中东呼吸综合征(MERS)更新.ppt
根据省、市疾控中心培训资料编制2015年6月,中东呼吸道综合征(MERS)防控指南,二、流行病学,三、临床表现,一、发现/病原学,四、标本采集和检测,五、预防和控制,一、MERS发现/病原学,2012年9月，1名沙特吉达（Jeddah）医生通过ProMed系统报告首例病例（60岁商人）该病例6月份发病，因为ARDS(急性呼吸窘迫综合征)和肾衰11天后死亡，之后标本被送到荷兰Erasmus Medical Center（EMC）(伊拉斯姆斯医学中心)待检测病因荷兰EMC的Dr.Ron A.M.Fouchier 从该病例体内分离出一株冠状病毒，与之前的人冠状病毒不同，新型的致病性冠状病毒，命名为：HCoV-EMC,2012年9月22日，英国HPA向WHO报告由1名卡塔尔至英国治疗的病例有ARDS和肾衰病人在发病前2周有到麦加的旅行史；英国分离一株新型冠状病毒与荷兰分离的病毒一个250bp的PCR片段同源性高达99.5%，仅有一个核苷酸差异。,2012年9月23日，WHO同时公布了沙特及卡塔尔病例疫情，随后制订病例定义，要求成员国开展监测2012年11月23日，WHO又通报4例病例（沙特3例、卡塔尔1例）回顾性调查显示最早的病例可能发生于2012年4月4日的约旦院感疫情（10名医护人员+2名家属）2013年5月23日:经WHOH专家商定，CoV-EMC被重新命名为 MERS-CoV（Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus，简称为MERS-CoV，中东呼吸综合征冠状病毒）,冠状病毒（CoV）,属巢状病毒目，冠状病毒科人类冠状病毒感染一般表现为上呼吸感染和/或消化道症状。严重病例多见于婴幼儿、老人和免疫功能低下人群分、和 四种类型，人类冠状病毒首次分离于1960年代 CoV-220E、CoV-NL63 A组：CoV-OC43、CoV-HKU1 B组：SARS-CoV C组：MERS-CoV,MERS-CoV,从人类分离到的第一株属于属C系的病毒MERS-CoV和蝙蝠的冠状病毒（Bat CoV-HKU4和 HKU5）较为接近，基因组相似性均为70.1%。MERS-CoV与SARS-CoV基因组相似性为54.9%。病毒感染所用的宿主受体与SARS-CoV不同（DPP4/CD26）,单股正链RNA全基因组大约30.1Kb至少包含10个开放阅读框（ORF）编码：复制酶多聚蛋白（ORF1a/ORF1b)核酸检测靶标表面刺突糖蛋白（S）进入细胞小包膜蛋白（E）外膜蛋白（M）核衣壳蛋白（N）非结构蛋白（ORF3、4a、4b、5和8b）,二、全球及近期疫情概况,全球疫情（WHO,截止2015年6月23日）,确诊1348例，至少479人死亡（病死率35.53%）超过95%的病例发生在中东地区国家超过85%的病例发生在沙特阿拉伯年龄中位数为58岁（9个月-99岁，N=1231）病例分布在26个国家中东地区（10个）：沙特阿拉伯、阿联酋、卡塔尔、约旦、阿曼、科威特、也门、埃及、伊朗、黎巴嫩；欧洲（8个）：意大利、法国、德国、英国、希腊、荷兰、奥地利、土耳其；亚洲（4个）：马来西亚、菲律宾、韩国、中国、泰国；非洲（2个）：突尼斯、阿尔及利亚；北美洲（1个）：美国。,11,MERS报告病例发病曲线（WHO，2015年6月1日，N=1041*）,*有113例病例为回顾性调查发现，具体发病时间不详，其中2014年3月1日后发病有84例,MERS输出病例,有输出病例的国家或地区沙特、阿联酋、卡塔尔、约旦；韩国在中东地区外有输入病例的国家中英国、法国、突尼斯报告发生了二代病例韩国报告发生了三代病例，并输出到中国所有中东地区外的病例，发病前均有中东的旅行或居住史，或与指示病例有流行病学关联,韩国疫情情况（截止6月10日）,地区峨山市京畿道 平泽市圣母医院首尔 三星首尔医院大田广域市、忠清南道、全罗北道、釜山病例（更新至6月28日）确诊病例182，其中32例死亡,91人痊愈出院。有三代病例发生军队、学校有病例发生接触者2562人被隔离，隔离人数较以前减少，累计解除隔离人数达1.3008万人。,韩国MERS疫情传播示意图,影响2208所学校停课超过8万名游客取消旅游行程总统访美行程被推迟经济增长降息？,韩国MERS暴发的可能原因分析,病例诊断不及时临床医生缺乏应有敏感性，未能及早识别、诊断可能的MERS疑似病例并及时报告；致使病例自行到其他医院就诊或外出旅行等。早期韩国医疗卫生部门未能及时获知、掌握首例病例的完整流行病学史，致使韩国未及时将其判断为MERS可疑病例，其从发病到诊断长达10天左右；医疗机构院内感染措施首例病例入院治疗时被误诊为社区获得性肺炎，其在医院内未及时得到管理、隔离治疗，活动也未受限制，致使较多人员感染；门把手检测到病毒,密切接触者和疑似病例的管理不到位措施不严格、采取措施不及时，甚至出现了密切接触者发病后仍可出国的情况。疫情信息不透明，公众的风险沟通不足发生MERS疫情后，韩国卫生部门未及时公布病例就诊过程、就诊医院等详细情况，直至6月5日，韩国保健福祉部才公布MERS病例相关的医院名单。文化传统病人探视超级传播者（10个密接者感染）？香港或新加坡的SARS近3/4,中国输入病例,及时追踪和管理病原学检测密切接触者追踪管理前提 WHO亚太区非正式通报如果,三、MERS流行病学,储存宿主遗传及系统进化（HKU4、HKU5）蝙蝠基因和病人,传染源,中间宿主/扩增宿主特异性抗体多国骆驼体内分离到病毒99.9%（全基因组序列）确切的传染源尚不完全清楚,传播途径,动物 人感染动物（单峰骆驼）的鼻咽和眼睛分泌物（主要）粪便奶（存活472h，2248h；灭活6330min）尿液组织器官和肉案例2013年11月，一名44岁的沙特男子死亡MERS-CoV感染此前该男子饲养有9头骆驼，其中4头生病流鼻水该男子为其中1头骆驼的鼻子抹药治疗7天后该男子感染MERS-CoV,人 人无防护的密切接触（直接/间接）主要发生于医疗机构和家庭，尤其是医护人员的防护措施不到位的时候呼吸道分泌物（下上）和眼睛飞沫（2m）气溶胶？门把手？粪便？（核酸）尿液？（核酸）血液？（核酸）二代病例往往比原发病例症状轻，很多二代病例为轻症、无症状感染。,危险因素,暴露于动物访问有骆驼的农场或市场(farms or markets)暴露于可疑病人/污染环境访问医疗保健机构（health-care setting）,高危人群,骆驼养殖场及屠宰场的工人兽医老年人（中位年龄49岁，男女）慢性基础性疾病患者（糖尿病、肾病、慢性肺部疾患）和肥胖者免疫功能低下者（HIV、肿瘤、器官移植、免疫抑制剂）医疗卫生人员（沙特20%）,季节性/发病高峰,3月6月较多幼年骆驼阳性率明显高于成年骆驼（35%VS 15%）骆驼的产仔季节（4月5月）,四、MERS临床表现,潜伏期和传染期,潜伏期2d14d，常见5d6d潜伏期病人不具有传染性。无症状患者可能不具有传染性。传染期长达1月,临床表现,疾病谱无症状感染轻症病例重症病例死亡病例（病死率40%）无症状感染和轻症病例约占20%（25%）儿童和二代病例多为无症状感染或轻症病例,临床特征不典型起病急，多数有发热，体温达到或超过38，伴呼吸道症状咳嗽气促/呼吸困难肺炎（50%）胃肠道症状（1/3）呕吐腹泻,严重者呼吸衰竭/ARDS（10%）肾脏衰竭死亡（平均11天）免疫功能低下者初期 发热、腹痛、腹泻后期 肺炎临床合并感染常见（流感和副流感、鼻病毒、单纯疱疹病毒）发病至住院4天（中位数）,治疗原则,目前无特异性抗病毒药物和治疗方法对症和支持治疗肺保护性通气（ECMO）肾脏替代治疗恢复期病人血清恢复期病人体内存在滴度较高的特异性抗体人源单克隆抗体抗DPP4多克隆抗体抗MERS-CoV RBD（S蛋白）单克隆抗体（清华大学/美国),抗病毒药物利巴韦林霉酚酸干扰素IFN-（联用抗病毒药物）皮质类固醇（激素）阻止ARDS进展和肺部纤维化不建议使用（SARS和H1N1的经验）,三、标本采集和检测,标本采集,对象疑似病例临床诊断病例需要进一步研究的确诊病例；其它需要进行MERS-CoV感染诊断或鉴别诊断者。类型呼吸道（下优于上）血液（双份）粪便尿液尸检,实验室检测,核酸检测为目前早期诊断、早期发现MERS-CoV感染病例的主要检测方法采用Real-time PCR 进行病毒核酸检测和诊断，患者样本中扩增到特异性核酸，可确诊MERS-CoV感染传统RT-PCR因易出现污染使用受限，但可以获得病毒基因序列抗原抗体检测:IgM捕获法ELISA检测血清特异性IgM抗体间接法ELISA或免疫荧光方法检测IgG抗体利用假病毒进行中和抗体检测,四、风险评估,WHO风险评估（截至2015-6-3）,韩国此起疫情暴发的指示病例有中东地区旅行史（沙特、卡塔尔、阿联酋、巴林）在韩国，病例传染了近亲属，同病区/病房病人，诊疗护理的医务人员新特点：中东地区外最大的一起院内感染暴发病例传播到第三国（中国）报告发生了多例三代病例,韩国此起暴发和之前中东地区的院内感染暴发模式相似，均因未能采取有效的院内感染预防控制措施所致续发病例都是由于医疗机构内传播所致，尚未发现社区传播病例中东地区仍存在医疗机构内感染预防控制措施不完善，仍有可能可导致大规模的二代病例发生；完善的感染预防控制和其他公共卫生措施可以阻止疫情的持续发展不建议采取边境筛查措施，不建议采取任何旅行或贸易限制措施,我国风险评估,此次广东输入病例疫情中，病例密切接触者中发生继发病例的可能性极小；不排除我国再次从韩国输入MERS病例的可能性；我国居民在中东国家发生感染以及从中东输入病例的风险将持续存在；不能排除由于输入性疫情导致续发病例的可能性，但发生大规模传播的可能性极低。,五、预防和控制,一、政府主导的联防联控机制,建立健全有效运行政府主导部门负责卫生计生海关检疫旅游宗教商务外事,各级卫生计生行政部门负责疫情控制的总体指导工作落实防控资金和物资。各级疾控机构负责开展监测工作的组织、协调、督导和评估进行监测资料的收集、分析、上报和反馈；开展现场调查、实验室检测和专业技术培训；开展对公众的健康教育与风险沟通。各级各类医疗机构负责病例的发现与报告、诊断、救治和临床管理开展标本采集工作并对本机构的医务人员开展培训。,检验检疫中东地区及近期病例较多的韩国归来的发病呼吸道病例的筛查中东地区动物（尤其是骆驼）及其制品检查宗教/旅游/商务/外事至中东地区人员的健康告示从中东返回后的健康观察,二、健康教育/风险沟通,MERS相关知识（旅行提示）手的清洗消毒人员密切或空气不流通处戴口罩避免骑乘或接触骆驼避免接触发热呼吸道病例探视病人做好个人防护（口罩、手套等）不饮用未经消毒的骆驼奶（或尿）不食用未煮熟的骆驼肉或其制品重点学校、托幼机构、养老院、大型工矿企业等重点人群、重点场所大型聚会等人群聚集活动,开展舆情监测，回应社会关切媒体引导知识 行为/示范/传播配合 医学观察/调查/采样,三、开展技能培训,对象各级各类医疗卫生机构海关检验检疫机构其他相关部门：宗教、旅游、商务、外事内容中东呼吸综合征病例的发现与报告流行病学调查标本采集实验室检测医疗救治感染防控风险沟通等内容的培训，提高防控能力,四、建立健全监测体系,目的病例的早期发现对象不明原因肺炎病例严重急性呼吸道病例（SARI）要求询问流行病学史发病前14天内有中东地区/阿拉伯半岛（韩国）旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史，或与来自/到过中东地区的有症状的旅行者有密切接触史（社区）,医疗机构提高诊断和报告意识对于不明原因发热病例，注意询问发病前14天内的旅行史或可疑的暴露史本人或其密切接触的类似病人近期有无赴沙特、阿联酋、卡塔尔、约旦等中东国家以及其他近期有中东呼吸综合征病例国家如韩国的旅行史，或可疑动物（如单峰骆驼）/类似病例的接触史。,病例分类,疑似病例临床诊断病例确诊病例无症状感染病例,疑似病例符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据流行病学史：发病前14天内有中东地区旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。临床表现：难以用其它病原感染解释的发热，（体温38）伴呼吸道症状。临床诊断病例满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。,确诊病例疑似和临床诊断病例具备下述4项之一：至少双靶标PCR检测阳性。单个靶标PCR阳性产物，经过基因测序确认。从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。确诊病例无症状感染者无临床症状，但具备实验室确诊依据4项之一者。,病例报告,对象疑似临床确诊（订正报告）无症状感染者方式网络直报其他如电话、传真时限诊断后2h内,五、病例/标本筛查,对象病例（呼吸道标本和血液标本，下呼吸道标本）无明确流行病学史，但在14天内发生的病因不明的SARI/不明原因肺炎聚集性病例，或医务人员中发生（尤其是在重症监护室）的SARI/不明原因肺炎病例要求准备相应的检测试剂地市级初筛后方可送检复核建议有条件的医疗机构在保证生物安全的前提下初筛,标本保存和运送要求,对象初筛阳性标本尽快送省疾控中心复核检测阴性，但临床不能排除者无检测能力其他需要进一步明确的标本要求低温冷藏运输生物安全24h内上送,六、流行病学调查,流行病调查由县（区）及疾控机构负责首次调查要着重于流行病学史临床表现就诊情况调查内容中东呼吸综合征病例流行病学个案调查表,七、密接者追踪管理,密切接触者诊疗、护理中东呼吸综合征确诊、临床诊断或疑似病例时未采取有效防护措施的医护人员、家属或其他与病例有类似近距离接触的人员在确诊、临床诊断或疑似病例出现症状期间，共同居住、学习、工作或其他有密切接触的人员现场调查人员调查后经评估认为符合条件的人员判定为密切接触者采集呼吸道标本和双份血清标本第一份血清标本应当尽可能在末次暴露后7天内采集，第二份血清标本间隔3-4周后采集,判断密切接触者注意事项,时间与患者接触的时间长短空间与患者相处的地点、空间大小、是否密闭、通风情况等距离与患者接触时是否直接接触患者身体或物品、距离远近程度接触的方式是否可能接触患者的分泌物、排泄物状态与患者接触时是否有个人防护措施患者情况是否有咳嗽等促进传播的临床表现、是否有传染性、传染性强弱如何研判医务人员是否有效防护,WHO及其他国家对MERS-CoV密切接触者的定义,确诊病例、临床诊断病例的密切接触者隔离医学观察期限：与病例末次接触后14天内容：每日至少进行2次体温测定；询问是否出现急性呼吸道症状或其他相关症状及病情进展执行：属地县区级卫生计生行政部门组织、协调疑似病例的密切接触者及时进行登记并开展健康随访告知本人一旦出现发热、咳嗽、腹泻等症状，要立即通知当地开展健康随访的卫生计生部门。,观察期内出现发热、咳嗽、腹泻等临床症状时，立即将其转送至当地的定点医观察期疗机构进行诊断、报告、隔离及治疗；确诊MERS，按病例管理排除MERS，则按原来的医学观察期开展医学观察。解除隔离医学观察期满，未出现临床症状其接触的疑似病例排除MERS-CoV感染,八、强化院内感染控制及个人防护,各级各类医疗机构,九、做好病例管理,临床诊断和确诊病例隔离治疗参与救治的医护人员实施有效防护措施标准预防+飞沫传播预防+接触传播预防疑似病例，在尚未明确排除中东呼吸综合征冠状病毒感染前，应当实施隔离医学观察和治疗，并做好感染防护，直至病人发热、咳嗽等临床症状体征消失，或排除感染中东呼吸综合征冠状病毒。出院标本（病原学）间隔24h，联系两次核酸检测阴性,谢谢,
