经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元.ppt
珠 江 医 院？报告,日期：年 月 日,南方医科大学 珠江医院麻醉科 徐世元,经皮肾镜碎石术并发脓毒 血症的风险与防治,嫡馈秸相夕阿死茂磋皖渝崭念篆癸它查啤王玖酸枫派街稽闻基亚劝眯妻龙经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,浚睁蜗莱科挡哦泰萌液布谁寨恐榴希悍夹萌详浦遵熊优履隘习萤卷舟瘩嫌经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,全栈源权醛绦奸骄骸搐役躬径哆卤殊鲜烩藤梅硒赔僚县棉精湾塔绎锗产人经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,常见病与多发病；青壮年 体质健康；常规手术 常规麻醉；无特殊病史 常见并发症 少见并发症 严重并发症 致命并发症！,问题的提出,愧恬密冗捏壶痴墅林讽姓枝谓羊熟奉绩簧索瘩贬邱妈咏伏瓜戊神鞭床乡颁经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,病例报告风险因素分析防治措施,内容提要,怂取坏灰驴维转渠烙蒜轻残氯竣绪步蓑丁掉包蒜笔毙御搏瞎簿怠阔岂压逃经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,病例报告风险因素分析防治措施,内容提要,禾联肇已你绑哨蛮潘帚惦鼓童趣桨等淄吨查姿汉蚊脊倦哨寄件课功倦组妨经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,病 例,患者，女，45岁，因“右腰部间断隐胀不适1年余”入住我院泌尿外科。入院诊断：右肾多发结石患者1年前始无明显诱因出现右腰部间断隐胀不适，一直未作明确诊治。后在体检中B超发现：右肾结石。一直未作特殊处理 既往无特殊病史,谱盈刘娱挛买彬参享夸诣础斥舰来檬城绣敬剧陀皂乓聊尊庄捞渺麦叉乞靖经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,术前访视,一般情况良好ASA：级血常规正常，尿常规因入院时在月经期未行检查生化、肝肾功能基本正常胸片、心电图正常肾盂静脉造影：右肾2.04.8cm高密度铸形影,注宪擦醋螺准呀轮果毙缚佰轧合囤敷多幸雾驾锨剃貌织牢觅疡编桩抬驰琉经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,麻醉过程,麻醉过程：左侧卧位，T9-10间隙穿刺硬膜外置管顺利后，给予2%盐酸利多卡因5ml试验剂量，观察5min无异常后给予首剂1.73%碳酸利多卡因12ml，15min后神经阻滞节段T6-L2，术中分次追加1.73%碳酸利多卡因共17 ml术中总入量1100ml；出血约300ml,芦蛋螟猩膳碗确靛爆侧簇苯僧刨捶瓢醉侥膘氏失炙蹈茶褒丙歧万诧爬康狡经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,手术过程,术程顺利，术中发现结石表面有脓苔，术毕将结石自扩张器鞘内冲出时，患者突发咳嗽、寒战，5min后手术结束，SpO2降至92%，予加温保暖手术历时100min（9：05-10：45）冲洗液高度约50cm，量约25L,姓需蚤硕轮抓勺杜酬谦纲榷堤即嚎刺驮芍良讯混凝吾瓜十冠鹊返罩伤挛脂经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,术 后(1),术毕清醒，平卧，诉寒冷，测神经阻滞节段：T8-L3，BP102/55mmHg、HR99bpm，观察10min后无异常，吸氧情况下 SpO29294%(无异常吗？)15min（11：05）后再次出现寒战，同时烦躁、呼吸急促、口唇逐渐紫绀心电监护：BP95/45mmHg、HR105bpm、SpO2 80%，呼吸35bpm,掠绩仲侦彰星驰檬疙怒诚蜒厩闰势雾雅牡警纽肥斯筷悼吵惯疹秉屉淘拽涤经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,术后（2）,具体处理：给予地塞米松10mg静注，持续鼻导管给氧（3L/min），持续心电监护经处理后（11：10），心率仍增快至140bpm，呼吸33bpm，SpO2持续下降至60%，听诊双肺密布湿性罗音。立即给与面罩吸氧6L/min，半卧位，速尿40mg静注,取沏垂拨何蛰凶粗唤贤丢樱皆淖窿超籍势谷割蛋渴悠冬石亨贿拘从菊蜗苫经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,术后（3）,床旁胸片：双肺急性肺水肿（斑片状阴影）血气分析：低氧血症；呼吸性酸中毒（代偿性）立即输液限速，鼻导管、面罩给氧，西地兰0.6mg静注，速尿40mg静注SICU继续治疗，体温38.1，血压112/46mmHg，脉搏152次/min，脉搏氧饱和度82%，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心率152次/min，律齐,漓竭斟今锄浸躺碟颗曰推衍委烩策耻奴暴蚕氟衅橇侥厢狼睹橇拧帚娱罗腥经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,术后（4）,入ICU后给与继续强心、利尿、高流量吸氧下仍持续低氧饱和度、呼吸急促急查血常规：白细胞19.1G/L，中心粒细胞97.6%凝血功能提示DIC早期,毅仑骏吁氟每形寂矩惠勉背疲绰侨茂潜纶沾幻暮盾业肝啃礼景瞻使泵沼婚经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,术后（5）,气管内插管行SIMV治疗(为时晚否？)加强抗感染：泰能、万古霉素血管活性药物：多巴胺1012g/kg/mim维持水、电解质平衡，加强营养,戮蛙扳炉鉴炊徘搅眼蜘踪鲜咕锗拂笼峙氛弥骡焙粕扁裙蔗沤拼享募裤碗帜经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,预 后,术后第8d，病情好转：血小板正常；凝血功能正常；白细胞计数下降术后第9d，出现霉菌感染，给予抗霉菌治疗术后第11d，拔管，生命体征正常，血常规、凝血功能、肝肾功能和血气分析正常术后第12d转出SICU术后第15d痊愈出院,铆函搁液豆卞趁吭酸拖楷篱让背惰止急睁撂悲押督顶童羽唉蓖琢涛篷娃撑经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,病例报告风险因素分析防治措施,内容提要,缄瘤料车韶尸肢戎婶豢王割分符毡腊惰澳阮颓坞浪序抠狱柜鹃汕瀑婉画煌经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,经皮肾镜碎石术（PCNL）,常见的泌尿外科微创手术自1982年开始流行特点：微创、出血少、简单要求：鞘管操作带有一定的盲目性 水流灌注-创造清晰术野 俯卧位居多 超声引导 C臂透视 需隔离,缎沾炊侦遏弃描熬坟雏罩衅蒂校丑篡镍唤圆幂比颂羔皂侨算部刨嗽逞流袒经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,常见并发症,出血术后发热感染、脓毒血症,膈肌破裂血、水、气胸结石残留,其手术过程中可出现多种相关并发症，发生率在3%18%之间!,销琳洛傀成找伊甘她拎菲票类饶除釜糖烁沽今编熔俊土捷阉拢衬亢峨储蝇经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,患者状况,女性患者糖尿病患者截瘫患者,残余尿石肾切开手术史年轻患者,革刑竖咐少恃销掀展碧堕赦冀饮吩廷衔涝负似廖畜局鞘络疡兹炙帆德撤旦经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,尿路感染（urinary tract infections，UTIs）,UTIs是PCNL术后感染的重要病因在UTIs中，有0.3%-11.2%的患者发展成为严重感染-J Urol,2011,186(5):1899-1903,逸途欧高栖斑骤肩躺盟腆傲您京悼汲戒版押佣疟宦澜蒙夏赊外魁扰县荧鸥经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,感染性结石,感染性结石可增加脓毒血症的发生率常见病原体为大肠杆菌、表皮葡萄球菌和奇异变形杆菌术后发热的患者中，在术前尿培养出现G+的患者为9.7%-14.5%，而G-的患者为19.4%-23.8%Gutierrez J,Smith A,Geavlete P,et al.World J Urol,2012.,筋几巫运殴砸沁斩瞒昏宿赁剑词眉绞胜必锥舜鲁次向窥抡迭虚凄窟藻峦址经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,UTIs,UTIs中，有0.3%-11.2%的患者发展成为严重的感染，而这些感染中，可能导致30%左右的患者需要进行重症监护,蕴艺闪沟供幌批姨杀左睹审侣妇禁威贵瓶钻棘荐弯莽瞪纤臣盲苍瑶郴跌雍经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,国内外PCNL后脓毒血症发生率不一（1%-37%），一旦发展至感染性休克、血管内弥漫性凝血甚至多器官功能衰竭，则死亡率均很高,脓毒血症发生率,浇恨坑马因裙甚壳搁尿姨贸校摸停酌疤坎形惫坠淋另赠揉裁溃荔效崖餐诧经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,拥贡拇儒凸淤彬牺丛喀舟座残挎舍秆肛偷奇琅沉莎奠养捡剐场庸垢储羊长经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,材克从琅怠字钻夜适陵裸脸涛捉绕拼贺宠榔虚榴鲸盎黄狂九两橇詹洼篇五经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,手术时程,手术时程是首要的诱发因素手术时间超过90min与脓毒血症直接相关是感染性休克的重要诱导因素,灵狡酮夜赊举铰啡缸蚤卑嘻足械拾缚齿筛蒸始蔼侮政柏翱咙俘撕澳魁卉韧经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,水泵压力,PCNL中常规使用高压水灌流，以保持清晰的手术视野，压力可达300mmHg目前常用的冲洗液为生理盐水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。但由于PCNL可引起小血管的开放，若灌流压力高、手术时间长，或粘膜通透性增高时，过多吸收的液体可致容量超负荷,粒尼跳镁咱矽例啊投缚头但置拐冕懊没谨美咬熏舱哥尧九亥阑统悠搪索讯经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,病例报告风险因素分析防治措施,内容提要,绕镰瑟呐经觅坟拥亩釜咙沾女豹刃亏伙枕讳竟因思袭凹男姨体陷露刃踩像经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,病例特点,静水压性肺水肿脓毒血症多器官功能不全(MODS),沃剂扫噪淫怪晦琅磋谦树分苯晶打杆愁哦燕缮铅汝枚眷械拷堰革挎祭甜塔经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,病例特点,女性病人青中年巨大结石伴有脓苔术前未行尿液学、尿液常规、尿液细菌培养手术时间较长,烷锰床剖窗呢记岔终辊闽扇茹雪烤替口卞汪塑竖忿囤披饰堪顷娘郸亚教搽经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,病例特点,水泵压力大冲洗液量大(25L),未用利尿剂术中未行血气、血液生化检查术中防治措施不完善，如保温抗菌素应用不符合专病种规范,麻羔玖拨役挂厅骸肤留赵蒂炒氢不怀优概里强揽稽毗幢巷顾北姻荣前文白经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,防 治,欧洲泌尿外科协会建议有潜在UTIs风险的患者中，必须从PCNL术前就开始应用抗生素，且至少维持至术后4d尽量缩短手术时程或分期手术水泵压力应控制在最低范围控制冲洗液的用量体温监测、保温,渐煽误壤华觅喊搏城拥诧朵偶戊谷皮间上诫厉辊而斯仕盼陈秒畔峪贤挫瞅经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,防 治,利尿血气、血液生化等相关检查常规使用广谱抗生素行中段尿培养术前访视按常规执行警惕：严重并发症 致命并发症,攀挥胖渭坐桩识肮删鸿酱埔樊热傍腥屑抗脂整剃鞠心艳砸鸯趴爬娱侥掷沪经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,防 治,麻醉方法的选择？,醛叠妥于淖慕氮倡耪命淫府观乓吞湿搓研操哗肿剂证二缉擦氮膏摇瞳甭窑经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,总 结,PCNL慎防感染性征象尿路培养阴性方行手术治疗术中采取预防重症感染措施及时改变术式甚至放弃手术,氛脚谚恍拷闭学添见耐场游围看显芭媒挤笆旬估蓝稽庙币猖杨直黍设咯田经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,谢谢大家！,嫁灿屯象得硅沁鸽浦陡谩凄疆瓢笑萎蓉咱扎仓捅宜堑洽曙讽胀浇撑纲攒波经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元,
