中草药物及其复方，如活血化瘀、清热解毒、益气温阳利水等类药物及方剂，在防止抗原侵袭、清除免疫复合物、抑制炎症、平衡体液免疫和细胞免疫功能方面具有巨大的优势和潜力。活血化瘀药，如丹参、益母草、当归、川芎、川牛膝、桃仁、红花、泽兰、大黄、鬼箭羽等。实验证明有抗凝和抑制血小板聚结及改善肾功能效果，其祛瘀生新作用，颇类似免疫反应的稳定作用，其机理可能是改善和恢复免疫系统的自身稳定。另外，活血化瘀药还具有双向调节作用，可通过抑制或增强免疫反应，或促进单核巨噬细胞系统的吞噬功能，促进组织血液供给及软化纤维等作用。有人对活血化瘀类药物治疗慢性肾炎的机理作了如下归纳：a.松弛血管平滑肌，解除血管痉挛，升高肾小球毛细血管血压，改善肾血流，增强肾小管排泄，增强纤维蛋白溶解性，减少炎症渗出，改善局部循环以促进炎性渗出物的吸收，并能抑制肉芽肿的形成。,现代医学认为，慢性肾炎的发生、复发、迁延不愈，与某些细菌或病毒的感染有关。因此，有效地控制感染是促使病情痊愈和预防复发的关键。清热解毒类的中草药具有较强的抗感染作用。有人总结了全国各单位通过体外实验筛选出了链球菌对中草药的敏感性，其中，高度敏感的有黄连、千里光、银花、连翘、土茯苓叶、鬼针草、一枝黄花、了哥王叶等；中度敏感的有黄芪、败酱草、石韦、鱼腥草、益母草、红花、酢酱草、半枝莲、金钱草、海金沙藤等；低敏度的有蒲公英、白花蛇舌草、半边莲、紫苏叶、扁蓄、鸡矢藤、雷公藤等。雷公藤原用于风湿病，现在却越来越受到多数肾病研究者的重视。有人认为，该药的作用与皮质激素相似，比环磷酰胺快，它能促进肾小球病变消退，而无后者的副作用，具有较强的非特异性抗炎作用与免疫抑制作用，并有抗凝、改善血液物化性质与微循环作用等，对变态反应性疾病，尤其是III型变态反应为主的一类疾病疗效较为突出，是值得进一步挖掘的药物。除此以外，根据慢性肾炎出现蛋白尿、水肿、血尿等特有临床表现，许多医家在长期的临床实践中，摸索出了一些针对性强、疗效显著的中草药物。如消蛋白尿，常选黄芪、党参、石韦、地龙、蝉衣、山楂肉、玉米须、葛根、扦扦活（陆英）、乌梅炭、生槐米等；消水肿，常选熟附片、仙茅、仙灵脾、巴戟天、葫芦巴、猪苓、泽泻、木通、车前子、葫芦瓢、桔梗、苏叶、麻黄、杏仁、蟋蟀、珍珠菜等；消血尿，常选白茅根、琥珀、旱莲草、仙鹤草、海金沙、三七、槐花、大小蓟、生地榆、生侧柏、马鞭草、赤芍、丹皮、茜草、刘寄奴等。上述药物在辨证论治基础上酌情选择配方，对改善症状大有帮助。,（四）多样有效的辅助疗法 中医治疗慢性肾炎，除了辨证组方施以汤药内服外，还常用外敷、灌肠、食疗、针灸等措施减轻或消除临床症状，取得了较好的临床疗效。如消水肿，有人取药饼外敷脐部（药饼由萱草根、马鞭草、乌柏叶各60g，葱白7根，带皮生姜6g捣绒混匀组成），以塑料纸复盖、包扎固定，另用热水袋热熨0.5h，药饼每日更换两次，据称当日便尿量增多，水肿减轻。上海有人取凤尾草根加麝香、鸡蛋白调合敷脐，认为有开泄水湿之功。有人采用中药煎汤作保留灌肠（取熟附子、生大黄各1012g，生牡蛎2030g，煎汁200300ml，加入芒硝适量），其水肿消除率达83.3%，一年后未复发者占50%。有人用针灸法消除水肿（针刺肾俞、脾俞、灸命门、足三里）。面部肿，加水沟、合谷、列缺；上肢肿，加偏历、太渊、尺泽；下肢肿，加阴陵泉、三阴交、太溪。据称有迅速消肿作用。而在民间广为流传的鱼汤（以桑白皮、或赤小豆，或梓白皮，煎汤炖鲤鱼，再入葱白），其消水肿疗效已被临床实践所证实。在蛋白尿的消除方面，有人认为蚕豆衣糖浆效果良好（取蚕豆衣10kg、红糖2.5kg，煮成浸膏5000ml，分装50瓶，每次服2030ml，每日空腹服23次）。有人用芡实30g，白果10枚，糯米30 g煮粥，每日1次，10d为1疗程，总有效率达89.1%。有人搜集民间经验方，结合自己经验，用黑大豆120 g，山药、黄芪、苍术各60 g，共研细末，炼蜜为丸，每次10 g，早、晚各服1次，认为效果明显。有人以药代茶（玉米须3060g，或猫须草30 g），服半年至1年，认为对蛋白尿的消失有一定的帮助。,总之，中医治疗慢性肾炎的优势显而易见，但由于目前缺乏统一的、有客观指标的分型标准，影响了许多宝贵经验和有效方剂的推广，也是目前中医治疗慢性肾炎的疗效不很理想、各地报道差异显著的主要原因。而慢性肾炎之所以成为临床医师较为棘手的一大难题，从中医的角度来观察，关键在于蛋白尿持续难消。而持续存在着的蛋白尿，一方面证明患者肾脏损害存在，说明脾肾的固摄功能失职；另一方面，长期不退的蛋白尿，又可作为一个刺激因素，进一步损害肾小球，使得肺脾肾气化功能进一步低下，体内正气愈加虚弱，湿、热、瘀、浊等邪为患更甚。因此，针对慢性肾炎的这一特点，应有组织地验证在临床上确有疗效的复方单方、验方，进一步挖掘民间验方，并在现代医学免疫理论的指导下，加快在中草药中筛选出针对性强、疗效确凿的药物，尽快地推广于临床，以提高临床疗效。,五、慢性肾炎治疗的难点及针对用药,（一）消除肾性蛋白尿 1、宣肺法：用于感受外邪、肺失宣肃者，如感受风寒者，宜用荆防败毒散，参苏饮等；感受风热者，宜用银翘散或银蒲玄麦甘桔汤加薄荷。常用药物有麻黄、杏仁、桔梗、苏叶、防风、蝉衣、浮萍、银花、连翘等。2、健脾法：用于脾虚气弱、精神失撮者。常用参苓白术散，香砂六君子汤，补中益气汤。常用药物有党参、黄芪、白术、淮山、茯苓、薏苡仁、白扁豆、莲子肉、爵床等。3、补肾法：用于水肿消退后，肾阳不足或肾阴亏损者。常用金匮肾气丸、右归丸，或六味地黄丸、知柏地黄丸等。常用药物有附子、肉桂、鹿角霜、仙灵脾、肉苁蓉、补骨脂。菟丝子、枸杞子、山萸肉、生地、知母、女贞子、旱莲草、鳖甲等。4、固涩法：此法属治疗蛋白尿的正治法，50年代至今久用有效而不衰，常用方剂如水陆二仙丹，桑螵蛸散，金锁固精丸等。常用药物有芡实、金樱子、沙苑子、桑螵蛸、补骨脂、白果、覆盆子、赤石脂、龙骨、牡蛎、荷蒂、益智仁、乌梅炭等。5、祛湿法：湿邪是蛋白尿诱发和加重的因素之一，用于小便混浊，泡沫或沉淀物较多，舌苔白腻微黄，脉濡滑而数者。常用方剂程氏萆薢分清饮（萆薢可用至60g），羌活胜湿汤，参苓白术散等。常用药物有藿香、佩兰、薏苡仁、蔻仁、白扁豆、生白术、黑大豆、蚕豆衣、车前子等。6、清热法：用于有上呼吸道或其他部位感染者。常用方剂有黄连解毒汤，五味消毒饮，清利方。常用药物有银花、连翘、蒲公英、地丁草、蛇舌草、蚤休、鱼腥草、板蓝根、穿心莲、荠菜花等。7、活血化瘀法：金匮云：“血不利则为水，名血分。”常用方剂有当归芍药汤，血府逐瘀汤，益肾汤。常用药物为当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参、泽兰、益母草、虎杖、毛冬青、马鞭草、刘寄奴等。,（二）消除肾性水肿 1、利尿消肿法：即洁净腑，利小便法。用于水肿偏重于身体下半部者，或水肿先见于身体下半部，而肿及全身者。常用药物有茯苓、猪苓、泽泻、车前仁、防已、赤小豆等。2、发汗消肿法：主要用于身体上半身肿，或先身体上半身肿而后肿及全身，并兼见恶寒（恶风）、发热等表证，即开鬼门法。常用的发汗药有麻黄、桂枝、防风等，此法若与宣肺法结合用效果更佳，常用的宣肺药有麻黄、杏仁、射干、桔梗等，其中麻黄是宣肺发汗的理想药物。3、攻逐消肿法：用于水邪壅盛，凝聚于内，三焦不通，气化受阻，症见腹部肿大如鼓，肢体浮肿者，即去菀陈莝法，只能作权宜之用。常用药物有芫花、甘遂、大戟、商陆、牵牛子、葶苈子等。另十枣汤，本药只能早晨服，不宜晚上服，服药后大小便仍不通，待第二天再服。4、疏风利水法：用于风水相搏者，常有两类药物组成，一类是祛风化湿药，如防风、防已、豨莶草、威灵仙、五加皮等；一类是利水消肿药，如茯苓、车前仁等。5、淡渗利水法：此法利而不伤阴，扶正而不碍脾，用于轻度水肿兼脾气不足者。常用药物有砂仁、白蔻仁以及木香、陈皮等（醒脾燥湿），亦可加行气药，如厚朴、木瓜、大腹皮等，使气行湿化，以提高淡渗利水的效果。6、行气利水法：用于慢性水肿长期不消者，腹部胀大腹色灰暗，皮肤坫厚，水肿按之坚硬。常用大橘皮汤、导水茯苓汤或木香流气饮，常用药物有木香、陈皮、槟榔、大腹皮、桑白皮（加五苓散），使气行则水行，气降则水降。,7、益气利水法：用于水肿明显而肺脾气虚者，水肿常因感冒而反复消长。常用药物有路党参、生黄芪、防已、防风、连皮茯苓、炒薏苡仁、淮山、炒白术、炒扁豆等。8、温阳利水法：用于全身浮肿，脾肾阳虚而属实证的阳水者。常用药物有附子、桂枝、川椒目、巴戟天、葫芦巴、干姜等，其中桂枝尤佳，能达四末及皮下，有效方剂是五苓散。9、温肾利水法：用于肾阳虚损，水气不化的水肿，此法须与利水药合用疗效则佳。常用真武汤合五苓散、附子五苓散、济生肾气汤、桂附地黄汤加利水药（由于桂附温燥刚峻而伤真阴，宜选用仙茅、仙灵脾、巴戟天等温润的药，或用鹿角、鹿茸、牛鞭等血肉有情之品代之）。10、育阴利水法：用于肾阴亏虚，水湿内行之水肿，多由二类药物组成。一类是滋养真阴之品，如阿胶、生地、天冬、麦冬、鳖甲等；一类是利水消肿药，如猪苓、茯苓、泽泻等。若有痰火上炎，宜加黄柏、知母。常用方剂如猪苓汤、六味地黄丸加牛膝、车前仁等。此型患者宜详审阴虚、水湿何者为重，权衡调治，不可偏倚。11、活血利水法：用于水肿长期不退，顽固难消，日久不退者。常由二类药物组成，一类是活血药，如丹参、桃仁、红花、当归、郁金、没药、三棱、莪术等；另一类是利水消肿药，只有二者合理配用，才能提高疗效，常用方剂如当归芍药散（女性尤佳），桂枝茯苓丸合五皮饮，血府逐瘀汤，益肾汤加赤小豆、冬瓜皮、大腹皮等。,