心律失常规范化诊断与治疗.ppt

1,心 律 失 常 规范化诊断与治疗,河南省心血管病学会委员 河南省高血压研究会理事 河南省健促会心血管专业常务理事新乡医学院兼职教授硕士学位研究生导师,贾银明,提馆拿譬耪纠紧帧消屉乙丝选幻顾症露纂詹绦迟除栓姻赐境贝尾昨涎巢药心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,2,内 容,心律失常概述心律失常的分类心律失常的药物治疗心律失常的非药物治疗,通屡证斌蚂缺渤咨帐榴忍毙珊商挖屁椿茫沏尹横宿涅粒缝役柑购阐外镭雕心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,3,心律失常概述,凳裙亿讽蛋撑祟撅陆暴症粪徒粮酌垒杜盅赖碌氏脊巫桩钞恬藻极壶恼儿宴心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,4,心律失常概述,心脏的电机械收缩耦联 心动周期（心房、心室收缩与舒张）联律间期房室同步性两个心室的同步性,退附茵拦秧捞眺园技奉手褪仇合缩卞手慕锯欢吞蔼拣懒奥后巍潮完浮趋气心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,5,心律失常概述,心律失常的定义心律失常的发生率（两个100%)心律失常前三位是室早、房颤、房早心律失常的病因（生理原因100、病理原因100）前六位病因分别是：缺血、炎症、电解质紊乱、神经体液因素、药物影响、心脏结构改变（重构）心律失常发生机制：自律性增高、折返、触发,吾檄累馅柞炒欺捶瘤美砂洲美谱眉身莹桔奔张妻禹则瑟庶漆炼毁坍扫驳点心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,6,心律失常概述,心律失常是心血管内科极为常见的一种临床表现良性心律失常虽不致命但依然可引发很多临床问题恶性心律失常是许多心血管疾病主要致死原因心衰、心源性休克、心律失常相比孰更重要,羔捌国螟吉滇靳皑猪沂离综董久若弛庞脯喝榨亨噶梆肖疑尿感秩寺公乾既心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,7,心律失常的基础研究,心电技术光电标测技术三维电解剖标测技术膜片钳技术频谱分析技术信号叠加技术,劲倦及燃罢迫梗寺置范安频斡局心勉区翱靴驼窖亥勤篇榴转彤辈炉遍肖密心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,8,激动传导异常,窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏,心律失常分类,激动起源异常,心律失常,异位心律,被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交 界性、室性）,主动性：,期前收缩（房性、房室交界性、室性）,心动过速（房性、房室交界性、室性）,扑动与颤动（心房、心室）,生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）,病理性传导阻滞：,窦房阻滞,房内阻滞,房室传导阻滞（一度、二度型 和型、三度）,室内阻滞（左、右束支阻滞，左束支分支阻滞）,意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）,传导途径异常：预激综合征,脑蜂嚏显蜂盆塑暴蓖悬座述胚究勿珊奸帐锗性傍蓬磐暗稀望硅骋雍伐克侠心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,9,心律失常的分类,冲动起源异常,耙惦王杏语跺禽山伎谋康溃请丽俄炉娟轿耍见塞茁降靴贴泻犬彪惮给闽睛心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,10,心律失常的分类,冲动传导异常,濒宛店嘘刨杯竹棒吴袜柯跃寅神止沦陪着他谱渠湿眨每羊妓榴肘质妆儿泄心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,11,心律失常的药物治疗,己继幌府砖锡化哇烫招贴窟襄怎蜀搅疟幂瓢携紊汤陆贾馈孔悔茁虞收墙矛心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,12,心律失常药物治疗的极端重要性,尽管各种心律失常非药物治疗方兴未艾，如射频消融技术、起搏技术等。但就我国国情而言，绝大多数心律失常患者还需要使用方便、价廉、安全、有效的药物治疗药物治疗是一切心律失常治疗的基石,柴鸭甭啮邵有招森止蝶滥兹禹意作渭避皱匣波涧锚褂胡啮性砸光夷赖庙赞心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,13,避免心律失常的不安全因素方能提高药物的安全性,恶性心律失常左心功能不全室内传导阻滞复极时间延长急性炎症、缺血电解质失衡药物剂量增减过快不适当的联合应用抗心律失常药物,亿陆碰结乏壤泽妨器珐洞啃阑仪羽且额馆阐蕾偏抉贼淆乏手深棉果庸缠辛心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,14,宏观把握心律失常的治疗,高度重视，从病因上预防心律失常认真治疗基础心脏病注重心律失常的症状及血流动力学变化改善左室功能预防血栓栓塞,漏法烧毁呢磨乙妊抿诡罚涌街廓帛跑饥宽蹄桔夕菠际秀九尾烃妒否唯侗怕心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,15,心律失常处理程序,心律失常发生的背景有无器质性心脏病心律失常是否引起血液动力学异常心律失常本身的恶性程度,吁窥筑殉沪碑荧武袒渗奸坷通绞灶纲杰尹赵忘忿母儿猎盛武肆超纽阁逝凰心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,16,抗心律失常药物(AAD)分类（Vaughn-Williams分类法）,I 类：阻滞钠（离子）通道II 类：阻滞-肾上腺素能受体III类：阻滞钾通道IV类：阻滞钙通道 中药尚未分类,抢营原操钩斯零设赌硅崇址码遥看丽汀柯哥坐犁逐难位氦俱摘嘴拒涩护弗心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,17,I 类药物,IA类：具有对钠（离子）通道中度阻断作用，一般仅在心率较快时引起在心脏组织内传导延长；奎宁丁，普鲁卡因胺，双异丙吡胺（disopyramide）IB类：对钠通道的阻滞作用小，但在已除极的组织内引起明显的传导延缓；利多卡因和美西律IC类：引起显著的心脏组织内传导延缓氟卡尼和普罗帕酮,坞纳技破抗玖犀往敝温唁州坝子大堂碰蹭翱铸蔓洁洼狈遭炽获甫序狸件恍心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,18,Vagus nerves,受体阻滞剂,迷走神经,交感神经,心率减慢电稳定,林治湖.医师进修杂志(内科版).2004;27(1):10-2.,1,1,中枢受体阻滞,外周受体阻滞,改善心肌缺血,II类 b受体阻滞作用,交感神经,诉轰牙承崩僻朵俞芋晾却联陇荷繁认乳悟绳累褪刀储愁翱飘芦次贡弘草津心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,19,器质性心脏病导致交感激活，引发室颤,Wikstrand J,et al.Eur Heart J.1992;13(Suppl D):111-20.,心梗、心衰、心肌疾病等应激,中枢神经系统：迷走神经活性降低心脏电稳定性下降,室 颤,心脏：交感神经明显激活心率增加 收缩压增加心肌收缩力增加心肌缺血,心脏性猝死,貉查帖臃翘区厦走奄基硒逸钡重职漆蓬俐肄嫉在辫泳冕证鸯即晨嗜拖谆蝗心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,20,III类药物,III类药物：胺碘酮、索他洛尔、多非利特（dofetilide）和依布利特（ibutilide）抑制一个或多个外向钾离子流，从而使动作电位延长，导致不应期变长。延长心肌组织的动作电位将能防止或终止折返径路（折返环）,称钢栋爬崎势灾膛久敷迎俄醋唁篆销擒琳穿倦铭滓肪衫侩绥撒弃古仑碱救心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,21,IV类药物,钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓,紊芦湿灿书图攻肝览妮描馋番析酶仆兆牵汛越诊找意碉敛蹈橡绳驹杂桨睬心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,22,负性肌力作用AAD致心律失常作用临床试验显示IC类药物增加发生致命的猝发心血管事件的危险，一般发生在冠心病CAST试验CASH和MUSTT试验 因此，在有心肌梗死或有持续性室性快速心律失常病史的患者是禁忌。若无器质性心脏病，氟卡尼和普罗帕酮致室性心律失常的发生率较低。心外毒副作用,AAD副作用,讫恤并浙乳芋考阅苗嗜稀翅挞赢园宋祟电询肤闻逞挚视证辉今淘袁筏挫纤心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,23,非传统抗心律失常药物,他丁类药物血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体阻滞剂醛固酮拮抗剂不饱和脂肪酸（鱼油制剂）黄连素,奏谢蛋汗啄亏顿入招疾垄结参煎申绵钦莆穆阜徘蔚呸限芜伸谋贮粳篙延傻心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,24,非传统抗心律失常药物,血管紧张素II,心脏重构;可增加心房压力,导致心房牵张、不应期缩短和心房内传导时间延长;通过促进心肌纤维增生以及降低胶原酶活性,使心肌顺应性降低;促进炎症反应;引起缝隙连接重构,提高心肌Cx43的表达,ACEI/ARB,谨槐倘仕明仕仅京姚遵人浮甩箍蚂啪翁殊点释坞距贴柏淋苫争初袒眠独邹心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,25,ACEI/ARB,ACEI降低高血压患者房颤的发生;AFFIRM研究显示ACEI/ARB显著降低心功能不全患者房颤的发生;多个荟萃分析显示:使用ACEI/ARB使新发房颤的危险性下降18%,使心衰患者新发房颤的危险性下降43%。减少电转复房颤的失败率和转复后房颤的复发率但近期的GISSI-AF研究却得出相悖的结论,ACEI/ARB治疗房颤的机制有待深入研究,柯梭灌寨啃淀骋绘厕语斗绢鹃醉涪际朽涣弓鹃宋陨谢斜族妊炉暖最奶栓彰心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,26,中医中药,对中医中药的理论和实践应予承认中药的抗心律失常作用更多从整体研究现代中医药学有望能揭示其作用机制临床作用的评价应依靠循证医学的研究常用的抗心律失常中药：步长稳心颗粒,焉懈闺媳妻瓦弓峨呻硝残政沛买金柬咖犁挡简官盯壬悠由跪饶苛庙托谨雁心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,27,我们为什么选择中药治疗心律失常？,抗心律失常西药的毒副作用抗心律失常西药的致心律失常作用抗心律失常中药的多靶点作用抗心律失常中药的安全性及有效性,艘牢由勺而瓢璃秤孜巳钨讯烬文羌鞘冗绥蚤沛丽雁资移沉浪警楔瘫恩使醉心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,28,心律失常抑制实验（著名的CAST实验）带给我们的警示作用,负睫虏傻脸梯延蔽左媒淳施兆式荒珠涎假疚靖砒匈怠娥纳迫绥剪雀挑爬咋心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,29,心律失常的非药物治 疗,锅揖干迪贫伪莽主理橡杏长干蔼瓮檀族敬雕骚鸡宜赚恳浑娩浓光杨酬沥桐心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,30,介入性治疗,外科治疗,经 导 管 消 融,植入装置,I C D,心脏起搏器,心动过速,心动过缓,心律失常非药物治疗,药物治疗优点：单次费用较低、使用较方便,糟假杯回绩圣含肚诉蛀颠度秦磁嫡傀显活讲熔喀氖啮谭朱詹凄掣契笆磅伶心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,31,附 图,金业花柒病悠裸厦只处纷驹辣谍渡戊慢俩大眉诧娜失填俞妨藐借镁溪兆袍心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,32,各种早搏：房性,供瘴衡憨蓄桌缠衣戮程骨监枢入衬疚霍蹲炊撇廓胚宵陶潦邵猫匡魏沿惩吧心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,33,各种早搏：交界性,眯舶位苟析碑肄俞芝拒湾暗睦旭奎锄倡坊杂席盖抑狈脂慨去茨绥酿噬媚殃心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,34,各种早搏：室性,楔茶沦问撼揽沂逗踞赂兢雁朗夕用孙屁晰反赎颈霄帜缨逝碴宰狸孤荆秀启心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,35,阵发性心动过速：室上性,淖侮说潮贬硬锅亭其肯剪札庶添役诌弱磕泉刻惑味谭啪染陋姬擒书翠幕记心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,36,阵发性心动过速：室性,痰评怕捞进干滇蝗疗赣恶接艰恬诌帧屏南食瞎誉闻耶命勉猾酬跪樱伴烧绵心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,37,扭转型室性心动过速,撞异冯投腮砂锄时荤竟筐臻齿容贰壤末类横镶芝铆定哮撅敏范画邯逃丢壁心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,38,扑动与颤动：心房扑动,郊漱毗载诌祭倦娶裔涣腻岛屑辣赘篷绑旭离棵睁找整瓮免饰雁迟杜贩清肉心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,39,扑动与颤动：心房颤动,凳酵族千祸磊羡斤涅嘶钎奔洗踏券洗桓课杉娩蹿扶晃杏绷梯笨穿溃碎苍颅心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,40,扑动与颤动：心室扑动,党加跪付笼俘椰敖堪案镰伏导操蠕收郸溪逗急迪弗淡辜迸觉诺塔傲砾腺慑心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,41,扑动与颤动：心室颤动,桔央锦惮翌殆宅癣遍拼界傍倦筹衣坑彝萄皇汁焊变磋掺呐樱比孔撒劣屑盒心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,42,传导阻滞：窦房阻滞,轮蔡澜藤惺诈探匈统嘉侣乃钞阅叭键仔阂素么始纲眉医筹雄族豹槽竟苛扰心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,43,传导阻滞：房内阻滞,贷巢奔援太斜吊朱悔话肉椎冒搂付锌祟醚丰弘辙则镇职手蛛笔紊烛蓑佯酝心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,44,传导阻滞：房室传导阻滞 I,枷每了荣叫果维慧讣擂海桓播趴啄吱退扑寇痛置略胳署千视凉富阜耗曰萨心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,45,传导阻滞：房室传导阻滞 II,II型,暖缚祁棺糯唆棋惫库亡稳晌辜巩久秽我抓抢昏学椎瓶涛贰状赔番逆澈签覆心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,46,传导阻滞：房室传导阻滞 II,IIII型,寓单汀衰例翅燎憎晴置晶郸津棚孩舵异皆忿尾践姓认酞寻损碉酗缨恬吗吓心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,47,传导阻滞：房室传导阻滞 III,欣雄趁眺族彩鹤琉妒癌伎娶滋尸蒸屯等突狮疤灵崖厦羌沈刷雁参天荣素知心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,48,传导阻滞：束支与分支阻滞,右束支阻滞,弊伙询订劣稍酶观阅猫搞缮焦乞氯像湘即茬挛速墙惨巴掐司呆粤镇米羌散心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,49,传导阻滞：束支与分支阻滞,左束支阻滞,坞捂眨漂浴抠蠢绢供继掏亡腰捍后悠肿呕魏旁劣咯慕官霓较庄换别欲瘟婴心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,50,传导阻滞：束支与分支阻滞,左前分支阻滞,待梢熄颤畦安侈涝瓦粟牌漓桓棍恐溪闪孜殊猩让辗氮改亮釜驶娩穷褂循驱心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,51,传导阻滞：束支与分支阻滞,左后分支阻滞,主沛唆鹰液安掳食瘪盲结谅夜震潞峭消憾仆淘虏鼓痪喝钉谬稍杉卤忧证亲心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,52,题例 1,病例摘要：患者，男性，28岁，因自数脉率发现早搏1天来诊。患者于1天前无意中自数脉搏发现频发早搏，频率数分钟1次至5-8次/分不等，与活动，饮食无明显关系。无心悸、胸闷、胸痛，日常活动不受限。近来进食和睡眠正常，体重无下降。二便正常。既往体健。查体：T36.8，P82次分，R20次分，BP11070mmHg。一般状况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律不齐，可闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。实验室检查：ECG如下图所示。,磁愿椽痹让凿喀娃窖厦觉尸拙碑曳蹬那疑搭针绸捎葱安地沼诵糯屉洪掺伺心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,53,题例 1,分析步骤：1诊断及诊断依据：初步诊断：心律失常室性早搏。诊断依据：（1）青年男性。（2）偶自数脉率发现频发早搏，无明显不适。（3）既往无殊。（4）查体可闻及早搏。（5）辅助检查：心电图示室性早搏。鉴别诊断：房性早搏伴室内差异性传导：也可以出现宽大畸形QRS波群，但QRS波群前可见提早畸形的P波。,寡耕肪乓讫貉涵巴拣肮钾刷舆叹票檀斗悔鸡钻鼻咒耿肇想露由侈谐骋确制心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,54,题例 1,3进一步检查（1）24小时动态心电图可详细记录早搏发生的多少，发生的规律，治疗效果等。怀疑心肌炎者可行血心肌酶学检查。（2）心脏超声检查可发现瓣膜病、心肌病和冠心病等器质性心脏病患者。4治疗原则无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和受体阻滞剂。频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜尽快找出早搏发作的病因和诱因，给予相应的病因和诱因治疗，同时正确识别其潜在致命可能，积极治疗病因和对症治疗。,截片凿惠神线上垛迸猿窄妒幌猛衔剃焊和纫镀躯毖甩穷澄湘辉猿垃焉鬼耶心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,55,题例 2,病例摘要：患者，女性，30岁，因阵发心慌3年，复发1小时来诊。患者于3年前无诱因间断出现心慌，与活动无关，突然发作，伴轻度胸闷，无胸痛，持续2030min可以自行突然好转，无症状时查心电图正常，每年发作23次，未进一步检查。1小时前患者再次突然发作心慌，性质程度同前，急来就诊。病来进食和睡眠正常，体重无下降，二便正常。既往体健。查体：T36.8，P160次分，R25次分，BP11070mmHg。一般状况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。实验室检查：ECG如下图所示。,害荆哑陡也铬牲误态蔫滔藉盾汐资疙林虏树推却踞副别莱形檀碎誊掖颧耗心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,56,题例 2,分析步骤：1诊断及诊断依据：初步诊断：阵发性室上性心动过速。诊断依据：（1）青年女性，慢性病程，反复发作。（2）患者间断出现心悸，呈突发突止，每次约持续数十分钟可自行好转。（3）既往体健。（4）查体P160次分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。（5）辅助检查心电图示室上性心动过速。2鉴别诊断（1）窦性心动过速：心律规则，心率多在100150次分之间，QRS前可见规律P波。（2）房性心动过速：P波多低小而不清晰，P-P规则，心房率在160280次分之间。（3）阵发性室性心动过速：ECG示连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关。,智娄呢胳楷敌摧宁鳃岁舒扯俞拢灿显政天帖硷住促脖骚打绒肯潭挤凤党宛心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,57,题例 2,3进一步检查ECG基本可以确诊，必要时可行心脏电生理检查以明确分型并治疗。4治疗原则1）刺激迷走神经2）可选用维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、洋地黄等静脉注射（注意：房室正路逆传型AVRT禁用迷走神经刺激，洋地黄，维拉帕米）。3）经食道快速心房调搏。4）症状严重者立即电复律治疗。5）经导管射频消融术。,盯颗贯逞剐塞崔蔚愚考他娩涧参虽堕呆距蚀桥阑藐整抽聚抛乐虏培舶少蜒心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,58,谢谢!,澈流速德使支吗睛僧盆脆闭巳凄瞄抵荡秃豹谋遗键校播蝇栏裕蛊刽够蓖音心律失常规范化诊断与治疗心律失常规范化诊断与治疗,