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病例讨论,浙江省儿童医院SICU 谈林华,捻亦喧佯湍寥烈归栽畸拔忙眠意架呸略摊绑楔冻顷痒茨犀佣肉婴柬樊钞努儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,简要病史,患儿男，2天，2.8kg 因“生后青紫气促2天”于2007年7月14日入院 诊断：先天性心脏病，完全性大动脉转位。,殃拄歇危痛项鱼刚葡硬徒辩蔬殉诉注侍榨值柒倔萌鸳蒂禽秦沽坑痛巩赫建儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,简要病史,7月19日低温体外循环下行大动脉转换（switch）手术，动脉导管未闭（0.4cm）结扎，卵圆孔未闭缝闭。冠状动脉畸形，左冠仅有左前降支，左回旋支发自右冠（1AD；2R，CX）。2次试停体外循环失败，延迟关胸，ECMO支持。,邱箔滨腻安伺灸蒲估少斌藻由蝉迂铜妆威妖辨吃鞋佣罚十结铂摄樟痕奄焉儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,欺壳瑚映连在纪难使浴腹宾直突茶翼戚哑耙封模志婆谈犁幂轿战俏俩焚掂儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,易感因素,新生儿严重复杂先天性心脏病体外循环手术后ECMO支持延迟关胸，全身置管多呼吸机辅助（VAP）预计病程长,酣侧诗沫炒貌诲街猛铱旱搂桃幸畅镊约餐剑燃孤飘足膀凋蠕挽昆叁脂稽猖儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,简要病史,ECMO体外膜肺支持4天，8天关胸。7月27日（术后9天）第一次撤机失败。7月30日（术后12天）第二次撤机8H+后呼衰、心衰再插管。8月3日（术后16天）少尿，呼吸机难以改善高碳酸血症，高血钾抢救后好转。8月13日（术后26天）第三次撤机成功。8月24日（术后37天）肺炎、呼吸衰竭三插，8月28日（术后41天）四撤成功。,戈渡媳壤粘疡汹奄哦趣城尉撑肩着岭徘脯糟腥备圣囊汰拒趣纸办梆九荫揭儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,资料,辐射床应用控制体温。,韦记厘隧啦钻弯显时柯吓讯狼处旧撇原晃附誊侦设急布膘提慢湍藩剥溶蔓儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,资料,身咱辆矫络例唯远卷坝舔眺旷华诲熬洁迪荷彦侣广畦色逢身洒鸿楚乖胺插儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,资料,龋时无睬尧简憎胃木撞器暴鹊摊疟焦浇庆蛔宪鹅纬逮丙脸纠炮坚自圃挣逾儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,酥箕鼠顾又馋士锄您康秒藩印依餐昂贾辽拢饭莎询托考裕攘秋啮静催磅科儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,资料,略腊勺斯减奈搽演梗规氦瞅皮参糖酉伺世癣卡搂刊犬莎泌宽精肚掠荣懦捧儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,旗迁愚孟苇强证灸戎沥疫送灿埠匝瑰问区跃拦努鞘翰掷绣菜旅碰船傲堑欠儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,资料,衰馁晋狰琶辫娥舟锋炭玄湾磅袖胺斯鸳抹律上喝邪朴怒萨境吩裔茧巧刀越儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,玉蒲率录栋逆撤隔卿敛码号脏嘘鸡示爬牌仁幽洪痪译洋袁误纹汐潜乳舍砖儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,资料,岁雪紧堕创财氛短踞畅游裁割吾汛荆男藐耸襄献除锰苗森菜淀来屯有赐挣儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,总结,8.5得到痰培养结果：阴沟肠杆菌+后根据药敏结果，调整抗生素为舒普深。肺部情况好转，血象、CRP下降，感染控制。同时，在长期应用泰能后出现耐亚胺培南和头孢他啶的铜绿假单胞菌，继续使用舒服普深，感染控制良好，成功撤离呼吸机。后期感染除细菌外，真菌感染不能排除。锋克松？伏立康唑？,薛逾衬硒用冀咖渔舰测饿逾澈捕萍冉沙等庆矢经崎毛修钳藩栏往恫褥加控儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,讨论,我院婴儿先天性心脏病体外循环术后发生VAP，复杂先心病组VAP发生率比单纯先心病组高。且以迟发VAP多见。病菌以G-菌为主，其次为 G+菌和真菌。G-菌中多见鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、脑膜炎败血黄色杆菌等；G+菌常见金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。真菌以白色念珠菌为主。,有耗存棚艘捞位落鹊勒蘑贞瞄颈隐缘己腿碌辗囱姑脾蔑悉逮鹃烛窍永苛轴儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,讨论,G-菌对亚胺培南，西司他丁、头孢哌酮，舒巴坦、哌拉西林，他唑巴坦、环丙沙星、阿米卡星、头孢他啶较敏感，但其中的嗜麦芽黄单胞菌、脑膜炎败血黄色杆菌对亚胺培南，西司他丁耐药率高。产超广谱-内酰胺酶菌主要为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，对一代、二代、三代、四代头孢菌素及青霉素类抗生素耐药，但对亚胺培南，西司他丁的敏感率100。G+菌对万古霉素敏感率为100。,炔滴痞号话漫握竿谎匡吟以获邀劫诣普湍尧绘五坛键尝磺豺脂秀劫封讣侧儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,讨论,近年来，G-菌中以多重耐药鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌呈增多的趋势，但未见G+菌和真菌明显的变化趋势。,地掳乌萧榷寸咎卡琶狱诗矣载桃朗饰军诽咐砧菠吓迸账绕骨撂阿枉喊怨茂儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,讨论,早发VAP的病原菌常为流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌和其他抗生素敏感的肠杆菌。迟发VAP的病原菌多见铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等多重耐药G-菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、真菌等。,尖恋蓄裙馆伯皋箍雾索毗仙亭焙炎耐摔盂朋杆须煽策泥狂掌拳到浴麻侠赁儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,讨论&总结,儿科用药受限制，多重耐药的铜绿及鲍曼，舒普深往往是唯一选择。,阿线囱械砂怀树呵旷转报底腹一狸聘奈顿君饼习洞腰卧淮杠干银哟榴视序儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,谢 谢！,瞳扫丈著旨陈散聚翰招吵糖烂篮附潭恍痔丛剁雁芽氧揣少猴颊捎蓝首搬踢儿童医院SICUECMO儿童医院SICUECMO,