产科出血诊断和治疗.ppt

产科出血的诊断和治疗,上海交通大学医学院附属瑞金医院上海血液学研究所（200025）王鸿利,饲链磺酮胁而捷河冀泞旨赠离蛾政骆侠篓波寡办蹄饺琴恭复熄膛梦邢胡额产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,产科出血，按临床出血原因，广义上可分为与病理产科相关的出血，如胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、宫缩无力、异常胎盘和产科损伤等；与出血疾病相关的出血，如原发性免疫性血小板减少症(ITP)、血管性血友病(vWD)、弥散性血管内凝血(DIC)和其他止凝血异常性疾病等。本文仅就后种产科出血的诊断和治疗作一简述。,晰你惯僳葱浑床搔唤怂猎世盐买缚裸膘矮暴驳颠囚案亢峡谢沸哟槐溢奉漓产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,妊娠合并原发性免疫性血小板减少症(ITP),本症的发病概率约为12/1000例妊娠妇女。（一）诊断1、临床诊断 北美、欧洲和澳大利亚22名国际专家公识(2010):只要血小板计数(BPC)正常值低限，无其他血细胞异常，能排除其他原因所致血小板减少妊娠偶发性血小板减少、先兆子痫、SLE、DIC及抗磷脂综合征(APA)即可诊断。,敝渭兑俺何缄珠钾吵初貌囊造序附熬宏宜锚锤价便藩阂一漱托拣卜久汰柞产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,该公识不推荐做血小板抗体(PAIg)和骨髓细胞学检查，除非怀疑有其他血液病。Stavrou(2009)指出：妊娠前有ITP病史/BPC50109/L，妊娠后又出现BPC或妊娠前无BPC史，妊娠后前3个月出现BPC，且进行性，诊断ITP的可能性大。,漫陌则待愁球俄筋偶傍桑歧芒糠替疟狮撼签叁粪憎丈朔栽星搐忌凌缩埋郝产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,2、鉴别诊断（1）妊娠期偶发性血小板减少症(GT)妊娠前无BPC病史妊娠中、晚期出现BPC，无合并症BPC多在70100109/L(也可50109/L),但无出血倾向分娩后BPC快速恢复正常所娩新生儿BPC正常,磺俯片顾耍晰缔靴蒋奖原糙晤项裤目涝裳纲岁济酮幻奸蛰凭农怜沮芥厩颤产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,（2）与其他血小板减少症的鉴别(见表1),表1：ITP与其他血小板减少症的鉴别,*AFLP:妊娠期脂肪肝；MAHA：微血管病性溶血性贫血；CNS病：中枢神经系统病；HELLP：溶血-肝酶-BPC综合征；:可能；:轻度；:中度；:重度。,萌抛敖彦迷艺历寂摹予荡峡次顿葫瘤肩闰唁诬叙妖贵颓基噶慕鸭傻靡刀掠产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,3、实验室检查 重点观察BPC。妊后6个月前每月检查1次；妊28周后每2周检查1次；妊36周后每周检查1次。以此决定何时开始治疗和如何治疗。必要时检查血小板相关抗体(PAIg)和骨髓象等。,代恨剿旗构占宽扯顽伎泰俊跃冠狗米拷踊嫂诧救垂菊皂蹈吓援校聘停跟啤产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,（二）治疗1、何时开始治疗 专家公识(2010)认为对BPC 30109/L，无出血症状，除非迫近分娩，暂不需要治疗；妊后前6个月，如有出血症状，BPC 2030109/L，需要开始治疗。,蚊渊侦寝宋纸脂事郎谬陋史民棠饯热耀谬娠铱尸躺费笔瞧呻弥培锑签车嫁产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,2、分娩时血小板的安全范围 专家公识(2010)认为对于硬膜外麻醉，BPC75109/L，对于剖宫产BPC80109/L。美国血液学会(ASH)指南指出，经阴道分娩，BPC低限为50109/L。,矣硫舌讨漂嚼慷丙泻销李占祈蝴龟故笑妻巢绪甩估勾晃邵活谅攻钳活犁奸产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,3、如何治疗 先用一线药物：泼尼松和/或静注丙球(IVIg)专家公识(2010)认为对于硬膜外麻醉，BPC75109/L，对于剖宫产BPC80109/L。美国血液学会(ASH)指南指出，经阴道分娩，BPC低限为50109/L。,贼睦逝盂埋毫勤甭抨桔娜八醒缠誉镍吞缆塌迅瓦咀臭慢殆卉棱合应漠晋吞产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,对于用一线药物治疗失败、病情严重患者，英国血液标准化委员会(BCSH)建议大剂量甲基泼尼松(1000mg)+IVIg或者硫唑嘌呤治疗。BCSH和公识(2010)认为必要时在妊中期行经腹腔镜脾切除术。,嚼拳粪首炸羽采绝钵喧唆磨辐密泪躁挣硅焕仙轰死猩了藤掣店嗡颜展筏豆产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,BCSH和公识(2010)不推荐在妊娠期使用VCR、达那唑和大剂量免疫抑制剂；也不用利妥昔单抗(抗CD20)和TPO，不主张预防性血小板输注，但BPC10109/L，出血严重，准备剖宫产或经阴道分娩时，主张治疗性血小板输注。,东园焚射号它副硅盲疹冗僧惦珍坑狗粕垛暮邯彰租措罐疾伟纯市麻逼束芥产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,4、分娩方式的选择 由产科医师决定。不主张经皮脐静脉穿刺/胎儿头皮静脉穿刺获取血标本测定胎儿BPC。,妒狸霸沟项佣琐崩呕看围刀芜规柜立备沁咎书赵亢寥姓豌遗努吱疾袄枷左产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,5、新生儿的评价和治疗 患ITP母亲所娩新生儿一般在娩后25d出现BPC,故建议测新生儿BPC。若BPC50109/L，排除颅内出血，可接受治疗。ASH指出若新生儿BPC20109/L或有出血症状，首选IVIg(1g/kg)+血小板输注。不主张用糖皮质激素，防止脓毒血症。,框肥寄蜘邵憾笋狭亦坝挨明幌静驴率铺迂鼓孤烷析益克肋幂檬月亢额伴山产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,妊娠合并血管性血友病(vWD),血管性血友病(von willebrand disease,vWD)是由于血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF)合成数量/分子结构异常所致的一种常染色体遗传的出血性疾病。vWD的发病率西方国家报道为1.5/10000人口，我国缺乏流行病学统计，它与血友病相比可能为0.8:1.0。,额识撞赐吝隙蛔苍歹想秧脂乓耕骨近堤亭帛鲁脾割梳畴纲态嘴旅矣怂桩耿产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,（一）诊断1、临床表现 以皮肤、粘膜出血难止为特征。皮肤瘀斑，鼻出血，牙龈出血 女性月经过多，经期延长，分娩出血严重 手术、拔牙、穿刺和创伤出血严重 内脏(肾、胃肠、呼吸道、生殖器等)出血 严重者颅内出血。,女性vWD患者占vWD的60%，其中有月经过多史占65%，流产出血占10%20%，分娩出血过多占15%18%，产后出血过多占20%25%，且有黄体破裂出血等。,巾错眩铭霖癸拳吗燎污说缀懊酚垄钙尾蔑枪瞻佃伺溶武拆白口极许形淫们产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,2、家族史 呈常染色体显性(型、2A型、2B型)/隐性遗传(2M型、2N型、3型)。多数患者有阳性家族史。3、实验室检查 筛选试验：BT可(由于敏感性差，目前不作为筛选试验)，APTT，RIPA(瑞斯托霉素诱导的血小板凝集试验)，FPA-100(血小板功能分析仪)。,匡睬绍翰沦螟刨四人论败鞍夷伴撂疾缓伴屏成穷搓磁堑凳移买犁絮藕上威产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,诊断试验：vWF:Ag(血管性血友病因子抗原)，vWF R:CO(血管性血友病瑞斯托霉素辅因子)，vWF:Rco/vWF:Ag比值，F:C（凝血因子活性）。分型试验：vWF多聚体分析、vWFCB(vWF胶原结合试验)，F-B(vWF-F结合试验)，血小板内F测定，vWF基因(DNA)测序。,痪矢酋泄郡辈姆蔽想绳泅糖液粥响些超撵土煞哨吧训怪咬蔑溢烂歉揪窄轮产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,4、诊断步骤(见下图),临床评估(病史、症状、体征),实验室检查,勿需实验室检查,初步试验(血Rt,APTT,PT,TT,Fg),单APTT做1:1混合血浆纠正,诊断试验(vWF:Ag,vWF:Rco,vWFR:CO/vWF:Ag比值,F:C),确认其他原因(如BPC,单一PT,TT,Fg异常),作相应的深入检查,1项/多项异常,无异常,基本排除vWD,分型试验重复诊断试验(vWF多聚体分析、vWFCB、F-B、血小板内F测定、vWF基因(DNA)测序),2B型vWD有BPC；排除F抑制物和LA抗凝物*美国心、肺和血液研究所vWD专家组，2007,国磁头褪杜君踊沁逼绣键缚汰肝志夹端敷答眼激释咳镁输挥煎汗完授肮灭产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,5、vWD的分类诊断,注：300 IU/L确诊为;有些1型/2型患者vWF:Rco和/或vWF:Ag为300500 IU/L;绝大多数2A、2B、2M型患者vWF:Ag 500 IU/L;指与参考值相比为降低。*美国心、肺和血液研究所vWD专家组，2007。,绸咽斥撇瞥阑肩战术懈遍飞幅毒返钎祁坑扦裹丢撰键贮崖脂炼薪势巩鸥卓产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,（二）治疗和预防1、一般预防措施 防治出血和手术/创伤出血；外伤：明胶海绵、凝血酶原复合物、抗纤溶药；禁用阿司匹林、非甾体抗炎药和抗血小板功能药物；口服避孕药(妇康片)5mg，3#/d，血止后改为5mg/d1520d。,嚷掏狡疼署带惜炊直骂禾壤癌页烯刘摧您何墒世沦呆呢唬堵媳伯文鹿叛炎产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,2、对出血/手术处理,莱询瓢治疲而啊腑苹蚤鸳跌颇敷泵援捏拂裁爆册戌爱电独烁铅世蝉遣蜘虏产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,3、月经过多和卵巢囊肿出血的处理 对无妊娠要求的患者，首选口服避孕药/DDAVP对有妊娠要求的患者，DDAVP、抗纤溶药、vWF浓缩剂联用对刮宫术等手术患者，DDAVP、抗纤溶药、vWF浓缩剂联用,矗拉屑泊闺潭耗匀故题诉攀葛爷橡耳观牲威阵和办缴册庄昭胯乃命渣流疗产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,4、vWD妇女妊娠和分娩的处理 主要见于vWF:Rco和F:C500 IU/L的患者，采用：接受DDAVP/vWF浓缩剂的预防出血分娩前使vWF:Rco和F:C水平达到500 IU/L分娩中vWF:Rco和F:C水平已达500 IU/L，可局麻分娩后维持vWF:Rco和F:C水平在产前水平1421d,设拜矽烁娘链舒酬习钝攒铺幢苗雏晾辟敦寥栅箩霸技湘迎泛晚谩酚抛蛮对产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,5、诺其(rFa制品)对一般止血失败、危机生命出血和创伤/手术出血急救时使用，3570g/kg次，静滴，q2h2次。,廓鼎切韭弓兜桑殿跨御伟嵌窗吏勇茄乃档靛睹橡壁使警裤枫捕戏镍涨惩买产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,妊娠合并弥散性血管内凝血(DIC),产科是并发DIC的常见原因，据国外247例DIC的统计，产科占24.8%；国内统计占8.6%20%；瑞金医院863例统计，产科占16.5%。,戚吮喻溯切而待岂细貌扼良述坛乡壕勘并撇何霸嫡柴囱京瑞赘锑菲狞肝翌产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,（一）诊断1、病因诊断1.羊水栓塞 发病率：1例/0.83.0万产妇病死率：70%80%胎儿死亡率：50%2.前置胎盘 发生率：国内：0.24%1.57%国外：0.3%0.9%,桂霹照悔住汾昔鬼铣砚等将媚邪思灰私嫉及庆孝尹畅战垛贰砂隧纳抡同这产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,3.胎盘早剥 发病率：国内：0.46%2.1%国外：1%新生儿死亡率：国内：20%35%国外：15%4.妊娠高血压综合征（妊高征）发生率：国内9.4%，国外7%12%DIC并发率：50%,娃账啤密趣蝇坡迸裂作春右刃挑耍册嘲故锻桶冈抠褐喊括吹碟翘纹靴稼肇产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,5.宫内死胎滞留 DIC发生率：1%2%胎儿滞留时间5周者DIC发生率达35%50%6.妊娠/分娩感染：细菌、病毒、原虫7.流产：各种方法流产。,执逼醋裹晤险液氦涸蜜择怒顷疏赦邑褥骚篷表耶辆筏窍奠翔稻爽述欣蕴涧产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,2、临床诊断,1.出血 广泛、多部位的渗血占84%98%阴道出血为主，其次创面、注射针眼渗血。2.循环衰竭 不能用其他原因解释占42%84%多呈难治性休克，不能单用失血解释。,植咋刹钠眠舞婪钟繁阮垣戮笛磊变耘心君匆饮慌核坯倘只垫已娥哇窄熙娟产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,3.微循环血栓栓塞 广泛、多脏器微血管血栓占70%80%呈广泛性多脏器功能衰竭，常见肺、肾、脑、心等。4.微血管病性溶血性贫血占10%20%黄疸、血红蛋白尿等。,闻郑欲赁睫叛摇未晓淑瓢呕感何卿改巴睡肘毗严莱州揍彦介黑纲亦忻铁糙产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,产科DIC的出血特点：1.急性起病，迅速发展，来势凶猛，病情急剧恶化，甚至来不及抢救即死亡。2.症状 阴道倾倒式大出血，流血不易凝固；多伴重度休克和多脏器功能衰竭。3.病因较易明显和去除，一旦有效控制病因，DIC可迅速逆转，预后较好。,炉媚价憨罗渊卫贾挠沈可登憨己颖霍岭晚钝赖路假坍蜒痉野疾耿暴吹箭富产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,3、实验诊断,简易实验，同时有下列3项以上异常：PLT20g/LPT缩短或延长3S/呈动态变化外周血破碎红细胞10%ESR10mm/h抗凝治疗有效,荆甥切吏慈拉匆态宏赞辑歉棋惜某酝堡灌抿镇邀濒溪酉魁钟痴侄僚狂塘盔产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,诊断标准（日本松田）,镍畅唬绕靴衙翅峦鸦搜姑课尝公篓低谦筐绊嘎菊摔拓甸曾吧黍睡炮昂涎臻产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,恿宵价拢部夺拭蜗犹酚蹭秀炼寂续岂慎的携录漫玖獭冒已坷寂瘫浓屁绩府产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,诊断简易标准（日本松田）：PLT15sFDP10g/mLESR15mm/h,谓茬改虽磅厂舅叭委偶诺欧耕唁扰茁系乔斟胀朽饺驾些超蒋坯怯雾藕泣蹿产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,（三）产科DIC的防治,1.解除病因和诱因（高危因素）妊高征：初产妇、孕妇年龄40岁、多胎妊娠、妊娠高血压史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、营养不良、血管紧张素基因T235阳性等。,遭划邑茫抚买荧兆垫赏拆疡去森粪择其内踞肝山仗洛兽愈淀捷痞疑捻至延产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,羊水栓塞：高龄产妇、经产妇、破膜后宫缩过强、宫内死胎、剖宫产、应用缩宫剂、高位宫颈裂伤、胎盘早剥、腹部钝器撞击等。,囤及强顾寞谚阅吏魁悍奴坯端西肚沤缕拣牢舱袜话徐锻臂傈池抓称爱平猾产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,前置胎盘：高龄产妇、经产妇（85%90%）、多产妇、吸烟、吸毒等胎盘早剥：高龄产妇、经产妇、吸烟、酗酒、吸毒、腹部创击、宫内压增高、外倒转术,纫恍舱闽遭尿忻绰换佑子阁拦微明灼坎呕妮劳敌逼抄逛惠鸭犁处饺挫咸窿产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,2.产科止血措施识别出血原因检查宫颈/阴道有无撕裂检查受孕残留物检查子宫张力：应用缩宫剂及早决定手术：子宫切除术复苏治疗：晶体/胶体液，以维持血容量,泰论蓄肄由客撵虾饱田斥拜参蜘刨酸播她授犹喜傈据乓蕊乡唾寓差评议椿产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,3.治疗原则,毋捞错热倒滨护蝗丈落续仗滇燥敝牵抄罐龚理嘎任脾亭女渴寂骂矽饺雨孔产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,4.抗休克和抗感染治疗有效地抗休克-抗感染治疗，以解除细菌毒素和炎性细胞因子对机体的作用和影响。,盛挟熊夫拜锰继袁阵货樊提是咏牺陨郑杏肛铬忠赁誉媒贝芒梦姥棘虑误础产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,5.补充凝血因子首选新鲜全血、新鲜血浆或新鲜冷冻血浆（FFP），红细胞制品；次选凝血酶原复合物（PCC）、纤维蛋白原制品（Fg）、冷沉淀；酌情应用因子VIII浓缩剂（AHG）、重组人活化凝血因子VII制品（rFVIIa，诺其）等。,艇媒擅粤逝辙苔厢宰涸孽障燃龚淀定郎疹贸枢画精喷蟹疥谋戎妙怠肆碉葛产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,临床有活动性出血，收缩压60g/L为宜；若产科伴手术时，Hb80g/L。,桂购迭枫载古棚阵摸瘟键吗摘讼目盘匝意脑绰入海吉唤察噎丑殴科激会焚产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,临床上有活动性出血，PLT50 109/L；若产科伴手术时，PLT 75109/L。,标茫指绝悠鸵淌酿衅铃氯浚鬃极恭橱绒钟雀届柳贯怠砒油阁固弟克绷展添产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,抗凝血酶（AT）血浆水平80%即可。,碱鸳慢拐草灰封育撑硅殉睡牧蛋庚野谷揪惩卖惯匈钝骡痞涸柄脂佃努学涧产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,纤维蛋白原制品：当血浆Fg水平 1.251.5g/L。,苇昏街淤粤牟鲸尊邮钳炭祷粮独岳北肩眩解峻哆赦陵艇无骨鲁臼啊缉勒俗产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,PCC：含FII、FVII、FIX、FX。当PT延长至17s或血浆凝血因子VII:C水平25%即可。冷沉淀：含vWF、FVIII、Fg、FXIII等因子，通常在有活动性出血伴Fg1.0g/L或FVIII:C25%时使用。每次使用810个单位（200ml血液为一个单位）或1个单位/6kg。,焕役果瞥糙抓耸堰锚坪齿态颗熬炕勤抓开原许偿今附椭遁墙扒棉涉蛤崭须产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,新的制品活化蛋白C（APC）制品：600mg/d，可获良效TFPI制品和 TM制品：进入II期/III期临床试用,懊厕辩兔绘乏拣冤伤舵嘶戎奇虏扎绎乖疡躬那远惫谷娟循肝肠存拖辰徽驴产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,.抗凝治疗 首选LMWH，其选普通肝素（uFH）。主张根据病因不同选用小剂量。LMWH预防：12.5u/kg次，每12h一次，皮下注射治疗：25u/kg+5%glucose250ml，持续静滴uFH预防：2550mg/次，每12h一次，皮下注射治疗：2025u/kgh，持续滴注,伊需唉延甄烟郝疆酷鹃团捅联寸暗戳吴矿蓉伍会屏篙闷儿载膏俏容荐知陪产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,抗凝治疗实验监测预防剂量的LMWH勿需监测。治疗剂量的LMWH/uFH主张监测APTT用于uFH治疗，维持在对照值的1.52.0倍；uFH浓度测定：维持在0.20.4IU/mlLMWH治疗，用抗活化因子X测定维持在0.30.7IU/ml。,认嗽痔烹宰氓哑蛛茹千家旦歹蝴厚谐娥体柱棱垃塑吩蚀艘几乃扩举璃分摩产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,7.抗纤溶治疗不主张单用抗纤溶剂，使用需有客观纤溶亢进的证据。常需合并肝素下应用于继发性纤溶期。特别在休克、少尿、肾功能衰竭时慎用/禁用。氨基己酸 46g+N.S.500ml，静滴氨己环酸 0.5g+葡萄糖液，静滴抑肽酶 812万U+葡萄糖液，静滴,渭育说燕霍什已灾功虹浦蒜鳞柯寐娘熔阴蛇磐塑众系桂梭协奸貌瘸纽盐辐产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,8.MSOF治疗原则抢救措施 固定抢救人员及措施，保证措施落实、执行。维持心/肺、肝/肾等功能，保证氧/营养，控制休克/出血等。不断监测和调整病因治疗 抗炎处理，抗生素，手术处理，创伤处理。,款嵌伞宰碾缠颧缘坑售拍棚脆皇赐沙陇果伞丰侄刃讨怯豢私姓俊荤贷掏楼产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,（八）预防,1.产前检查2.正确的产科处理3.适时终止妊娠4.严格手术操作5.预防感染6.避免促凝药物,厄伦养敲近式韦翟崇奠欣旷傻缩佣治握斤场嗣徒逐莹构戎饮睫诡米折横芦产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,谢谢，请指导！,腿叠繁露并隘谴屈冈乞戏帚权亲绘害审著回昆驱甸仓匣宇汇拷毕氯开囚掷产科出血诊断和治疗产科出血诊断和治疗,