中医内科学课件第二章9.中风.ppt

,南阳医学高等专科学校,中 风,教学要求：1、了解中风病的发病情况、历史沿革及其研究进展。2、熟悉中风的病名概念,证候特征和调护。3、掌握中风的病机要点、诊断、鉴别诊断、辩证要点及各证型的辨证论治。,【概说】,（一）病名概念 中风是由于阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑所引起的以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、语言不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口舌歪斜等症状。又名“卒中”,【概说】,发病特点：根据脑髓神机受损程度不同可分为中脏腑与中经络。发病年龄：多见于中老年人。发病季节：四季皆可，以冬春两季为多见。,【概说】,（二）症状特点 1、主症：神昏、半身不遂、言语蹇涩或不语、口舌喎斜，偏身麻木。昏、瘫、喎、謇、麻,【概说】,（1）神昏：初起可见。轻者：神思恍惚，迷蒙，嗜睡或昏睡。重者：昏迷或昏愦。伴随症状：谵妄、躁扰不宁等。,【概说】,（2）半身不遂：轻症：肢体力弱活动不利。重症：完全瘫痪。急性期：半身不遂多见患肢松懈瘫软，少数为肢体强痉拘急。后遗症期：患肢强痉挛缩，尤以手指关节僵硬、屈伸不利最为严重。,【概说】,（3）口舌歪斜：伸舌时多歪向瘫痪侧肢体，伴有流涎，多与半身不遂共见。（4）言语蹇涩或不语：轻症：言语迟缓不利，吐字不清，自觉舌体发僵。重症：中风不语。（5）偏身麻木,【概说】,2、兼次症：头痛、眩晕、呕吐、二便失禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆。3、舌象：舌强、舌歪、舌卷、舌质暗红带紫或绛红，舌有瘀斑。4、脉象：弦、弦滑、弦细或结或代等。,【概说】,5、发病先兆：素有眩晕、头痛、耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，甚则晕厥，一日内发作数次，或几日内多次复发。若骤然内风旋动，痰火交织发病者，于急性期可出现呕血、便血、壮热、喘促、顽固性呃逆，甚至厥而不复，瞳神或大或小，病情危笃，多难救治。,【概说】,（三）源流1、病名：源于内经有大厥、薄厥、仆击、偏枯、痱风等；昏迷期：仆击、大厥、薄厥。半身不遂期：偏枯、偏风、痱风。素问调经论“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则 暴死，气复返则生，不返则死。”素问生气通天论“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。”素问通评虚实论“仆击、偏枯肥贵人则膏粱之疾也。”,【概说】,2、病因方面：两个阶段。（1）唐宋以前以“内虚邪中”立论，即外风；灵枢刺节真邪篇“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯”。金匮要略中风历节病篇“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”、“夫风之为病，当半身不遂”。也指出络脉空虚、风邪入中为病，并对诊断、治疗、判断病情轻重估计预后提供依据，并提出祛散风邪，补益等治则。,【概说】,（2）唐宋后以“内风”立论。尤以金元时代为代表，这是中风病因学上的重要转折。刘河间首先指出：中风病是由肾水不足，心火暴甚所致；“中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中之也，亦非外中于风尔，由于将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无知也”,【概说】,李东垣：正气自虚，医学发明中风有三说：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，气衰者多有此疾，壮岁之际无有也。”朱丹溪认为中风是湿痰化热生风所致，丹溪心法论中风说：“按内经以下，皆谓外中风邪。然地有南北之殊，不可一途而论。西北二方，亦有真为风所中者，但极少尔。东南之人，有风病者，非风也，皆湿土生痰，痰生热，热生风也。”,【概说】,王履：提出真中、类中病名；张景岳：提出“非风”、“内伤积损”之说；“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴，此致病之本也，再或内劳外伤，复有所触，以损一时之元气；或以年力衰迈，气血将离，则积缶为颓，此发病之因也。盖其阴亏于前，而阳损于后，阴陷于下，阳乏于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽尔昏愦，卒然仆倒”；李中梓：将中风中脏腑明确分为闭、脱二证。,【概说】,3、治疗方面 叶天士（滋液熄风、濡养营络，补阴潜阳）、沈金鳌、尤在泾、王清任（补阳还五汤）：中风治疗法则；晚清时期：张伯龙、张山雷、张锡纯中西汇通：认识到中风是因年老体衰，阴阳失调，气血逆乱，直犯冲脑。“凡卒倒昏瞀，痰气上壅之中风，皆由肝火自旺，化风煽动，激其气血，并走于上，直冲犯脑，震扰神经”，治疗上“唯以潜降为主”。总之，中风的理论源于内经，成形于金匮要略，发展于金元时期，成熟于明清两代。,（四）范围 短暂性脑缺血发作 缺血类 脑血栓形成 急性 脑栓塞脑血管病 脑出血 出血类 蛛网膜下腔出血,【概说】,【病因病机】,凡脑脉瘀阻或血溢脑脉之外可形成本病。1、正气虚弱，内伤积损2、情志过极，化火生风3、饮食不节，痰浊内生,病因病机示意图 气血亏虚脑脉瘀阻 内伤积损（年老久病)肝肾阴虚阳亢风动 风气痰 劳倦内伤阳气升张阳升风动 火血瘀 横窜经络（烦劳过度）中风 脾失健运聚湿成痰痰热互结 相上互 蒙蔽清窍（饮食不节）五志化火心火亢盛 煽逆结 情志过极 肝阳暴张肝风内动,痰热互结,风火相煽,气血上逆,基本病机：阴阳失调，气血逆乱。病理基础：肝肾阴虚。病理因素:风（肝风）火（肝火、心火）痰（风痰、湿痰）气（气逆）瘀（血瘀）病理性质：本虚标实证。肝肾阴虚、气血衰弱 为本发病之本，风火痰气瘀为发病之标。病位：脑，与肝、脾、心、肾有关。,【病因病机】,【病因病机】,中风的病机为阴阳失调，气血逆乱，上冲犯脑。概而论之有：虚（阴虚、气虚、血虚）、火（肝火、心火）、风（肝风）、痰（风痰、湿痰、痰热）、气（气逆）、瘀（血瘀）六端。中风病性为本虚标实，上盛下虚，在本为肝肾阴虚，气血衰弱；在标为风火相煽，痰湿壅盛，气逆血瘀。本病常见的诱因为：气候骤变，烦劳过度，情志相激，饮食不节，跌仆努力等。,【诊断】,（一）诊断要点1.临床主症：神昏、半身不遂、口舌歪斜、言语不利、偏身麻木。神昏为病情严重的表现。2.发病特点：病发突然，起病急骤，变化迅速。有渐进发展过程，病前多有头晕头痛，肢体麻木等先兆。,【诊断】,（一）诊断要点3.发病多有诱因：气候骤变，饮食不节，烦劳过度，情志相激，跌仆努力等。4.好发年龄：40岁以上。素有肝阳上亢、痰湿素盛者易发。5.脑脊液、眼底检查，颅脑CT、MRI等。,【诊断】,正常眼底 视神经乳头水肿,【诊断】,【诊断】,（二）类证鉴别、中风（中经络）与口僻的鉴别。,【鉴别诊断】2、中风（中脏腑）与厥证、痫病的鉴别,【诊断】,、中风（中脏腑）与痉病的鉴别 痉病以四肢抽搐，项背强直，角弓 反张为临床主证，病发时可伴高热、神昏，但无口舌 歪斜及肢体偏瘫。,【诊断】,、中风（中经络）与痿病的鉴别痿病指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪的病证。临床以双下肢痿软无力多见，发病缓慢，病程长。,【辨证论治】（一）辨证要点,1、辨病期（）急性期：中经络发病后至周；中脏腑最长不超过个月。（）恢复期：发病后周或个月 至半年。（）后遗症期：半年以上。,【辨证论治】,急性期以标实证为主，临床多见肝风、痰浊、瘀血、腑实证。恢复期、后遗症期以本虚为主，临床多见气虚、气阴两虚、肝肾阴虚证。亦可见 虚实夹杂证。,【辨证论治】（一）辨证要点,2、辨中经络、中脏腑 中络：偏身或一侧手足麻木，或一侧肢体力弱，或口舌歪斜中经络 无神识昏蒙 中经：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木 中脏：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，神恍或迷蒙。中脏腑 中腑：神昏或昏愦，并见中腑症。,【辨证论治】（一）辨证要点,3、辨闭证与脱证闭证：牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉、大小便闭。以昏、瘫、痉（噤）、闭为特点。,【辨证论治】（一）辨证要点,脱证：目合口开、鼻鼾息微、手撒肢软、二便自遗、汗出肢冷、脉微细欲绝。以愦、瘫、软、开、遗为特点。,【辨证论治】（一）辨证要点,闭证 脱证,【辨证论治】（一）辨证要点,4、辨病理性质标实者：内风动越素有眩晕、头痛，突发中风，抽搐，肢体强痉拘急；痰浊壅盛发病后咯痰较多，或神昏喉中痰鸣，舌苔厚腻；热邪内盛面红目赤，口干口苦，或身热烦躁，便秘尿黄；血瘀面色黎黑，肢体拘挛疼痛，舌质紫暗，有瘀点瘀斑。,【辨证论治】（一）辨证要点,4、辨病理性质本虚者：气虚肢体瘫软，手足肿胀，气短自汗；阳气虚衰伴畏寒肢冷；阴虚内热心烦少寐，口干咽燥，手足心热，舌红少苔；,【辨证论治】,5、辨病势顺逆 顺 中经络 中脏腑 逆 若神志昏愦，双侧瞳仁大小不等，项强或抽搐，吐血，呃逆频频，为病势逆转。,【辨证论治】,观察神志察神 观察瞳仁神清辨中经络，病位浅，病情轻度。神昧辨中腑，病位较深，病情中度。神昏辨中脏，病位深，病情重度。,【辨证论治】,（二）治疗原则急性期：治标祛邪 中经络：平肝熄风,清化痰热,活血通络、通腑。中脏腑：闭证 开窍、涤痰、熄风、通腑。脱证 扶正固脱、救阴回阳。恢复期、后遗症期：扶正祛邪、益气活血，滋养肝肾、育阴熄风。康复手段,【辨证论治】（三）分证论治,中经络,1、风痰阻络（外风入中）（1）辨证依据：主症：肌肤不仁，手足麻木，突发半身不遂，肢体拘急，口舌歪斜，言语不利；兼次症：头晕目眩；舌象：舌质暗红，舌苔白腻或黄腻；脉象：脉弦滑。,【辨证论治】中经络1、风痰阻络,（2）治则：祛风化痰通络。（3）方药：大秦艽汤加减。秦艽、羌活、防风：祛风通络；当归、川芎、熟地、白芍：养血活营；茯苓、白术：益气健脾；石膏、黄芩、生地：清热固阴；甘草：调和诸药。加菖蒲、远志：祛痰宣窍。,【辨证论治】中经络1、风痰阻络,（四）临床应用：瘀血重者：加桃仁、红花、赤芍、丹参；烦躁不安、苔腻黄者：加黄连、栀子；头晕、头痛甚者：加菊花、夏枯草、全蝎、钩藤。,【辨证论治】,（三）分证论治中经络2、风阳上扰（1）辨证依据：主症：半身不遂，偏身麻木，肢体强痉，言语不利，口舌歪斜；兼次症：眩晕头胀痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿黄便秘；舌象：舌质红或绛，苔薄黄或黄燥；脉象：脉弦或弦数。,【辨证论治】中经络 2、风阳上扰,（2）治法：平肝潜阳，活血通络。（3）方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤：平肝熄风；生石决明：镇肝潜阳；川牛膝：引血下行；黄芩、山栀、夏枯草：清肝泻火。,【辨证论治】中经络 2、风阳上扰,（4）临床应用肝火偏盛：加龙胆草、夏枯草；热盛伤津：加女贞子、何首乌、生地黄、山萸肉心中烦热易怒：加生石膏、龙齿、丹皮、白芍；痰多、言语不利：加胆南星、竹沥、石菖蒲头晕头痛者，加菊花、桑叶；便秘腹胀满者，加生大黄、芒硝、枳实等；中经络转为中脏腑者，可加牛黄清心丸或安宫牛黄丸。,【辨证论治】（三）分证论治中经络,3、阴虚风动（1）辨证依据：主症：半身不遂，口舌歪斜，言语不利，偏身麻木；兼次症：烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热 或五心烦热。舌象：舌质红 或暗红，少苔或无苔；脉象：脉弦或细弦数。,【辨证论治】中经络3、阴虚风动,（2）治法：滋阴潜阳，镇肝熄风（3）方药：镇肝熄风汤 龙骨、牡蛎、代赭石：镇肝潜阳；龟板、白芍、玄参、天冬：滋阴潜阳；牛膝：引血下行；茵陈、麦芽：清肝舒郁；钩藤、菊花：熄风清热,【辨证论治】中经络3、阴虚风动,（四）临床应用：潮热盗汗者：加黄柏、知母、地骨皮清相火；腰膝酸软者：加女贞子、旱莲草、枸杞子、何首乌等；挟痰热者：加天竺黄、竹沥、川贝母；心烦失眠者：加黄芩、栀子、夜交藤、珍珠母；头痛重者：加石决明、夏枯草。,【辨证论治】中脏腑闭证,阳闭痰火闭窍证（1）辨证依据：主症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢 体强痉拘急，口舌歪斜；兼次症：鼻鼾痰鸣，面红目赤，或见抽搐，两目直视，项背身热，大便秘结；舌象：舌质红或红绛，苔黄腻或黄厚干，脉象：滑数有力。,【辨证论治】中脏腑闭证阳闭痰火闭窍,（2）治法：清热涤痰，醒神开窍。（3）方药：羚羊角汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹。羚羊角、夏枯草、菊花、蝉衣：清热熄风；石决明、龟板、珍珠母：滋阴潜阳；生地、丹皮：清热凉血；白芍：敛阴柔肝；柴胡、薄荷：舒肝解郁。,【辨证论治】中脏腑闭证阳闭痰火闭窍,（4）临床应用：痰热甚者：加竹沥、胆南星、猴枣散等；火热甚者：加黄芩、山栀子、生石膏；烦扰不宁，神昏重者：加郁金、石菖蒲、远志、珍珠母；大便秘结者：合大承气汤通腑泄热。,【辨证论治】中脏腑闭证,阴闭痰湿蒙窍证（1）辨证依据：主症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢 体松懈，口舌歪斜；兼次症：痰涎壅盛，面白唇暗，四肢不温，甚则四肢逆冷；舌象：舌质暗淡，苔白腻；脉象：脉沉滑或沉缓。,【辨证论治】中脏腑闭证阴闭痰湿蒙窍证,（2）治法：燥湿化痰，醒神开窍。（3）方药：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸 陈皮、半夏、云苓：健脾燥湿化痰；胆南星、竹茹：清化痰热；石菖蒲：化痰开窍。,【辨证论治】中脏腑 闭证阴闭痰湿蒙窍证,（四）临床应用：舌暗瘀斑者：加桃仁、红花、丹皮；四肢厥冷者：加附子、桂枝、细辛等；,【辨证论治】中脏腑,脱证阴竭阳亡（1）辨证依据：主症：突然昏仆，不省人事，汗出如珠，目合口张，肢体瘫软，手撒肢厥；兼次症：气息微弱，面色苍白，瞳神散大，二便失禁；舌象：舌质淡紫，或舌体卷缩，苔白腻；脉象：脉微欲绝。,【辨证论治】中脏腑脱证阴竭阳亡,（2）治法：益气回阳，扶正固脱。（3）方药：参附汤。益气回阳固脱 人参：大补元气 附子：温肾壮阳,【辨证论治】中脏腑脱证阴竭阳亡,（4）临床应用：汗出不止者：加山萸肉、北芪、牡蛎、龙骨、五味子；兼瘀象者：加丹参、赤芍；真阴不足，阴不敛阳者：地黄饮子。,【辨证论治】恢复期,1、风痰瘀阻证（1）辨证依据：主症：言语謇涩或失语，口舌歪斜；兼次症：舌强，口角流涎，偏身麻木，半身不遂；舌象：舌质暗，苔腻；脉象：弦滑。,【辨证论治】恢复期1、风痰瘀阻证,（2）治法：祛风化痰，宣窍通络。（3）方药：解语丹。天麻、白附子、南星：祛风化痰；全蝎、羌活：搜风通络；远志、石菖蒲、木香：行气化痰宣窍。,【辨证论治】恢复期1、风痰瘀阻证,（四）临床应用常加全栝楼、竹茹、川贝母清热化痰；肝阳上亢者，加钩藤、石决明、夏枯草平肝潜阳熄风；阴虚而咽干口燥者，加天花粉、天冬养阴润燥。,【辨证论治】恢复期,2、气虚络瘀（1）辨证依据：主症：偏身瘫软不用，伴肢体麻木，甚则 感觉完全丧失，口舌歪斜；兼次症：少气懒言，纳差，自汗，面色 萎黄，或偏侧肢体强痉而屈伸不利，或见患侧肢体浮肿；舌象：舌质淡紫或紫暗，有瘀点或瘀斑，苔薄白或白腻；脉象：细涩，或细弱。,【辨证论治】恢复期 2、气虚络瘀,（2）治法：益气活血，化瘀通络。（3）方药：补阳还五汤。重用黄芪：补气；当归：养血；赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙：活血化瘀。,【辨证论治】恢复期 2、气虚络瘀,（4）临床应用口舌歪斜明显：加白附子、全蝎、僵蚕；患侧肢体浮肿：加茯苓、泽泻、防己；上肢偏废者：加桂枝、桑枝等；下肢瘫软无力：加桑寄生、续断、牛膝、鹿筋、杜仲；肢体强痉拘挛，屈伸不利者：镇肝熄风汤加减,【辨证论治】恢复期 3、肝肾亏虚,（1）辨证依据：主症：半身不遂，患肢僵硬拘挛变形，舌强不语；兼次症：肢体肌肉萎缩，腰膝酸软。舌象：舌质红 或淡红，少苔；脉象：脉沉细。,【辨证论治】恢复期 3、肝肾亏虚,（2）治法：滋养肝肾。（3）方药：左归丸或地黄饮子加减。杞子、熟地、山药、山萸肉、菟丝子:滋养肝肾;鹿角霜：助肾气；牛膝：引药入肾；龟板：滋阴降火，补肾壮骨。,【辨证论治】恢复期 3、肝肾亏虚,（4）临床应用腰酸腿软甚者，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰；肾阳虚者，加巴戟天、肉苁蓉补肾亦精；兼有痰浊者，加菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。,【其他疗法】,1.中脏腑闭证可用醒脑静注射液20ML加入5葡萄糖注射液250ML中静脉滴注，每日1次。2.脱证急用丽参注射液10ML20ML静脉推注，再用生脉注射液或参附注射液40ML加入5的葡萄糖溶液250ML中静脉滴注。3.吐血者用:紫地宁血散2支或冰冻紫地合剂50ML灌服或从胃管注入；云南白药05g1g，每日3次，或用生大黄粉3g6g，每日3次，冲服或从胃管注入。,【其他疗法】,4.中风急性期不论中经络或中脏腑均可用清开灵注射液40ML加入5葡萄糖溶液250ML中静脉滴注，每日1次。5.中脏腑可配合针灸进行救治,闭证针刺人中,阳闭加太冲,阴闭加足三里；血压高者,可针刺曲池、耳尖放血。脱证可艾灸百会、关元、神阙。6.恢复期可配合体针、头皮针、耳针及推拿按摩等综合治疗，可参考有关资料。,【转归与预后】,其转归与预后与患者体质强弱、正气盛衰、病情轻重、诊疗正确有关。神志渐转清1、中脏腑 中经络，预后好 半身不遂趋于恢复 2、出现顽固性呃逆、呕血、壮热、喘促、厥脱（正气散脱），为中风变证，预后不良。,【转归与预后】,正气已伤 半身不遂、口舌歪斜 抓紧时间3、中风后遗症 病程迁延 言语不利、痴呆 积极治疗 正气虚乏 偏瘫肢体变为拘挛发痉，中风后遗症 病情较重 邪气日盛 伴躁扰不宁复中危险者 头晕，偏身麻木，舌质暗红，脉弦细而数。,【预防与调护】,1、重视先兆，积极预防治疗。2、急性期重点诊治，防止变证（防止并发症）。3、辨证施护与康复护理。4、慎起居，畅情志，调饮食5、防复发。6、中风后期，康复训练。,谢谢,