中医内科学肺系病症喘证.ppt

肺系病证第四节 喘证,【概说】一、概念：喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的一类疾病。喘剧不解，每可由喘至脱。说文心部：“喘，疾息也。”疾，快速之意：息，一呼一吸称息。疾息，指呼吸急促。又说：“息，喘也。”段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息。”症因脉治喘证：“喘者，促促气急，喝喝喘息，甚至张口抬肩，摇身撷（撷，“节”音）肚。”撷，翻转衣襟，插于腰带以纳物。撷肚，形容喘剧时腹壁肌肉紧张，随之而起伏的动作，也就是因气喘而腹部凹陷的意思。喘是多种疾病的一个症状，有轻重之别，可见于某些急慢性疾病病程中，常为某些疾病的重要主症和论治的中心。有必要作为一个独立的病证予以论述。,二、沿革（一）、内经对喘证症状、病因、病位论述甚详灵枢五阅五使篇说:“肺病者，喘息鼻张”；灵枢本脏篇：“肺高则上气肩息”；素问大奇论篇：“肺之壅，喘而两胁满。”喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表现，其中以喘息为轻，鼻张、肩息则重，并提示了病变主脏在肺。,对喘证的病因，认识到有外感和内伤、邪实与正虚的不同。如灵枢五邪篇说：“邪在肺，则病皮肤痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背”，灵枢本神篇：“肺气虚，实则喘喝，胸膺仰息”，均指外感致喘，属于邪实之证。素问玉机真脏论说：“秋脉不及则令人喘。”素问举痛论又说：“劳则喘息汗出。”此指内伤致喘，属于正虚。此外素问痹论云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。“素问经脉别论：“有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心；度水跌仆，喘出于肾与骨”提示喘证虽然以肺为主，但可涉及肾、心、肝、脾等脏。（三因方喘概括地说：“夫五脏皆有上气喘咳，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。”）,(二)金匮要略有“上气”专篇并列证治。金匮有“肺痿肺痈咳嗽上气病”专篇。“上气”即指气喘肩息，不能平卧的证候。其中包括“喉中水鸡声”的哮证和“咳而上气”的肺胀。主要分虚实两大证候，并列方进行治疗。根据病证不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄汤，祛邪蠲饮、寒温并用的越婢汤、小青龙加石膏汤，豁痰祛浊的皂荚丸等方药。,（三）金元以后充实了内伤致喘的论点，辨证则以虚实为纲 认识到七情、饱食、久病、劳累等皆可成为内伤致喘之因。如丹溪心法喘病说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣扬而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人，皆能发喘。”症因脉治喘：“气虚喘逆之因，或本元素虚，或大病后，大劳后，失于调养，或过服尅削，元气大伤。”“或饱后举重，或饥时用力，或号呼叫喊，伤损脏腑而喘作矣。”景岳全书喘促篇把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出喘证的辨证纲领。类证治裁喘证认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。临证指南医案：“在肺为实，在肾为虚”。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。,三、讨论范围由于喘证涉及多种外感、内伤疾病，因此，它不仅是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变影响于肺致喘。故在辨证施治的同时，还需审证求因，结合辩病，与有关病篇互参，以便进一步按照各个病的特点考虑处理，并掌握其不同的预后转归。临床上如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时，均可按照本节辨证治疗。,【病因病机】喘证的成因虽然很多，但概要而言，不外外感与内伤两方面，外感为六淫侵袭；内伤可由饮食、情志、劳欲、久病所致。有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主气，肾不纳气所致。,请注意听讲啦！,一、病因（一）外邪侵袭1.风寒 多为重感风寒，邪袭于肺，肺卫为邪所伤，外则郁闭皮毛，内则壅遏肺气，肺气不得宣畅，气机升降失常，上逆为喘。症因脉治喘证论：“外冒风寒，皮毛受邪，郁于肌表，则身热而喘。壅于肺家，则咳嗽而喘。”若表寒未解，内已化热，或肺中素有蕴热，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，气逆而喘。风寒外袭外闭皮毛，内壅肺气肺气不得宣降上逆而喘 表寒未解，内已化热热为寒郁肺失宣降上逆而喘,2.风热 风热邪犯于肺，肺气壅实，肺失宣肃；或邪热内盛，蒸液为痰，痰热蕴肺，清肃失司，肺气上逆，发为喘促。景岳全书喘促篇说：“实喘之证，以邪实在肺胃也，非风寒则火邪耳。”风热犯肺肺气壅实肺失宣降上逆而喘 热邪炼液为痰痰热蕴肺肺失宣降上逆而喘,（二）饮食不当恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气，升降不利，气逆而喘。湿痰郁久化热，或肺火素盛，痰受热蒸，痰火交阻，肺失清肃，则肺气上逆为喘。若复受外感诱发，则可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。仁斋直指方咳嗽方论：“惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促息。”即指痰浊壅盛的喘证而言。恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中脾失健运，痰浊内生痰壅肺气，肺失宣降上逆而喘痰郁化热痰热蕴肺肺失宣降上逆而喘痰浊与风寒、邪热等内外合邪,（三）情志不调1、情怀不遂，悲忧伤肺肺气痹阻，气机不利。2、郁怒伤肝肝气郁结疏泄失常肝气上逆于肺，升多降少，肺失肃降气逆作喘。3、惊恐伤及心肾，气机逆乱，喘出于肺。素问经脉别论篇：“有所惊恐，喘出于肺。”医学入门喘：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。”,（四）劳欲久病1、久病 慢性咳嗽、哮证、肺胀、肺痨等肺系病证，久病肺虚，气阴不足，气失所主，而致短气喘促。后期，气阴不能下荫，则由肺及肾，肾元亏虚，肾不纳气而喘促不已。证治准绳喘：“肺虚则少气而喘”。2、久病脾伤，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而喘。杂病广要喘：“肺为气之主，而脾则肺之母也，脾肺有亏则气化不足，不足则短促而喘”。3、劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，逆气上奔为喘。若肾阳衰弱，水泛无主，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。景岳全书喘：“但经微劳或饥时即见喘促，或于精泄之后，或于大汗之后，或于大小便之后，或于大病之后，或妇人月经之后，而喘促愈甚。”诸病源候论伤寒喘候：“水停心下，肾气乘心，故喘也。”,二、病机（一）病位主要在肺和肾1、肺为气之主 素问五脏生成篇说：“诸气者，皆属于肺。”肺司呼吸，为气机出入升降之枢，赖其宣肃功能使气道通畅，呼吸调匀。肺又外合皮毛，内为五脏华盖，朝百脉而通他脏。肺为娇脏，不耐邪侵，若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，壅塞气道，呼吸不利，发为喘促；如肺虚则气失所主，以致少气不足以息而为喘。其他如脾经痰浊上干，中气虚弱，或肝气逆乘，亦均与肺有关。三因方喘：“肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。”证治汇补喘病：“盛者肺中之火盛也，减者肺中之元气衰也。”,2、肾为气之根，主司气之摄纳。因肾之阳气有使吸入之气下达的作用，它是通过吸入之气在肺中的肃降而下达于肾。虽肺主呼吸，但肾有摄纳肺气（即纳气）的作用，故有“肺主呼气，肾主纳气”之说。肾主纳气的功能对人体呼吸有重要意义。只有在肾气充沛，摄纳正常的情况下，才能使肺的呼吸均匀，气道调畅。若肾元不固，摄纳失常，则气不归元，阴阳不相接续，致气逆于肺，入少出多而为喘。故灵枢经脉篇又有：“肾足少阴之脉，是动则病喝喝而喘”之说。此外，若脾经痰浊上犯，壅阻于肺，阻塞气道，升降不利；或肝气逆乘于肺，使肺气不降而上逆亦可致喘。虽为肝脾之病气，但无不与肺有关。综上所述，“肺为气之本，肾为气之根”，二脏同司气体之出入，病则气之出入失常而致喘；故喘之病变脏器主要在肺、肾，但与肝脾有关。,（二）病理性质有虚实之分由于致喘原因不一，故其病理性质有虚实不同。实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。虚喘责之肺肾两脏：因精气不足，气阴亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以肾虚为主。医学心悟喘：“外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者。”3、病情错杂者每可下虚上实并见：多为慢性喘咳，肺肾虚弱，复感外邪，引起之急性发作，因外邪、痰浊等壅阻肺气，而致出现“上盛”之证；因肾不纳气，同时并见“下虚”之侯。病情重笃者则见喘脱危候。,（三）重证每多影响到心本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，多影响到心。这是因为心与肺、肾在生理病理上有相互影响的关系：心与肺：心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心脉而行呼吸。心与肾：肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根于命门之火，故心的阳气盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切联系。在病理情况下，肺肾俱虚，则心气、心阳亦同时衰竭，气阳亏虚不能鼓动血脉运行，血行瘀滞可见面色唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱、亡阳亡阴的危险证候。危候：足冷头汗，如油如珠，喘息鼻扇，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者。,喘证病因病机示意图 风寒外感 风热 邪壅肺气、宣降不利 饮食痰浊 情志肝气 内伤 久病 劳欲 心阳衰竭 喘脱,肺不主气肾不纳气,出纳失常 虚,实,气机升降失常,喘,【诊查要点】一、诊断依据（一）以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煸动，不能平卧，口唇发绀为特征。（二）多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。,二、病证鉴别（一）喘证与气短的鉴别共同点：呼吸异常。气息短促，胸闷不畅。区别：喘证：气粗升高，张口抬肩，摇身撷肚，甚者不能平卧。短气：呼吸虽数，但浅促微弱，不能接续，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。联系：短气往往是喘证之渐。另有少气一症，古人有二种说法，一种是少气即短气，如诸病源候论短气候说：“肺虚则气少不足，亦令短气。”证治汇补喘病说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。”另一种是少气与短气不同，赤水玄珠喘门说：“短气者，息促似喘非喘也。少气者，气少不足以言也。”临床所见，短气有虚实，少气以虚为主，但短气之虚证实与少气相同。,（二）喘与嗽的区别喘与嗽两者有轻重的区别，简易方：“重则为喘，轻则为嗽。”在症状上也不同，“喘之为病哮吼作声，憧憧而急，喝喝而数，张口抬肩，摇身辊肚；嗽之为病，风生喉靨，淫淫如痒，习习如哽，涕唾稠浓，声音重浊，甚则续续不已。”,释：憧憧（chong 冲）：摇曳不定。喝喝：大呵出声，如素问生气通天论：“烦则喘喝。”辊（gun 滚）：象车轮样很快转动。辊肚形容腹部起伏急促。喉靨：靨(“叶”音，指甲状腺）。喉靨即咽喉部。淫淫：流水貌，咽喉部似有水流之痒感。习习：屡飞貌，咽喉部似有羽毛哽阻感。另一方面，喘与嗽还有因果关系，久嗽不愈由轻至重则成喘，而某些喘证则多伴有咳嗽，故“二证治法颇同，但剂有轻重。”,（三）喘与哮证的鉴别哮指声响言，为喉中有哮鸣音（支气管狭窄、痉挛），多属一种反复发作性的疾病。哮必兼喘，故哮喘并称。喘指气息言，为呼吸急促困难（内外呼吸障碍），是多种疾病的一个症状，喘不一定兼哮。其他如肺胀、支饮均有咳而上气，喘息痰鸣的症状，可隶属于喘证范畴，但各有其特点，故应掌握各证的异同，与有关病篇互参。,三、相关检查（一）体征：喘证发作时注意肺部有无干湿罗音或哮鸣音。（二）胸部X片及CT检查。（三）血常规、痰培养、血气分析、肺功能测定等。（四）心电图、心脏超声等。,【辨证论治】喘证的主要特征为呼吸困难，不能平卧，或稍动即喘息不已，甚者张口抬肩，鼻翼煽动，临床表现轻重不一，若喘促严重，持续不解，可以发生喘脱。辨证要点（一）首辨虚实从呼吸、声音、脉象、病势缓急等方面辨别，见下表：景岳全书喘促：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。”,喘病虚实辩证简表,（二）实喘当辨外感内伤外感：起病急，病程短，多有表证。内伤：起病缓，病程较长，反复发作，外无表证。（三）虚喘应辨病变脏器,虚喘辩病变脏器简表,二、治疗原则简表 寒 温宣（散寒宣肺平喘）热 清肃（清热宣肺平喘）痰 化痰（祛痰降气平喘）气郁开郁降气平喘 肺虚补肺定喘 气虚益气 肾虚益肾纳气 阴虚养阴 心阳欲脱回阳敛汗固脱虚实夹杂，上实下虚者，当分清主次，权衡标本，适当处理。,祛邪利气实喘治肺,培补摄纳（以补肾主）虚喘治肺肾,三、分证论治（一）实喘：1、风寒壅肺（1）症状特点：主症：喘息咳逆，胸部胀闷兼证：咳嗽，痰多稀薄色白,初起多兼恶寒，头痛，无汗,口不渴。舌脉：舌苔薄白而滑，脉浮紧。,病机：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。治法：宣肺散寒平喘。方药：麻黄汤合华盖散加减。麻黄汤伤寒论：解表宣肺平喘，用于风寒袭表，肺气失宣，喘咳无汗，寒热身痛。麻黄、桂枝温肺散寒、平喘；杏仁利肺下气，助麻黄以平喘；甘草调和诸药。华盖散：宣肺化痰。用于寒痰阻肺，喘咳胸闷，痰气不利。麻黄、杏仁、甘草，宣肺平喘；苏子、桑白皮、陈皮、赤茯苓，理气化痰。两方同属辛温宣肺剂，但麻黄汤重在解表，疏散风寒为主，华盖散则重在化痰利气。,（5）常用药麻黄、桂枝、细辛温肺散寒陈皮、杏仁、苏子、川朴化痰利气。,（6）加减：风寒表邪明显，加紫苏、生姜温肺散寒。痰多壅盛者，加半夏、紫菀、白前化痰以利气。服上药得汗而喘不平，或外感风邪，营卫不和而见喘咳不平、有汗、恶风发热者改用桂枝加厚朴杏子汤和营卫、宣肺气。桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草，调和营卫，以祛在表之风邪；厚朴、杏仁化痰下气平喘。内有寒饮，外受客寒而诱发喘咳，痰多粘白呈泡沫状，用小青龙汤发表温里。麻黄、桂枝解表宣肺平喘；芍药配桂枝调和营卫；干姜、半夏、细辛温化寒饮；五味子配上药使散中有收，以防肺气耗散太过。若表邪明显，恶寒发热、无汗、身痛者去芍药、五味子之酸敛，加杏仁、苏子顺气化痰。,2、表寒里热（表寒肺热证）（1）症状：主症：喘逆上气、息粗、鼻煽、胸部胀痛。兼证：咳痰稠粘不爽,形寒、发热、烦闷、身痛，有汗或无汗、口渴。舌诊：苔薄白罩黄边红脉象：脉浮数（滑）。,（2）病机：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。（3）治法：解表清里，化痰平喘。（4）例方：麻杏石甘汤加味。麻杏石甘汤伤寒论：本方有解表清里、平喘之功。用于喘咳、鼻煽、身热、汗少、烦闷等症。,（5）常用药：麻黄辛温解表，宣肺平喘；石膏重用，取其辛寒之性，清泄肺热；麻黄、石膏相伍，宣肺解表，清泄里热；杏仁化痰平喘；甘草调和诸药。,（6）加减：1、痰热甚，烦热，痰多稠粘，加黄芩、桑白皮、知母、半夏、瓜蒌皮清肺泻热化痰。2、痰涌喉间，漉漉有声，加葶苈子、射干泻肺祛痰。,3、痰热郁肺（1）症状及分析：主症：喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄。兼证：或有血痰,伴有胸中烦热，身热、有汗，渴喜热饮、咽干、面红,尿赤涩，大便或秘。舌诊：舌苔黄腻。脉象：脉滑数。,（2）病机：痰热郁肺，肺气壅实，肃降无权。（3）治法：清泄痰热。（4）例方：桑白皮汤加减。桑白皮汤景岳全书：本方功能清热肃肺化痰。用于喘急、胸膈烦闷，痰粘色黄，咯吐不利。桑白皮汤方歌：桑白皮汤夏杏苏，芩连山栀与贝母。,（5）常用药：。桑白皮、黄芩清肺化痰；黄连、栀子清泄里热；杏仁、贝母、半夏、苏子化痰利气。,（6）加减痰多粘稠，加瓜蒌、射干、海蛤粉清化痰热。痰壅便秘，喘不能卧：酌加葶苈子、大黄、风化硝涤痰通腑。痰有腥味，配鱼腥草、冬瓜子、苡仁、芦根。身热甚，加生石膏。口渴咽干，加麦冬、天花粉以生津止渴。,4、痰浊阻肺（1）证候特点：主症：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利。兼证：呕恶，纳呆，口粘不渴。舌诊：舌苔白腻。脉象：脉滑。,（2）病机：痰浊壅肺，肺失宣降。（3）治法：化痰降气平喘。（4）例方：二陈汤合三子养亲汤加减。三子养亲汤（苏子、白芥子、莱菔子）为韩氏医通方，功能降气豁痰，消胀定喘；适用于咳嗽痰盛，喘满胸闷，不思饮食等。二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草）为和剂局方方，功能燥湿化痰，理气和中；主治咳嗽痰多，胸胀呕恶等。二方同属祛痰剂。二陈汤为治痰之通用方，广泛用于痰湿阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤降气化痰，适用于咳喘气逆，胸满痰多。,（5）常用药：半夏、陈皮、云苓、苏子、白芥子、莱菔子、苍术、川朴、杏仁等。半夏、陈皮、云苓燥湿化痰；苏子、白芥子、莱菔子、杏仁化痰降气平喘；苍术、川朴燥湿理脾行气。,（6）加减：如果湿痰郁久化热；或邪热犯肺，痰热互结；或痰火素盛，咳痰黄稠，喘急面红，烦热口干，便秘溲赤，苔黄腻，脉滑数者，属痰热壅盛之证；治宜涤痰清火为主，方用“桑白皮汤”加入知母、瓜蒌等治之。桑白皮汤（桑白皮、黄芩、川连、杏仁、贝母、栀子、半夏、苏子）功能清热肃肺化痰，用于喘急，胸膈烦闷，痰吐不利，浊粘色黄之证。若痰涌量多，喘而不得平卧者加葶苈子、大黄等，使痰火下泄，肺气复降，则喘急乃平。,5、肺气郁痹（1）证候特点：主症：每因情志刺激而发病，发病较突然；每伴有心神失常之征。症状表现：平素忧郁气结，复因精神刺激，突然呼吸短促，咽中不适，气憋，但喉中痰声不著。兼证：胸闷而痛，或伴有失眠，心悸。舌苔：苔薄。脉象：脉弦。,（2）病机：肝气犯肺，肺气不降，上逆为喘。（3）治法：开郁降气平喘。（4）例方：五磨饮子加减。五磨饮子（沉香、木香、槟榔、乌药、枳壳）为医方集解方。功用为辛香行气解郁，用于情志不舒而致气憋胸闷、喘急、喉中如窒等症。,（5）常用药：沉香、降香、苏子、枳壳、代赭石、川朴花、合欢花、杏仁、枣仁、远志、夜交藤等。沉香、降香、代赭石、朴花、枳壳开郁降气；苏子、杏仁降气平喘；合欢花、枣仁远志、夜交藤宁心安神。,（6）加减：1、气逆喘剧加旋覆花等降气；2、气郁夹痰加陈皮等开郁化痰。在治疗同时，劝慰病人心情开朗，消除忧虑。,喘证实证辩治简表,（二）虚喘 1、肺气虚耗证（包括肺阴虚）（1）证候特点：主症：喘促短气，动则加重，言语无力。兼证：咳声低弱，自汗畏风，或咽喉不利，煩热口干，面部潮红。舌脉：舌淡红，苔薄，脉象软弱。,（2）病机：肺气虚弱，气无所主，或虚火上炎，肺失清肃。（3）治法：补肺益气养阴。（4）例方：生脉散合补肺汤加减。生脉散（人参、麦冬、五味子）为内外伤辨惑论方，功效为益气敛汗，养阴生津，用于呛咳短气、自汗、口干舌燥、脉虚等。补肺汤永类钤方：（人参、黄芪、熟地、五味子、桑白皮、紫菀）功能补益肺气，治短气、喘咳、少气不足以息。两方同属补肺剂，生脉散补益气阴，以气阴两虚为宜；补肺汤重在补益肺气，兼以补肾，故肺气虚兼有肾虚者为宜。,（5）常用药：人参（党参）、黄芪、麦冬、五味子、冬虫夏草、炙甘草等。黄芪补肺固表；人参、麦冬、冬虫夏草补养气阴；五味子固表敛肺生津（收敛耗散之气）；炙甘草调和诸药，并增强补气之力。,（6）加减：若自汗畏风重者，常易感冒可合“玉屏风散”（黄芪、白术、防风）以补气固表止汗；若伴有咳痰稀薄者加紫菀、款冬花、苏子、钟乳石等以温肺止咳定喘；偏于阴虚者加沙参、玉竹、百合等以补肺养阴；若见有食少、便溏，并有气坠感，为肺脾同病，中气下陷宜用“补中益气汤”加减，以补益肺脾，升提下陷之气；若肺虚作喘，病情严重时常与肾虚并见，必要时可合补肾纳气之品。蛤蚧、胡桃肉、紫河车、山萸肉、熟地等肺肾同治。,2、肾虚：（1）证候特点：主症：喘促日久，呼多吸少，动则喘息尤甚。兼证：形瘦神惫，气不得续，汗出，肢冷面青。舌诊：舌淡苔白或黑而润滑。脉象：脉微细或弱。,（2）病机：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。（3）治法：补肾纳气。（4）例方：金匮肾气丸合参蛤散加减。金匮肾气丸金匮要略：功能温补肾阳，用于喘息短气，形寒肢冷，跗肿。方中用六味地黄丸补肾精，加附桂温补肾阳。附子、肉桂温补肾阳；熟地、山药、萸肉滋补肾精；丹皮泻肝肾之火；茯苓、泽泻渗湿利水。参蛤散济生方：纳气补肾，用于喘咳乏力，动则为甚，吸气难降者。人参大补元气；蛤蚧补肺益肾。两方同为补肾纳气之剂，均用于久病虚喘之证。但前方偏于温补肾阳，故宜用于肾阳不足之虚喘；后方长于补益肺肾精气，故肺肾精气两亏之虚喘多用。,（5）常用药：熟地、山萸、山药滋阴（益阴摄阳，“善补阳者，必于阴中求阳”）；附子、桂枝（肉桂）壮阳益火；丹皮、云苓、泽泻泻火利湿，以泻肾浊。人参大补元气；蛤蚧补肺益肾,（6）加减肾阳虚甚，加补骨脂、胡桃肉、紫河车，并配天冬、龟板、当归滋阴助阳。冲气上逆，脐下筑动，气从少腹上奔者，加紫石英、磁石、沉香以镇纳。肾阴虚，用七味都气丸、生脉散，加诃子、西洋参、天门冬、龟板胶等滋阴纳气。肾虚喘证，一般以阳虚者为多，若见阴阳两虚应权衡主次处理。病久势缓者，可用肾气丸、都气丸、人参胡桃汤。病势较重，可加用参蛤散。善后调理可常服紫河车粉1.53克，一日二次，紫衣胡桃肉日23个。,变证：（一）虚实夹杂证：肾虚+痰浊、水饮、瘀血等1、肾虚痰浊：肾虚于下，痰浊壅盛于上，亦称“下虚上实”证（又称上盛下虚证，是指邪盛于上，正虚于下的证候）。症状及分析：咳喘痰多，气急，胸闷，苔腻，脉细滑痰浊壅肺，肺失肃降。肾气亏虚的表现：动则气喘，呼多吸少，气不得续治法：化痰降逆，兼以温肾纳气。方药：苏子降气汤。苏子降气汤太平惠民和剂局方：本方降气化痰平喘，兼以温肾。苏子降气平喘；半夏、前胡、川朴、陈皮化痰理气降逆；肉桂温肾纳气；当归养血润燥；甘草调中。,2、肾虚水饮：肾阳虚衰，水饮内停，上凌心肺，外溢肌肤。症状及分析：喘咳，咯痰清稀，胸闷心悸水饮凌心犯肺。肢体浮肿，尿少水泛肌肤。舌质淡胖，脉沉细阳虚水饮内盛。治法：温肾益气，化饮行水。方药：真武汤加减。真武汤伤寒论：本方温阳利水，治肾阳衰微，水饮内停，泛溢肌肤，上凌于心，喘急，心悸，水肿等症。附子温阳散寒；茯苓、白术健脾利水；生姜温散水气；芍药和营，配附子敛阴和阳。若气虚水邪盛者，加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根温肾益气利水。3、心肺肾虚 痰饮血瘀 多因痰饮凌心，心阳不振，或肺肾两虚，病及于心，血脉瘀阻所致。症见面、唇、爪甲、舌质青紫、脉结代等，可在祛邪、扶正的基础上酌配丹参、桃仁、红花、川芎、泽兰等活血化瘀之品。如各型喘证，反复发作，常因肺肾气弱，累及于心，以致血脉运行不畅，而伴有面色、唇、舌、指甲青紫，脉结代，均可酌量加入人参（党参）、黄芪、丹参、川芎、赤芍等益气活血化瘀之品。,(二）喘脱证:（1）症状及分析：主症：喘逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧肺气欲绝。或有痰鸣痰浊阻肺。兼证：心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷心肾阳衰，喘汗欲脱之危象。脉诊：脉浮大无根或见歇止，或模糊不清阳气衰竭。,（2）病机：肺气欲绝，心肾阳衰。（3）治法：扶阳固脱，镇摄肾气。（4）方药：参附汤送服黑锡丹34.5克，温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘。黑锡丹方歌：黑锡丹能镇浮阳，金玲桂附蔻硫黄，胡芭故纸茴香木，定喘降痰有专长。,（5）加减：若伴有烦躁内热，口干颧红，汗出粘手，为气阴俱竭，可去附子，加麦冬、西洋参、五味子益气养阴。汗多气逆加龙骨、牡蛎、山萸肉敛汗固脱。“黑锡丹”（黑锡、硫磺、沉香、小茴香、木香、阳气石、葫芦巴、破故纸、肉豆蔻、金铃子、炮附子、肉桂为丸，如梧子大），成人每服一钱五分（4.5g），小儿每服五分至一钱（1.53g），盐开水送服，急救时可用至三钱（9g）。功能温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘。,其他治法：五味子250克，加水煎半小时，冷却，用鸡蛋10个放入浸泡，10天后，每晨取一个，糖水或热黄酒冲服。紫衣胡桃肉10个，每晚临睡前缓嚼，用淡盐水送服。紫河车粉1.5克，每日23次，开水送服。以上三方治肾虚动则喘甚之证，如支气管哮喘、慢性喘息型支气管炎表现肾虚喘者均适用。,喘证虚证证治简表,【预防护理】凡有喘证病史者，平时应节饮食，少食甜粘肥腻之品，以免助湿生痰。并应戒烟酒，忌辛热动火刺激类食品。气候变化时尤需慎风寒，以免感受外邪而诱发。若因情志致喘者，更应怡情悦志，避免不良刺激。加强体疗、气功锻炼，以固根本。活动量根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。喘证发作时暂停锻炼。,【结语】一、特征呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，严重者可致喘脱。二、病因病机（一）病因外感六淫，内伤饮食、情志以及久病体虚所致。（二）病机病位 主要在肺和肾（实者在肺，虚者在肺肾），而与肝、脾等脏有关。病理性质 有虚实之分。实喘为邪气壅肺，气失宣降；虚喘为精气不足，肺肾出纳失常。,三、辨治原则 寒宣散实喘（有邪）肺祛邪利气 热清泄 痰化痰 肺补肺虚喘（正虚）肾(肺)培补摄纳 肾益肾 心养心 一般而言，实喘易治，虚喘难疗因实喘由于邪气壅阻，祛邪利气则愈，故易治。虚喘为气衰不足以息，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，导致反复发作，往往喘息而致汗脱，故难治。临证指南医案喘：若由外邪壅遏而致者，邪散则喘亦止，后不复发，此喘症之实者也；若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危笃，用药亦难奏效，此喘症之属虚者也。,【临证要点】（一）注意寒热转化、互见外寒内热者当解表清里。风寒化热者按病情转化处理。痰浊蕴肺，外感风寒、邪热者，根据兼夹情况联系治疗。（二）掌握虚实的错杂在反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的“下虚上实”证，治当疏泄其上，补益其下，权衡主次轻重而处理。,（三）虚喘尤当重视治肾虚喘虽有补肺、补肾的不同，但每多相关，应联系治疗。因肾为气之根，故必须重视治肾，纳气归元，则根本得固。（四）补虚需辨阴阳补虚除辨别脏器所属外，尚须辨清阴阳，阳虚者温养阳气，阴虚者滋填真阴，阴阳两虚者根据主次酌情兼顾。,（五）注意喘脱的危重证候喘促不解，汗出肢冷，面青肢肿，烦躁昏昧，心阳欲脱者为危候，需及时抢救处理。实喘上气，身热不得卧，脉急数者重。虚喘见有足冷头汗，如油如珠，喘急鼻煽，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤燥扰，直视便溏，脉浮大急促无根者，为下虚上盛，阴阳离决，孤阳浮越，冲气上逆之危脱证候，必须及时救治，慎加处理。明医指掌喘证：“若气欲绝者，则汗出如油，喘而不休，此亦阳气脱也，不治。”证治汇补喘：“上气脉数，身热不得卧者死。上气面浮，脉浮大者死。”,病例讨论（一）赵某，女，70岁。素有慢性咳喘10余年，时见气短喘促，晨起咳嗽，痰多稀薄，色白。一周前饮酒后致咳喘加剧，咳痰质稠色黄，自服消炎药末见好转。昨天又因气候突变而致咳喘上逆，胸部胀闷而痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，痰粘稠，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有时汗出，口渴，苔薄黄，脉浮滑。请回答：中医病名、证型诊断及病机、治法、主方？,病案讨论答案（一）中医病名：喘证证型：表寒里热证病机：寒邪束表，热郁于里，肺气上逆。治法：解表清里，化痰平喘。主方：射干麻黄汤合小青龙汤加减。药物；麻黄、射干、生姜、细辛、制半夏、紫菀、款冬花、五味子、甘草、黄芩。,病案讨论（二）马某，男，61岁。于1997年11月2日初诊。主诉：咳嗽、气喘、反复发作20年，加剧1周。病史：患者1977年起咳喘，痰多，今年10月25日外感后，气喘加剧，甚则夜间不能平卧，晨咳明显，腰酸痛，呼多吸少，动则尤甚，大便溏。检查：舌淡，苔薄，脉细滑。桶状胸，两肋间隙增宽。两肺满布哮鸣音。X线胸片示：两肺纹理增多增粗，透亮度约1/3肺野增强。请回答：中医病名、证型诊断及病机、治法、方药。,病案讨论答案（二）中医病名：喘证证型：肺脾肾俱虚证病机：脾肾两虚，脾虚不能生金，气不能运化，肾虚肾不纳气，肺气上逆。治法：补肺益肾健脾。主方：金匮肾气丸合参蛤散加减。药物：制附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、紫河车、熟地、当归、白术、茯苓。,【复习思考题】一、试述实喘、虚喘两者的发病机理及其相互联系？二、试述实喘与虚喘的辨证要点及治疗原则。三、什么叫上盛下虚证？并述其病机及证治。四、虚喘重证为什么会影响及心？可表现哪些症状？如何治疗？,结 束,