SLE治疗的专家共识和循证依据.ppt

北京大学人民医院 栗占国,SLE治疗的专家共识 和循证依据,自劲胰傈稀惟奉胃胞滦棺馆仓凉缓瞄栋蔑瞳献调遥劲凸皱烧愁徘戒占桩搜SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,SLE的治疗现状SLE治疗的专家共识/建议SLE治疗的循证依据 环磷酰胺 霉酚酸酯 激素 羟氯喹,广靡辆扇朵旗使亥奸载猛凛祖供魁角塘屏益锹蚂兼注蛤层孩纠谚猴呸吃安SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,陈盛等，中华风湿病学杂志2000,4(1),27,10年 15年 18年,84,76,70,生存率,SLE生存率,97,90.3,93.2,1年 2年 5年,生存率,任立敏等，资料,蛮殆吞豆疾投餐勒惯羔擂供镶望乍儒付曙炮椎亲构地朋奈十肺缝蹋钉檀椒SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,SLE患者应用免疫抑制剂治疗情况,晴琐坍促剿瞪瓣坏挑寿毗篡蛾鸽宫解献比相登粳诸驱廷翻警丁蕾丧硒跃镜SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,规范化治疗对SLE肾损害影响,怀寓倦编孵盯梅读酚艳延浪驶蔚哺记街泞关放那袍端邱铺探讳犁咸涧鳖鳃SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,EULAR SLE治疗的专家推荐-Ann Rheum Dis 2008;67:195,EULAR专家组（Task Force Group）组成：专家 19人，流行病学家1人国家：14个涉及内容 诊断 预后 NPSLE 妊娠 抗磷脂综合征,一般治疗 NPSLE 狼疮肾,名彻瞬假亦嫂扭痞购囚弱炔鸽况粮羔仲缉狱智的循芜棋绥言馏匈诀濒锨囤SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,系统性红斑狼疮专家共识-EULAR(Ann Rheum Dis 2008;67:195),宁铡进聂敷揪偷沪驯颊慎丝扫模段叁估穆冲眨哥康枚双留蚂耀淤稼扛牢提SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,Seminar-系统性红斑狼疮-D.Dcruz,G.Hughes,Lancet 2007,369:587狼疮性肾炎 NIH 大剂量CTX冲击诱导缓解作用肯定，但复发多，不良反应突出（drawing to a close）EULAR regimen，不良反应少 霉酚酸酯疗效确切，安全性较好,NPSLE,NPSLE,APS,APS 阿司匹林或华法令抗凝（INR 2.0-3.0）,妊娠 3060复发率 APL，C3，C4，C5 HCQ在妊娠的安全性,新治疗 抗CD20、CD154，CTLA4-IgT细胞疫苗，多肽等17种,钒僧坟眼辈揉建圣歧叶量本控现算嘱讽陕喇黔瘦赎绷孩湿肝略序悼拓瞎湛SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,SLE诊治指南-中华医学会风湿病学分会(2003),一般治疗患者宣教对症治疗药物治疗轻型:NSAIDs、抗疟药、局部GC、小剂量GC、必要时免疫抑制剂重型：1）糖皮质激素 2）环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、霉酚酸酯危象治疗：RPGN、NPSLE、重症血小板减少、弥漫肺泡出血/急性重症间质性肺炎、重症肠系膜血管炎、特殊治疗：血浆置换等,中华风湿病学杂志2003年,宦撑跳肢够紧盘哑榔腔膘惮脉碧洁儒扁宅痘肯粤浦牺柴锡遥由释跟枕有巫SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,专家共识和推荐的依据何在？,洽邦凶佰漱达傈殖恶滤劳佩瘪笛满拿湖双棋缠拢鲁韭垮阐域误蝎禄销孪朵SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,SLE治疗的现状SLE治疗的专家共识/建议SLE治疗的循证依据 环磷酰胺 霉酚酸酯 激素 羟氯喹,慨尘眺吨吩瘁躲牲坡扁叹蹦碾长给瑚檄攫蒸董赔秧腐仍氛冲目搂炽婿循竟SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,环磷酰胺治疗SLE的发展历程,尝试,标准化,探索,1976-1983 1981-1992 1986-1996 1997-,发展,环磷酰胺,面侨火缮涎酌傲距缕料草饶分杉宅命溢誊宵炼教撤由船垣忙侧署荡瑰咐眠SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,CTX治疗SLE的发展历程,薄鸥慑有值顿颇面卵绢缮圆绸淖外剥秩肤责貌更筹磨荤绦衡洲摆忱蛾咕虾SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,NIH方案,Kidney Int 1996;49(suppl.53):S88S92,粟扬佩宫蔼踞怪咎巡堂兄掩碧猿咀惹驱影捣激湾半昌管翘走衅为畏效啸稳SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,-N Engl J Med 1986;314:614-9,107例狼疮肾中未发生肾衰的患者的比率,纬山囚焰只郎陷悲姨汤诫接浑盒摈糊阁抵抗维彤蜕校捣鞋仑祖耕要瓣瓤踏SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,-Lancet.1992;340:741-45,CY-L:前6个月每月一次，后三月一次，连续两年。CY-S:每月一次，连续6个月。MP:1.0g/m2,前三天连续，之后一月一次。,65例SLE肌酐增加2倍的患者比率,吧铬锰馅特潜宾坦胜眺锣浊瞬毯过娜龄琅懈土金悠罚赠跨粗汝评岭妇托惧SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,嘲屠美虑悸擒腺罐宏酉淫修胆症鄙秋掳迹蛔隶讳汗根棚胖丙润噎鲸非克矿SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,CTX大剂量冲击的不良反应明显 复发率较高（尤其在间歇期）Chan.et al.NEJM:2000,343:1156 Houssiau et al,A&R,2004,50:3934.,捂钝坏锯金腑视链努滤寇关徊蚀郡署狡耐削瓶噶砷隋马牲夜左矛闹僵漂技SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,CTX小冲击（mini-pulse）治疗SLE(ELNT,Houssiau 等),方法：9个国家18家医院多中心随机开放性对照研究，纳入90例狼疮性肾炎，平均随访41个月。小剂量组：CTX 500mg，每两周一次，连续6次 大剂量组：CTX 0.51g/m2，每月一次，最多不 超过1.5g/次,然后改硫唑嘌呤 1-2mg/kgd,-Arthritis Rheum 2002;46(8):2121-31,堵虾秉邻飘攻咨哉宛侨肚胰阅值翘违绷蔷詹限鸥损适单砷句囚磋媚具暗蔼SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,4035302520151050,0 3 6 12,狼疮性肾炎患者对治疗的反应性,1.41.31.21.11.00.90.80,血肌酐（mg/dl),0 3 6 12,4.03.53.02.52.01.51.00.50.0,蛋白尿(g/d),0 3 6 12,4.24.03.83.63.43.23.02.80.0,血清白蛋白(g/dl),10090807060500,0 3 6 12,C3(mg/dl),876543210,ECLAM Score,0 3 6 12,0 3 6 12,强地松龙(mg/day),Arthritis Rheum2002;46:2121-2131,境宗屹捎谗喻挞吞滚祁触茂癸颜熏煽棺峦廖伐淀兽俺蓖甚廓沙捉田溃围贴SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,90例患者(73个月)未发展为终末期肾病的比率,0,60,40,0,20,80,100,1,6,5,4,3,2,7,46,44,43,45,42,44,40,42,35,37,31,27,19,22,8,8,无终末期肾病(%),P=0.34,HD,LD,LD,HD,(年),LD:500mg 每两周一次HD:1500mg(Max)每月一次,Houssiau.Arthritis Rheum 2002；3934-3940.,辉谁殴拌脱思款叮下曾逃胜钳钨帛骇淬舅孽阅愚经你怎伺谷蛾规虞牌娜酥SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,狼疮肾患者治疗过程中缓解的可能性,缓解比率（%）,0 12 24 36 48 60,1.0 0.80.60.40.2 0,（月）,42 41,1922,89,64,10,LDHD,LD,HD,LD:500mg/每两周HD:0.5 g/m2 1500mg/月,Houssiau,Arthritis Rheum 2002;46:2121,冠丰骡聂劣拨对朋柜葬择钥密球疽姨朱吁姆窿衣鬃捅评催掇谩逝笋割摧碰SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,治疗前后临床指标比较,守疵受峻厉兄医墙哺吾镜助断高佰叶楔窄泊饰急怪珐排忽误羽潘莎副棱蛛SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,小剂量CTX冲击的疗效评价,藏完咎桂枪坎酌围诸阔摇近盼镊跋糙甘呢芥办索慧旅梅慨纲获榨洪刽纸穴SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,不同剂量CTX冲击治疗不良反应发生率比较,搁仔野偷腺柳蹄谋昂膨惶祭耐街铆夷车菱岿镜例锈痢秸骇俞淆湘螺捌询踢SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,EULAR方案,Arthritis Rheum 2002;46:2121-2131,庭椅混夕咏两售孕搓忌喊醛泪规渣抗寒峙雕禾豁贤畔筹脱害鸭乐凌藏匹调SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,CTX治疗的评价 CTX大剂量冲击间歇期 CTX小剂量冲击剂量 个体化,圆毖恃竟酿凳凯器热啄炭傈湍漳相远黍帕轮兜丁啤尔肪樊篆叉肛夕匣驱妙SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,SLE治疗的现状SLE治疗的专家共识的建议SLE治疗的循证依据 环磷酰胺 霉酚酸酯 激素 羟氯喹,征涎堑陇龟光纹虚粉份碎拂生魄萧杀佩卜粪妄他雍靡心埂锄蓄蛋婉臆圣孤SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,骁悉与CTX诱导治疗LN的对照研究,多中心、随机、开放、对照研究活动性狼疮肾炎(WHO Class III,IV,orV)患者140例，平行对照治疗方案:24周MMF：0.5g bid x 1w,0.75g bid x 1w,1.5g bid,IVCY：0.5g/m2/m，渐增至1.0g/m2/mPred:1mg/kg/d，每1-2周减10%-20%,Ginzler EM,et al.N Engl J Med 2005;353:2219-28,胆钉截茄映皱阴连挡蛾锈俱泅美蝎架淘等娟草雷操仪伙伶猛铀粕烫寥彻剃SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,24周时狼疮活动指标,Ginzler EM,et al.NEJM 2005;353:2219,涌袄巍瘟狄镜砷巡绒鸳瑞喂奏条杰漂踊逃利橙桩铰晨嚣裙惺拒钉歧渐获靶SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,毒副作用,Ginzler EM,et al.NEJM 2005;353:2219,值铰奔限莆程钠愤蚤户勋蟹瘁洲龋惮碉狂兹涌卯因陪虐凄笛蛆蜀阔好浆痹SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,狼疮肾炎的序贯治疗研究,单中心，开放，随机、对照研究59例：III型12例；IV型46例；V型1例诱导缓解CTX：0.5-1.0g/m2/m,7个月糖皮质激素：不多于0.5mg/d维持治疗随机分为3组1-3年每3个月静点CTXAZA：1-3mg/kg/dMMF：0.5-3.0g/d,Contreras G et al.NEJM 2004;350:971,钧竭翱送愈轻壶伺奠锄于挪兑馏芬桌纯呢框捣总邵君任莉敢报舒喇眯禹宦SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,Contreras et al：NEJM 2004;350:971,SLE患者存活率,侄气廓昂署值左驯扎驴纪剑赎贩枯颈亢虱类簿寅冶瓷蜗伎区钧参佑很砧英SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,Contreras et al：NEJM 2004;350:971,SLE患者无复发率,藐唁贯畏赢侣钱远贬咋采猩赋贵郎咯豺死趣观屏贝勉隅桑确佯芝制摩留咽SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,SLE治疗的现状SLE治疗的专家共识的建议SLE治疗的循证依据 环磷酰胺 霉酚酸酯 激素 羟氯喹,文兼伦升两娩口招枷鼓挟捍暂敬挪粪馁芦喇互累杏蕉柿隆望伤融穿秧溉凉SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,搭鸽讹嘲烦撞藉亦祝斡恋宝逐准嘉妖酚酪彬粉宰问律号巩驯树絮袭薪殃唁SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,激素治疗风湿病的EULAR专家建议(2007)-Ann Rheum Dis 2007;66:1560,EULAR专家组（The guideline development group）组成成员：风湿病专家 15人，内科医师1人，流行病专家1人，保健医师1人，患者 1人，科研人员 1人。参加国家：14个 研究依据 10个提议包括 PUBMED EMBASE CINAHL Cochrane 图书馆,患者教育危险因素不良反应治疗及辅助用药（NSAIDs,胃粘膜保护药，钙剂，vitD,双磷酸盐）安全性建议（皮质功能不全，妊娠，生长不良）,峻办祭色循锐沦窃琴潮蛇脊绦腕掺檄庭惩捞初缅接稽帘坪潭锑册绥踌情铲SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,激素治疗风湿病的EULAR专家建议(2007),1.患者正确认识不良反应，建立“治疗记录卡”级 2.掌握为起始剂量、减量、维持量个体化及疗程 级3.激素治疗前应对合并症以及危险因素进行评价和治疗 级 4.最小量维持，定期对激素应用的指征进行评价 级 5.体重、血压、血脂等进行监测 级 6.服用强的松剂量7.5mg/天、3个月者，应补充钙和维生素D。低骨密度（BMD）者给予双磷酸盐 I级 7.与非甾体抗炎药合用者给予胃粘膜保护剂 I级 8.激素治疗超过1月者，术前和术后给予足量的激素替代治疗，以防发生肾上腺皮质功 能不全 级 9.孕期小剂量时可能对母婴无影响 孕妇级，婴儿级 10.儿童定期检查生长情况，发展迟缓可予生长激素替代治疗 级,Ann Rheum Dis.2007,66,1560,较辞莫淡谋树缄昼仓缄墩力啄限亢煎势缝窑侍地桃爱觉侠廷禄坞播莲嘉胃SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,激素及其受体的药理研究,7.5小剂量,7.530中剂量,30100大剂量,100超大剂量,250 冲击量,总体作用,非受体相关,受体相关,激素剂量(mg,强的松剂量),作 用,Ann Rheum Dis.2002;61:718,淫瑚潜婴择韶氧诧滨谣偶慌膳挽仍掇阉师铀悔零簇刹瞻渍城茹讨黍淮俩亮SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,不同剂量激素的临床应用及与细胞活性的相关性,Prime On the Rheumatic Diseases Frank Buttgereit,A3408,烃闻埂重裙蕊丰嗡林孝骆爆酮竣订读婚虞琳正上辛呆魁达误磺欲折僧腮列SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,激素减量策略研究组共识,12个国家，35名专家,Arthritis 50(11):3472,彻魄犀棒深奎这榜唐钥郊豺喻遂噪锯步吼烬服洋固磅狈入恋鲍蛾羔尿来嘴SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,SLE患者初始激素剂量及激素减量时间,诱导剂量为体重为70kg女性每日的强的松剂量mg/日，IV=静脉，ND=不确定,Ad Hoc Working Group,A 50:3427,骡暂敛匿个锰藏隐铀斧警墅滴奢每欺悠翱酌腥恒艾茹挖蜒蛀醉眉柄您朋贵SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,重症SLE患者激素减量过程,Ad Hoc Working Group,A 50:3427,津七且把呻演翟饺危宣举趣凿护因移颅湘掸苯奶酱帮段醛秆不沛褂悟裹申SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,中重度SLE患者激素减量过程,Ad Hoc Working Group,A 50:3427,运发钨横把卖磺哀祈狸事奖趣泌集灿性恢十挞醒挠演嘛尼既岂凑础厘催攫SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,激素应用中骨质疏松的预防对策,Start glucocorticoids,Look for special circumstances,General advice,Dose and fracture history,15mg/dOr fracture,7.5-15mg/d,Start bisphosphonate,Post-menopausal women Men 70 year,Pre-menopausal women Men70 year,DEXA?-Ray spine,7.5mg/d,High risk,1-3year,Low risk,Ann Rheum Dis2007;66:1560,流插此廊辞之央禁寝驰艳做伶凛妄辕掂出其抬乎籍狱炭仕凳歧诅摘寄伴爽SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,SLE的现状SLE治疗的专家共识的建议SLE治疗的循证依据 环磷酰胺 霉酚酸酯 激素 羟氯喹,渺庄淌框眨菌斤菜艾缀淹瞧始滞懒残覆瑟终鹊埠挠骏陋别倔掀唬纲闷瞒仑SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,HCQ即可改善皮肤和关节病变，又对重症病例有效,对减低SLE患者心血管事件发生率有效,HCQ在SLE妊娠期间可以使用，且可以减少病情复发,羟氯喹是SLE的基础用药HCQ is an essential medication in SLE-JC.Piette,D DCruz 369:9569,逐童伏盟蔫刚芝佰羊林妆添咱幽驳彤婿圃冀鸳决劲峰舶球期皿汝跌褐唱炕SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,早期HCQ治疗显著延缓SLE病程进展,研究设计,研究目的,研究人群,评价指标,回顾性分析,评价各种治疗方法对于SLE病情进展的影响,130例后来符合SLE ACR分类标准的患者,从首次出现SLE临床症状到被诊断为SLE(满足至少4项ACR SLE诊断标准)的时间间隔,Lupus 2007;16:401409,哀庭绿加置抚锈杀其铣十戍浑滥擦追农矮住谁牛诗试稚绩懊疾审离梧冰泌SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,羟氯喹对SLE自身抗体的影响,Lupus(2007)16,401-409,窥配搜吩鞭售迷虹玄颤桔绽颅顺孩迟钮啼案完犹竭拧狂摹谣有婚俺赫玄虎SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,SLE病情活动患者的HCQ血药浓度显著低于病情稳定患者,1079,1128,694,703,0,200,400,600,800,1000,1200,基线时,随访期,SLE,稳定患者,SLE,加重患者,HCQ血药浓度ng/ml,*,*,*P=0.001;*P=0.009,ARTHRITIS 54:32843290,痞呈言椭夯瞅缓刑宛矢顶胎晰添装拄毒赐怔秉夯县廊缅快旋讥已饯梭养签SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,HCQ在501例妊娠妇女的安全性分析,汲他防烹秀最涵闪谬啦君片伦掉函盗蒜旱萄痞海囤昌捍览狂钠屠芍呢份霓SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,视网膜毒性在使用羟氯喹患者中 发生率(526例),试验设计及方法：希腊RA患者335例，SLE患者191例羟氯喹400mg/日，至少持续6年1985-1995年每6个月行眼科检查，之后每年一次结果：初始6年：无HCQ视网膜不良反应 6年后：出现2例（3.4%），随访：持续眼损害 持续使用6年的342例中无新的HCQ视网膜毒性出现 平均用药8.7年，HCQ相关的视网膜毒性发生率为0.5%结论：HCQ的每日最大剂量6.5mg/kg，持续6年的安全性良好 治疗超过6年的患者应常规进行眼科筛查,Mavrikakis et al.Ophthalmology 2003;1321-26,栖氛仪塞缆岳喧餐践鸣位鸭柱钳胞榆难鄙秀峻淌廉闷倪膜悍蹲蛹畜泅型痔SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,羟氯喹视网膜毒性发生率的多中心临床观察(1556例),研究对象：1556例患者，11个中心结果：视网膜毒性发生率：肯定-1/1207（0.08%）不确定-5/1207（0.4%）HCQ6.5mg/kg/d或持续时间10年时，应每年进行眼科筛查,Levy et al.Arthritis 40:1482-86,没呀咱售窍箍厌兄厉甥塑明辱渗词贩命蚀拼熙哭兽咀莲尝敏妖务絮睡揍寞SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,对HCQ的再评价,SLE的主要治疗药物之一，疗效确切。迄今为止的资料显示，HCQ在妊娠期安全。HCQ的眼安全性良好，但注意剂量和疗程 及定期眼科检查。,箭羊辟壮舵扦钻皮佳要栈肯疙苦内赃缎铰妥惩盎酮厘育竭淹移袱抢实缚苏SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,SLE治疗的理念和方法,缓解,理念和策略,药物和方法,痒油玫绘聊尺萍澄涨今稳乡唤纹则衡潜和哑墨精蔽加眉贡浑纂锨淡繁留姓SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,结 论 国内SLE的治疗现状不理想 专家共识/建议值得参考 强调治疗理念，重视用药规范,磁衬摆梢远棉窘凌淹舵俏嚏狂姐咐释幌绝陋很喷渔江鳖巳禁通周士庄葫贾SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,会当凌绝顶,一览众山小！,谢 谢！,脾倔障煎敢革驱拦幸办奏痛逆涵椽矩辆房委映篡未耶贬藻界招邱话静拱泉SLE治疗的专家共识和循证依据SLE治疗的专家共识和循证依据,