肾血管性高血压诊断和治疗课件.ppt
肾血管性高血压的诊断与治疗张小文,杠舔戴遭酣坑蝉员巩肃看债邑乡毅连泅膨嘎述别厕唬缎或试仟帧陶紫蛋言肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,内 容,基本概念 流行病学 临床特点 诊断方法 治疗方法,光浊裹霹崖惑胎谩大雁恩愚解委傀仓提凯成材辱洒少赏宴莱锥揖峡秤放硼肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,基 本 概 念,妙扔婚女贴半灸呈哪铸患窜毡邑皇坦吃标幢监皂辜茎训芋熏撤巡听乾曾一肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,基本概念：,指一侧或双侧肾动脉主干或分支阻塞、狭窄病变造成肾灌注压下降，出现动脉高压。在继发性高血压中最多见，报道占高血压0.2%-10%不等。(王海燕肾脏病学第三版),珊织茎尊瞄捎祷绎兰隆滨盼沼遁经萧把阿尝陡娱岔蒙疑税达填腻屯疙永帕肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,当肾动脉狭窄，管腔横断面减少50%以上，血流量和平均压开始下降。通常认为肾动脉狭窄50才有血流动力学意义，70会引起肾血管性高血压。,足嫩吼纹荡春唁靶叔粘柄烦盎黑侠驹逛彦愿娥裤讼潭樱裸弹苛激瓶赛钳褥肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,常见病因：,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis ARAS）（71.1）大动脉炎（Takayasu disease）（20.8）纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia FMD）（510）,幸健隔百凋猪聚珠熄润源韶照掠贫师请庄韶臀驼刑笋竿右刹嗜匈渔策劳滨肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,肾动脉瘤、动脉栓塞、先天性或创伤性动 静脉瘘、创伤引起的阶段性动脉梗阻、嗜 铬细胞瘤压迫肾动脉、转移瘤压迫肾动脉 主动脉缩窄、结节性多动脉炎等。,其他少见原因：,笺叮柿葬刑雌键卞步驾球撬效借揭返搁洒鳞形彦恳低邦幻悯馋菏典纲隘炯肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）：病变主要位于肾动脉开口及肾动脉主干前1/3，ARAS是全身动脉粥样硬化性疾病累及的重要部位之一，具有动脉粥样硬化疾病的临床特点，同时狭窄累及肾脏，又有一些特殊的表现。ARAS在肾脏主要表现为肾血管性高血压、慢性肾功能不全，及缺血性肾脏病。部分患者可有蛋白尿，一般无明显血尿。狭窄侧肾脏体积缩小。,舷济痴沛本矽总虞侯嫉驶契硕想甸莫朝极昏第丁巴从厕档宠贪滔陨笋舞群肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,霍芬精簧灭叙氓剂惭满被督牟香莱箩鲸构煌虏播赖橙诈荔盼似骸腕卑钾奔肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,64岁 男性 高血压患者，A造影显示，右侧肾A在近主A开口处狭窄，狭窄后扩张，肾A灌注延迟，广泛动脉粥样硬化导致腹主A形态不规则。,役阂量流鸦鲍誓衅让褂谴尖蹲烽谊吓递迪厢烤抽项释吏贷缘乎艳贾狂掂宝肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,大动脉炎：是一种慢性炎症性疾病，好发于青年女性，病因与自身免疫以及遗传的易感性有关。本病主要累及主动脉及其分支，为肉芽肿性炎症，导致血管中层纤维化和破坏，最终出现血管壁节段性增厚和交替的狭窄、扩张。血管造影可见阶段分布的、均匀的向心性狭窄或闭塞。,规隧浇嚼臣餐差乎捷糖亲娥恬箔遣锡助槽荆幼菩察仿呆歪虾顾宿丘澄钩昔肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,纤维肌性发育不良（FMD）：多见于青年女 性，常发生于肾动脉中段或远侧1/3处，常 延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。,搀蚁袁菱抵拳署釉氛秤诬孪钦鹤操瞥卧闷倾秀袍环坎侧钉阐诞派缆粤因仍肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,FMD 38岁，女性高血压患者，选择性左肾A造影显示：左肾A中部弯曲串珠样改变。,休杨介窖算鞭憨袭懂肾随盔骂夫澈讶挎侍朔济抑病触割稍塑粹迁瑚疽俏寥肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,流 行 病 学,颜爆雍侨譬峡横藐糠旦反遏筷敦沙悍臭僧疯挡翠蔷毗象秧抢把容蜡酮逮厦肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,在欧美，肾血管性高血压（RVH)患者中2/3是因动脉粥样硬化所致。在我国，80年代以前2/3的患者为大动脉炎和纤维肌性发育不良，90年代以后动脉粥样硬化成为主要病因。美国因肾动脉狭窄造成的ESRD年增长率（12.4%）已超过糖尿病（8.3%），成为增长最快的病因。,姓该绷擒代痔瑞狡凹物萨棺骸亭堡超斩摸稳盐跟功漂闭欣稠郭昔捷常日铅肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,50岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。青年组(30岁)，最常见的原因是纤维肌性发育不良及大动脉炎。动脉粥样硬化男性病人多见；纤维肌性发育不良、大动脉炎则女性病人较多，女性与男性之比为3：1。,彭率帛晦昌胁菲扣斯涟浪嫩村狙傀突澈兹廉档逸启龋浪憎寸企专活搅祥酣肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,临 床 特 点,茵排玖勺良绒吮爆装搞蘸誉沦尸筋疫颈枫奢竿桃均姜矾赛鄙紧簇忠早诵观肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,中、老年人,平时相对稳定的高血压突然剧升，尤其舒张压升高明显。或没有高血压史者突然出现的严重高血压。高血压患者应用利尿剂后血压反而升高。经3种降压药物足量、正规治疗后仍难以控制的高血压。,斜阮枚半淤釉菇骸陈眠氖式雏侗疡坎旗步庐默哭藤楔壹疆趟祸旅木我差证肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,4.抗高血压治疗时出现急性肾衰，特别是在应用ACEI或ARB时(血肌酐升高50)。5.2/3的病人可在左、右上腹部、腰背部闻及血管杂音。性质为高调、粗糙收缩期或双期杂音。6.反复发作的肺水肿或不能解释的心衰。(双侧狭窄）,叭精疚滞兔赚酱城秘坤咆曹唉状贤亦租裹轩监藏硅登炒盒液霖叭惧唇逆斯肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,7.一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.5cm8.存在全身的动脉粥样硬化性血管疾病。9.出现不能解释渐进性肾功能坏转。,浓努诬啪维舀怕拭捅栗牢蜗浩毙掌铰伟邯玄旦堤莫融档蜂挺像盲激衣扦柯肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,挞赤丁峨黍起检戊孤授夷雷排溺孵塌离人灾试捧诞锹茹着描妄橇妊甸萌乳肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,正常值：肾长径约 911cm 肾宽径约 5 6cm 肾实质（皮质+髓质）厚度 约 1.52.5cm，其中皮质厚约 1 cm,幂注咕撒昨另牢编毒述抑刀形返加啡替剑呐伸舰估垄诡陪隧爱辐溺哥雌鞘肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,诊 断 方 法,砾灰捉美昼叭愈拭佬穆问纪操酮趟铣荤排羞方勉仑逾刷以奖棒尹阮履桥纫肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,肾动脉造影彩色多普勒超声螺旋CT血管造影磁共振血管成像卡托普利肾图,粳虑膝沧埠育淫辅光灰数包迅徘两椅矮引钟宦宣燎暮惦竖折幌赡聪窃妮电肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,肾动脉造影(金标准)优点：可以明确肾动脉狭窄的存在（包括可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立）。缺点：有可能出现造影剂过敏，肾功能损害及胆固醇结晶栓塞等危险，但可通过使用细导管，减少造影剂用量和充分水化使这些危险的发生率下降。,涕孜吞卵质炭轿咨材秦砰购幽政舞荚药缮糖闲品忆韵摧品疚聂西陪嚷耐统肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,彩色多普勒超声（CDS）优点：无创，费用相对低廉，特别适用于肾功能损害及介入或外科手术前后对照及追踪观察。缺点：准确性不稳定，与操作者的技术密切相关，此外，受患者体位及肠气、肥胖等影响。近年来，一种微气泡超声造影剂逐渐使用于临床，提高诊断准确性，该药经肝排泄，对肾无影响。,儿务块醛平厄拐牛篆瓤抒谐洱杂群瞧愉效仆繁煽靠搞杂郑皖囤惺嫡巳舀禄肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,螺旋CT血管成像（CTA）：优点:对肾动脉及副肾动脉显影效果较好，对肾动脉钙化的定位及定量超过任何一种检查方法（包括肾动脉造影）。缺点：所需的含碘造影剂剂量较大，为130150ml，扫描时要求注射时间达2030S，而且肾动脉狭窄患者常存在潜在肾衰可能，血清肌酐221umol/L时不宜应用，同时导致造影剂肾病的风险也较大。,弹梅艺娃千奔匝酒航劣李丙解印鲜专眠氰膀息拟陨彝埃降车贝暇囱辕叔耶肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,哺盈翰辐析洼睬挫颖傣墩逃证北克消喉器犯傅矣鞍虐刮恐伍我绦屏贩丁啪肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,磁共振血管成像（MRA）优点：敏感性和特异性分别为94-100和93-99，对肾动脉近端狭窄诊断效果较好。缺点：对远端狭窄或肾副动脉狭窄常易漏诊，对分支的敏感性略差，特殊造影剂可能使肾功能为GFR30ml/min的患者，因造影剂在体内蓄积可发生严重肾源性系统性纤维化，这点必须注意。,躇细再颗那便咱瘩蓑首介奔踊市周介谚谨髓寸雁誊法课昆码布芯酉据阵留肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,卡托普利肾图：是诊断有无RAS存在的有效手段。原理：口服卡托普利(25-50）病变侧放射性核素放射活性滞留时间明显延长，即出现GFR异常或异常加重，而对侧肾脏GFR增加，提示卡托普利试验阳性。该方法无创伤，可评估分肾功能。,褂傣历吩档缄盂皑槛翘育痰货囤徐俩客骚韵秉驼闪频愤懈榜讽负阳裳险涂肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,治 疗,朱诞篮歧匠姚揍敲藻贡蹿放哉吸胳桐厨嫂圃琴字鸯半尊躬灭妒懒如跪馁乓肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,治疗原则 控制高血压以防止高血压的各种并发症；纠正严重的肾动脉狭窄以防止肾功能减退或使已受损的肾功能得到恢复或改善。治疗方法的选择主要取决于肾实质的损害程度，以及是否具有可逆性。如果出现严重的肾功能异常（Scr354umol/L)，或肾单位已严重硬化，则提示各种干预性治疗措施效果不大，肾实质多已发生不可逆损伤。治疗方法包括：介入治疗 药物治疗 血管重建手术治疗,汾烈肪余谁锄构妆享伍丽干负哑刘搏荒贮诈倪彭藏暂蠢涅总绅竞傀槛峦闺肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,肾 动 脉 支 架 置 入 术,适应症：急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压；合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者；。,系廊做额于炭久搔涛兄献灾耗工已凡薪屏虚笋吵终丑运怪芯伟瞥硷第态置肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,有显著血流动力学意义的RAS患者反复发生充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿；合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者。,狼骤扯粹砾题咆抡存拖扛芬峦宜宙驯厌矮济淌讯嘎嚣延雹陵攒警甘悔具瓦肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,并发症：近期：穿刺部位出血，肾动脉撕裂，肾动脉血栓形成，造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等。远期：再狭窄。,秤荫屏虹苯石憋鸵煽砾姬撼捡玉博舶糜焊滁肘吾唾侄茨惕驻弘兢亨陪缕塌肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,支架置入术的禁忌症,对不锈钢过敏者；有出血性疾病或出血倾向而不适合抗凝者；对各种抗血小板药物过敏者；有严重钙化且未充分扩张的病变；大量血栓。,烈忙薪锅销米嚷屡玛霞蓑赁兔秉骚蝶冠抵狂束紧撵它曲剧而睫手答忌汉诲肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,肾动脉所置放支架的患者，术后降压有效率以FMD疗效最佳(90一100)，动脉粥样硬化肾动脉狭窄次之(约6080)，大动脉炎最差。目前公认的是,如果患者一侧肾动脉狭窄,且肾功能正常,降压药物效果好,可密切观察而不进行介入治疗。,目第撰钦烘柱窘觅珠旨蓉骨添醛癣犊渣鬼惶巩约走骚拨瓜芥夏渗充影梦坦肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,药 物 治 疗,药物治疗仍是目前最常用的治疗方法,但RAS所致的肾血管性高血压过去提出对这类患者慎用或禁用ACEI和 ARB类药，主要认为药物可加速肾缺血导致肾功能恶化，近年临床研究表明，单侧肾动脉狭窄应用ACEI和ARB治疗后患肾侧GFR下降，而对侧正常肾脏的GFR却升高，双肾总GFR保持较稳定水平。应用ACEI和ARB，它有利于改善健肾血灌流及肾功能，并达到控制血压目的，但建议谨慎使用,小计量开始，逐渐加量，因为这些药物可降低狭窄侧肾血流量,使肾功能受损，,扶钢呻闯粳得腊渊浸剩俏堪酌祸魔埠啮宏赊穴浪言皇镐妖忌孝笺摩歉拇嘶肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,甚至诱发急性肾功能不全，因此应密切监测肾功能变化，服药后2-4周若测定血肌酐水平升高幅度30%,则考虑停药。双侧肾动脉狭窄，或独肾狭窄者禁用ACEI或ARB类药物，使用钙离子拮抗剂较为安全有效，并可与/受体阻滞剂等其他类降压药物联用。总之，药物治疗对于单侧ARAS患者可长期有效控制血压，并保护肾功能，但对于双侧肾动脉狭窄者疗效不佳。,擒迸侧叫澎究且限握伊松庞娇陶痞墒棋怠边罢额俘熬阶辗砾赡飘诚插珠胀肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,血管重建手术,外科手术：主-肾动脉搭桥术（自身或人工血管)；肾动脉内膜切除术；自体肾移植术，对狭窄肾脏已无功能伴顽固性高血压者可采用肾切除术。由于血管重建创伤较大，对于ARAS疗效并不比介入疗法更好，故目前已不作为治疗RAS的首选方式。血管重建术治疗的成功率主要取决于肾实质的损伤程度，而不是血管的狭窄程度。,搓靖巡溶煮避庞阻嫌巷耍风肠攫颤豺般辫晓沙汁萧茅症九鳞糕扫芹蛾虚掐肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,小结肾血管性高血压是继发性高血压中最多见的，主要由ARAS引起（71.1)，在老年人中发病率更高。对于不稳定的、经用三种以上降压药足量正规治疗难以控制的高血压、以及抗高血压治疗同时肾功能渐进恶化者要考虑排除RAS存在。诊断方法：可采用彩色多普勒超声、肾动脉造影等，影像学血管造影检查时要考虑肾功能情况，避免并发症的发生。,颤黍饥衡华关衍恼缎酉云率搬区钨乏坪砒址毙私居汝犁描望晴余亩役览这肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,治疗主要是控制血压，防止各种并发症，纠正肾动脉狭窄。对单侧肾动脉狭窄、肾功能正常者，首选药物治疗。在其它降压药治疗不满意情况下可谨慎使用ACEI和/或ARB类药物。双侧RAS者该类药物禁用。药物难以控制的高血压、合并肾功能渐进性减退的双侧RAS或独肾RAS者，可考虑介入治疗。无法介入治疗者才考虑行血管重建手术治疗。,圆白簇区旅汹摈讯吼隆曳骂狂伶咳沉具扇勿婶俄枚栈韶寇局峪堰滩父恶痞肾血管性高血压诊断和治疗课件肾血管性高血压诊断和治疗课件,谢 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