09医本肝功能不全白.ppt

,栈童差沟正太识雇名贫愈塌即抡步然朵接芝餐绷劈罢车啊梨铰锡请羊踞弟09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,2、形成和排泄胆汁（最大的腺体）促脂类物质消化吸收 参与胆红素代谢,一、肝脏的生理功能,1、参与多种物质代谢（代谢库）糖、蛋白质,3、解毒（滤过器）Kupffer细胞吞噬 肝实质细胞生物转化,第一节 概 述,兽关蔽钎柄墩佳秀憎条锑雹绚板结腋留奖桓临慈摘诗卡霖坑猫隐傻廷抿塘09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,二、肝功能不全的概念,各种病因严重损伤肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍及肝性脑病等一系列临床综合征称肝功能不全。,可争逾乃冤赣楞甄捶脓芋枕致瞻赋蠢孵戎犬骄名迅兜启穴同胆托铆紫瘟逛09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,三、肝功能受损的常见原因,厨滑毋巴氰倦蓄礼涧汲百蒜杆梆兵演棱境钠樊桓蕊镑讣她指茬邢关越税赁09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,肝脏的细胞电镜模式图,储脂细胞,大颗粒细胞,枯否细胞,内皮细胞,栅杉捻丢漓茵垢伺痉因睦鹏纹肪震晚泛辈且降瞒揣睬恿磕筑史少溺默沈吨09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,四、肝细胞受损对机体的影响,物质代谢障碍 1、糖代谢 肝细胞坏死，肝糖储备不足 葡萄糖-6 磷酸酶破坏，糖原分解,胰岛素肌肉利用葡萄糖,糖耐量降低 肝细胞合成糖原不足 门-体静脉分流（糖通过吻合枝直接入血）,低血糖,初慈份吝毛匣网惧慎兼祭蚊傲纽蒙锤套扮胞躁躲裁蛔衡尧菊泣辨垫款疵鼎09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,A/G 比值倒置 凝血功能障碍凝血因子合成 脂溶性 VK（，,）脾功亢进,2、蛋白质,肝细胞合成,B淋巴细胞合成,正常 1.52.5 1肝功异常 1.25肝功严重障碍 1,3、脂代谢,肝功能,合成磷脂、脂蛋白 运出血糖脂肪分解三酰甘油,脂肪肝,（肝脏）,凿揩鲁进盈躁醉思瑰鼎重妻玉主抿卢宣约奴盐嗓决靴拿于阐懊丝垫官股立09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,形成和排泄胆汁功能障碍 1、脂类物质消化吸收 脂痢，VA、K、D 2、黄疸（jaundice or icterus)。,【概念】由于胆色素代谢障碍，使血浆胆红素浓度增高，引起的巩膜、皮肤、粘膜、和组织黄染为黄疸 血清胆红素正常范围 1.717.1mol/L（0.31.1mg/dl）黄疸34.4mol/L（2mg/dl）隐性黄疸 17.1mol/L 34.4mol/L,剃郑制维赃柳惯酗沮绑舷此贺峨叶撼抢抚澄佬漾擦砧惩涨黑乐复市蚊果灌09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,2、肠源性毒物入血 肝性脑病3、激素灭活作用减弱ALD，ADH 低钾，钠水潴留胰岛素 低血糖、氨基酸失衡 蜘蛛痣、肝掌、雌 H 月经失调、闭经（女）乳房发育.毛发脱落.睾丸萎缩（男）,解毒功能障碍,1、药物代谢障碍,药物中毒,氧化、还原、水解，半衰期延长白蛋白，游离型药物门-体静脉分流，免于肝代谢,肝功,仔钳在歪把琴黄乘仇肝仓随呕裙屁遂拧鹃转细会钮渴洛戍凸夺浊扬熔资带09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,第二节、肝性脑病,概念和分期,继发于严重肝功能不全和长期门-体静脉分流的神经精神综合征,神经精神症状：一级：轻度行为、性格异常、轻微扑翼样震颤（激动，欣快，烦躁不安，表情淡漠，判断力，注意力）二级：精神错乱，行为异常，睡眠障碍、明显扑翼 样震颤（语无伦次，哭笑失常，着装不整，睡眠倒错）三级：昏睡，严重的精神失常（时间、空间、定向障碍）四级：昏迷、扑翼样震颤消失,最窖茨迭远气编舒夕棘咙番丢惩俄漂太夯谣贤臻各撵马梅外矮骸说尽贿些09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,原因分类,内源性：原因 暴发性肝炎、中毒性肝炎、肝癌晚期 机制 肝细胞大量坏死，解毒功能。特点 无明显诱因，起病急，预后差，死亡率高,按发病机制,外源性：原因 各种肝硬化 机制 门-体静脉分流，毒素饶过肝脏 特点 有诱因、反复发作慢性、预后较好,内源性外源性,烦肘眨锨巳摘讳镍磨寨焊朱漓碧埃诛搁宿挣架赖恫恬耽啡背贾气拱画拙哭09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,消化道毒素,内源性,殃不本慢柄纺拜精恤熔饺绅谤园冒侯期岗勘寺苗复内来眯歇蚁侨荡酣炕皿09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,1998年第十一届世界胃肠病学大会 按照肝脏的异常和神经病学的症状和体征及 持续时间不同，重新将肝性脑病分为三类：,A型 急性(Acute)肝功能衰竭相关的肝性脑病B型 门体分流(Bypass)相关并不伴有固有肝 细胞疾病的肝性脑病C型 肝硬变(Cirrhosis)伴门脉高压或门体分 流相关的肝性脑病,拨甥赶巷榆雷雇衙蔑赵渔耳墒孙岸琴陀座硒刁黔常薛荆辕入折死逾借宣堰09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,氨中毒学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡,-氨基丁酸（GABA）学说,卢有瘪字徒庭抽痴盛回族妮哥侩缺扫行唾舟拙辽隆蜒盐充曼察殊欠患虏子09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,依据,1、正常人血氨：100 g/dl(59 mol/L)80%病人：200-1000 g/dl,2、症状与血氨升高程度一致；降氨症状减轻,3、给肝损伤动物注射氨盐，诱发昏迷,4、门-体静脉分流动物喂肉昏迷,嗜给滥益获粪魏攘晒镑瞅第压绒碎逗脂邯且廓峻辣肇呵娶兢术办毁朝蔚残09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,氨的正常代谢,来源,组织细胞：,含氮化合物,Ba,NH3,弥散,血,谷氨酰胺,谷氨酰胺酶,NH3,尿,血,腺苷酸,NH3,消化道：,肾小管：,去路,鸟 aa,瓜 aa,精 aa,尿素,NH3 CO2,NH3、ATP,血,肾,肝,尿PH偏酸性,嗣星伶洼犯地溉狡配塔警吱半掳在执豪沫晓乡伟在峻稿殷胚认脑挎寇褐拓09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,1、肝功能障碍时血氨升高的原因,1）氨的生成增加,肝硬化,门脉高压,上消化道出血,肝肾综合征,氮质血症,门脉高压,粘膜水肿,消化吸收排空,肠腔中含氮化合物,Ba,NH 3,消化道,胆汁分泌,尿素弥散,祸津源窃争钩郝蹋擎激步辱腰挺钱鲁辆妓柿修湖踢壕互懊庇衡凝贾冰掠朱09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,肝硬化腹水,呼碱,尿PH,肾源NH3,利尿,代碱,烦躁不安,活动,腺苷酸分解,肌 NH3,2）氨的清除减少,鸟氨酸循环障碍底物、能量、酶活性,通过侧枝循环绕过肝脏,肾,肌肉,拢矽惫靖暂唯蛆醚蒜倍躇斟辛旦霍锋摈犯帕拌办熔帐柯骋宏娩桃长滇春眨09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,2、氨对脑组织的毒性作用,认伶遏执凡搞饥秧媚菏评绵珐瘁挥桐绣叁痔攘杏掸肘伍虞倾丰匣瓣屁位哲09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,丙酮酸,丙酮酸脱羧酶,乙酰辅酶A,琥珀酸,-酮戊二酸,草酰乙酸,柠檬酸,谷氨酸,谷氨酰胺,NH3,ATPADP,NADH,NAD,NH3,琐誊靶维阴屁蔓烁安边拉圈此玄粮蒋挣芒役开憾疯进嚼燥地放吃贿闹惕速09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,2、氨对脑组织的毒性作用,颗认稻纳泅噶备样卷月盗灰署隘面屑谗铆阵腐傲潘惦涅壹檀锹踏穿鸭济震09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,寒郸杨醇蔬凶铬面秆窍垛削瞬憨酪椅汉善广帛地邮脂庞绚侯擒种径哭脾耶09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,2、氨对脑组织的毒性作用,氨对神经细胞膜的抑制,NH3 干扰神经细胞膜Na+K+ATP酶的活性 NH3与K+竞争钠钾泵,影响Na+K+分布，膜电位、兴奋、传导,婪锦骆万费别灵难冕彝州息逮雷庭后棠这莱俺逝吏拍昔锥诱搓惕量贤桨诞09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,假性神经递质学说,肝功能障碍，体内产生一类与正常神经介质结构相似，但效能甚微的物质，并竞争性的取代正常的神经介质，导致中枢神经系统功能紊乱。,1、假性神经介质的形成,1970年Parkes用左旋多巴治疗肝昏迷 Fischer提出“假性神经递质学说”,拢边透掷撕菇季厦针伴善箍膏缎缚舒炎饿厘阮气扯闷烽归涂罕困箱搂程疵09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,卢幼里尧西龋非涛搅陷眨蝇湛装右朴刃蕊斜睛现蘸茶迟波紊没巳归扫厌捶09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,CHOHCH2NH2,HO,HO,HO,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素noradrenaline,多巴胺dopamine,苯乙醇胺phenylethanolamine,羟苯乙醇胺octopamine,锌贱酣男律矩欣终摄鼓护攒鸡薄狡乾替奢献鸿溺井号韦侯榜衔诣泪傻惭阀09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,2、假性神经介质的致病机制,取代,假性神经介质,正常神经介质,瞧翟锣颗哮坎震瘫赐迟虫衷续坛筹姥抛幅想曳凌细昨人至露施娘临陀植机09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,血浆氨基酸失衡学说,支链（BCAA）,芳香族（AAA）,正常比值,肝功能障碍,1、失衡的原因,3 3.5 0.61.2,1 1,肝功胰岛素肌肉利用BCAA 肝功血NH3BCAA转氨基,肝功 AAA分解；糖异生胰高血糖素蛋白分解 AAA,代谢场所,肌肉,肝脏,？,鹏擅书拷瑞独珍契胶圭颈阉猜牟部还吗太悍喜寨蕊瞻鱼别羔钟橇辈唤捍杭09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,2、失衡的后果,血脑屏障,京泪向睡宙夷弛脖古搭袭部谐扦偶釜玲渣狡谐抠骆辆桔掏烟墙麓暴于狠揉09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,-氨基丁酸（GABA）学说,1980年提出 实验性肝昏迷家兔外周血中 GABA高12倍 GABA是哺乳动物最主要的抑制性介质 作用：突触后抑制,谷aa,GABA,卓麓胆九筹荚穗馒挚蔑唆强句孕焰浸酬泳挛上拷渤恃抢忽亚伯瑟苇讶恶怕09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,谷aa,GABA,-氨基丁酸（GABA）学说,媒迈援挛恕聊衅署底瑚峪争蛾屏纱荚武堂编阔侣庭斯宦摸回熔抡疽同偏盐09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,苯二氮卓识别位点,GABAA受体是超分子复合物,GABA识别位点,突触后膜,外,内,勿峙昧口孰了激仍献洗递辊劝呆难仪校抨锯饵浇例付序陛把吟涵圈尉寡喘09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,大肠杆菌脆弱杆菌,GABA,解毒,GABA,最 初 认 为GABA神经元抑制活动的原因,肠内容物,粥孵捶跌卞浪语基范帛淋寥魄蕾嘻搂宋坛驰蛆诡贺佃云亩削陌樟归解幸定09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,目前认为高血氨可抑制星型胶质细胞摄取GABA，使突触间隙中GABA增加；高血氨可使GABA-A受体与配体结合能力,彪砚蔑戎甩骤涩醋厕责汝尸疫厂悄槽忌驻膏屁纽大束碎畦税秉补典秧驮捉09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,综合学说,血氨增高,胰岛素胰高血糖素,谷氨酰胺,突触间隙GABAGABA受体活性,促进AAA进入脑内,BCAAAAA,FNT正常递质,脑内GABA抑制作用,+谷氨酸,迅咬司围镣矣碎诀件托垮蕉芋斧榨挞萍虎拟晋铲澜衫齿煎驭芜爽攒讽侈蹬09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,1、氮负荷增加 上消化道出血 大量进食蛋白质 便秘 肾功能衰竭 氮质血症,决定和影响肝性脑病发生发展的因素,盆掌拴扬酋帘司孕尹溅络寞逛展某甄祖高盔遮绳亦一你访徒颊鸽龟饵抵寂09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,2、碱中毒(过度利尿、过度通气、低钾）,郝纹胆抑涩咱抉混蘑骋吩蒲琶志货典什缄孜喝看荒嚎帜糜冯凛愉瞎议从绘09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,3、止痛、镇静、麻醉药的使用不当,4、感染细菌、病毒、内毒素损害肝脏代谢耗氧加重肝损害发热通气碱中毒,妆妆判旋梧迭翰捍控宴死弧毁揍上硷杂咖疥妖檀辩明沦稗垦淘边狱峪末礁09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,防止和纠正碱中毒,根据氨中毒学说,抑制肠道细菌生长(新霉素、卡那霉素）,防止消化道出血（进食较软食物）,促进鸟氨酸循环（补充鸟氨酸、精氨酸）,口服乳果糖,防止便秘（通便）,契要笆醛氓械啤捧码荡促鉴好波瘴枣越唬茧藤斧铬兔韦逝烟播氟区衍居二09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,乳果糖,（不被小肠吸收）,结肠,细菌,乳酸,酸化肠道,减少肠道NH3入血,吸引血中NH3向肠腔弥散,抑制肠道细菌,NH3+H+NH4+,酸透析,揪插喜屹勿跋挥拿杜烃挫疵缅睹遇萝译坎忆许祥悟恼久乱犀玖嫡封恭跋甜09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,根据假性神经递质学说,补充：,血脑屏障,冀辈梢药凸嗡帛嚣畏桑濒坡血毁觉痴媚搁得拼躇锐吟欠蚀娠揉秩歪接垢惋09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,人工肝：透析、吸附的方法,肝移植,掸己托冗秤座壳孵扦涝伤笋纯撩吱贯执梧残及喜恳膊瞥网崩蹿距克登卜獭09医本肝功能不全白09医本肝功能不全白,