中医内科学课件29噎膈.ppt
噎 膈刘凤斌,概述一、概念 噎膈:食管干涩、食管狭窄导致的以吞咽食物梗噎不顺、甚则食物不能下咽入胃、食入即吐为主要表现的一种病证。,噎即噎塞，吞咽之时噎塞不顺；膈为格拒，食管阻塞，饮食不能下咽入胃，食入即吐。,噎膈：痰、气、瘀郁结于食道 食管狭窄二、发病：中、老年为主,三、源流 1病名膈证:内经首见膈证。又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。病因：津液与情志；病位：胃,素问通评虚实论“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。灵枢四时气“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”。,噎证:诸病源候论 首见噎证。气、忧、劳、食、思五噎。唐宋以后噎膈并称。2病因内经：津液与情志；济生方“寒温失宜饮食乖度”景岳全书“酒色过度”，“少年少见。”,3.病机：局方发挥-强调热结津血亏耗“血液俱耗，胃脘亦槁”，治以“润养津血，降气散结”。,景岳全书-阳气衰弱为主“惟中衰耗伤者多有之”，“下以命门无火，气不化精，所以凝结于下而治节不行即噎膈之属是也”。清代叶天士“食管窄隘使然”，认识已趋完善。,证候特征1、单纯表现为噎。2、早期:噎证 中期:噎 膈 晚期:膈证,伴有气血虚弱,四、范围 食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食难下时，可参照本篇辨证。,病因病机,忧思伤脾,郁怒伤肝,痰,津液不布,脾气结,肝气结,血瘀,一、忧思郁怒,痰气,痰气瘀,食道,叶天仕临证指南医案噎膈“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气，阻膈胃气。”,嗜酒无度,过食肥甘,痰浊,湿热内蕴,二、酒食所伤,结食道,气、瘀,+,噎膈,恣食辛香燥热,食管干涩,津伤血燥,伤津耗液,噎膈,二、酒食所伤,年老体衰,阴液亏耗,纵欲过度,食道干涩,噎膈,三、年老肾虚,肾阳虚,脾胃阳虚,阴损及阳,运化无力,痰瘀互结,综上所述病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚，相关因素:水土、禀赋。相互影响、互为因果病机：气滞、痰阻、血瘀病位：食道，属胃气所主。与肝脾肾关系密切。,脏腑相关：食道、胃与肝脾肾1、经脉相连 2、生理上相互促进3、病理上相互影响,噎膈轻证：由于肝脾气结，痰气交阻；或因胃津亏虚，食道涩滞；均使食物咽下不顺，噎膈重证：痰气交阻+血瘀 痰瘀互结，阻膈胃气；胃津亏耗而损及胃阴；食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐，水饮亦难咽下。,阴损及阳，肾之精气并耗，脾之生化告竭 形体消疲日甚，或伴肢体浮肿，病情危重。在此阶段，阳竭于上，而水谷不入，阴竭于下而二便不通，称为关格，“关则小便不利，格则吐逆”。是开合之机已废，阴阳离决的表现。,诊断一、征候特征：初起为吞咽困难，或食道内有异物感，虽勉强咽入，亦阻塞不下，随即吐出，甚则吐出物如赤豆汁 胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精神衰惫。,二、诱因和相关因素：平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者，中年以上。三、辅助检查：食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网脱落细胞检查、CT等有助诊断。,贲门失弛缓症,食道炎症,食道溃疡,晚期食道癌症,鉴别诊断反胃：金匮要略“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特点。,呕吐：患者进食并无困难，食物从胃而出。与噎膈进食困难，食物不曾入胃即反出不同。梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进食并无妨碍。,辨证论治 一、辨证要点：1辨虚与实：病因 忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻-实。热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥，气虚阳微-虚。,病程：新病多实或实多虚少久病多虚或虚中夹实。症状：吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者为实。食道干涩、饮食难下或食入即吐者多虚。,2辨别标本：初起标实为主，可见：气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作血瘀：胸膈疼痛、痛如针刺、痛处不移痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎,后期正虚为主，可见：津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、舌质红、少津 气虚阳微：面色晄白、形寒气短、面浮足肿,治疗原则 噎膈本虚标实之证，故当急则治其标、缓则治其本。初期-标实为主，气结、痰浊、瘀血的不同，确立治疗原则，但均需加入滋阴养血润燥之品，,后期本虚为主，重在扶正，宜滋阴润燥，温补脾肾，可少佐祛邪之品。用药上攻伐匆伤正气，补勿塞滞辛燥之药不可多用滋腻则有伤脾胃以清润和降为顺，顾护胃气为先。,分证论治一、痰气交阻主症：吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷，甚则疼痛，情志舒畅时减轻兼次症：嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥，大便艰涩舌象：舌红，苔薄腻脉象：脉弦滑。治法：开郁化痰，润燥降气,方药：启膈散为主方。丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。,嗳气，可加沉香、陈皮和胃降逆呕吐食物与痰涎的混合物，旋覆代赭汤降逆消痰。痰气郁结、痞塞满闷可选用四七汤、温胆汤、导痰汤、来复丹。大便不通，可用增液承气汤生津润下，但中病即止，以免伤津。,二、津亏热结 主症：吞咽梗涩而痛，汤水可下，固体食物难入，兼次症：胸背灼痛，形体渐疲，肌肤枯燥，五心烦热，口干咽燥，渴欲冷饮，大便干结，舌象：舌红干，或带裂纹脉象：脉弦细数。,治则：滋养阴液，清热散结方药：五汁安中加味。方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。可加沙参、石斛、生地、熟地等双补胃肾之阴，以增疗效。,若肠中燥结，大便不通，可用大黄甘草汤泻热存阴，但宜中病即止。胃火盛，格拒不入，黄芩、黄连、栀子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降火止吐。火灼津伤，可用滋阴清隔饮。,三、瘀血内结主症：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进。兼次症：面色暗黑，肌肤枯燥，形体消疲，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血舌象：舌红少苔，或带青紫脉象：脉细涩。,治法：滋阴养血、破结行瘀方药：通幽汤为主方。地黄、当归滋阴养血；桃仁、红花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升清降浊。酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛瘀通络；,海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软坚化痰。牛乳汁润其燥。呕吐痰涎，加莱菔子、生姜汁；气虚加党参、黄芪；气滞血瘀，胸隔胀痛者，或用血府逐瘀汤；服药即吐，难于下咽可先服玉枢丹。,四、气虚阳微主症：长期吞咽受阻，纳食下不，面色晄白，精神疲惫，形寒气短兼次症：面足浮肿，泛吐清涎，腹胀便溏。舌象：舌淡，苔白脉象：脉细弦。,治法：温补脾肾、益气回阳方药：温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。前方：人参、黄芪、白术、茯苓等补气益脾。半夏、陈皮、生姜等和胃降逆等。可加旋覆花、代赭石增强降逆止吐。,后方：熟地、山茱萸、当归、枸杞子等滋肾阴。鹿角胶、肉桂、附子、杜仲等温肾阳，为阴中求阳之法。中气下陷，少气懒言，可用补中益气汤脾虚血亏，心悸气短，可用十全大补汤。,转归预后：预防调理：1养成良好的饮食习惯，勿食过烫、粗糙、发霉、咸腐食物，少饮烈酒。2保持情志舒畅3早期诊断，早期治疗。,常用中成药:六神丸 10-15粒 4次/日 冬凌草片 5片 3次/日 西黄丸 丸 2次/日,病案:某男，31岁，因吞咽困难2年加剧1个月，于1998年2月15日初诊。患者于1996年2月份因吃冷饭而致食下梗塞，胸脘不舒，并阵发性呕吐，吐出大量粘痰，经某医院钡餐检查，示食道下端贲门处有6CM长的狭窄段，钡剂不易通过，边缘光滑，考虑为食道下贲门痉挛。,病人先后服中西药治疗后症状时好时发，最近1个月因心情不畅，吞咽困难加剧，食物梗阻，汤水难下，伴有胸膈痞满，嗳气呃逆，口干咽燥，大便干结，数日一行，神疲纳塞。查：面色萎黄无华，形体消瘦，舌红，苔薄腻，脉弦滑。请回答：诊断、辨证分型、治则、处方用药,反胃 金匮要略称为“胃反”，圣惠方“反胃”。食入之后，停留胃中，朝食暮吐，皆属未消化食物。,病因：饮食不当，饥饱不常；或嗜食生冷，损及脾阳；或忧愁思虑，有伤脾胃；以致中焦虚寒，不能消化谷食，终至呕吐而出。圣济总录“食久反出，是无火也。”,反胃日久，可致肾阳亦虚，所谓下焦火衰，釜底无薪，不能腐熟水谷，则病情更为严重。,【症状】食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿食不化，吐后即觉舒适，神疲乏力，面色少华，舌淡，苔薄，脉细缓无力。【治法】温中健脾，降气和胃【方药】丁沉透膈散。,
