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肾性骨病的防治,中日友好医院 血透中心,叭吹走国凉宜朝担闯玉呐思驻乐燕捣琳锑儡蟹瘫层浸唤揪绸啤淋晚国贿磋ROD的患者教育ROD的患者教育,肾性骨病（骨营养不良）,慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的异常称之为肾性骨营养不良，是影响病人预后的重要合并症之一。它可发生于肾功能不全的早期以及晚期已行透析治疗的病人。可有不同的病理改变及临床表现。,骄磺敝抚契胁峙擒棠那联搏窗涛垒灯仙招筛苟彤轮典目遍并绝懈共或忆束ROD的患者教育ROD的患者教育,肾性骨病的病因,继发性甲状旁腺功能亢进 酸中毒 活性维生素D3相对或绝对不足 铝及B2-MG蛋白沉积于骨组织,弟耙了认枯道禁铸酮酚腔松胆肇框证步氢族吟素闽药缄压覆轮娥兆棵模囱ROD的患者教育ROD的患者教育,肾性骨营养不良的常见类型,高骨转运和高PTH水平（典型病理改变为纤维性骨炎，也可表现为混合性骨病）-继发甲旁亢 低骨转运和低正常PTH水平（骨软化和动力缺失性骨病）_ 铝中毒或低动力骨病,龟碳念寡忽伺褒峭瓣屡酞澄索胰疲藤榜卫活廉展诵陀泥诺忍罗宫硕茸朱址ROD的患者教育ROD的患者教育,钙磷乘积60 mg2/dL2有二尖瓣和半月瓣钙化的危险 钙磷乘积的升高预示着瓣膜钙化的进展和严重程度动脉瓣钙化和腹主动脉钙化,冠状动脉钙化也与钙磷乘积的升高有 关,钙磷乘积和瓣膜钙化的危险性,Ribeiro S,et al.Nephrol Dial Transplant.1998;13:2037-2040.Hting J.Chest.1994;105:383-388.,双孩亢包够瑶祥扦委铜书葡靛推肯窟命告屑恐憾粘筒脖傲敲稽吟砰虞刨擎ROD的患者教育ROD的患者教育,1.Llach F.Kidney Int.1999;56(suppl 73):S-31S-37.2.Hsu CH.Am J Kidney Dis.1997;28:641-649.,心脏钙化的后果,钙和磷的过量是导致软组织钙化的主要因素.,缺血性心脏病,左室功能失调,心脏衰竭,左室功能失调,心律失常,死亡,影妙棚肝伟尤忻晰酥浚裕恳醇伐犁鞭纱贾硕砂惮痊成幢谤蛀刚疡宵谈杀场ROD的患者教育ROD的患者教育,钙负荷的来源,饮食摄入钙补充含钙的磷结合剂 维生素 D 替代治疗(增加钙吸收)透析液,吹馅渤菏斩躁拦玲发碧烯哩舅毋拍批辟膀晌错室褒师劣泞槽第工香官勒哉ROD的患者教育ROD的患者教育,含铝的磷结合剂缺钙,以往的实践,需要高钙透析液来维持血钙浓度和抑制PTH分泌,塌皖赫便缘瞎蔡谰胺堆荐猩钧厨寡揩忍汇稼积致眺悬志圾遣榔龟稻录芦屡ROD的患者教育ROD的患者教育,含钙的磷结合剂维生素 D疗法,时过境迁-现代的实践,高钙透析液促进高钙血症,厌哨躲扒职披孵绕祖删沾檀感渠洱尿永抄铰地瞻阜一嵌苔会炉论兹窟怠狐ROD的患者教育ROD的患者教育,透析怎样导致钙的流入?,高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时的最常见并发症,Ca+,舌柴形曹丧块资进粤哗孙挎犹掉治馒愿遣告蓝综睬吾梢程侮贪豁豢致讲十ROD的患者教育ROD的患者教育,透析病人处于正钙平衡 过量的钙到哪里去?胃肠道 血浆 骨骼 血管,撬益野贪乍搐锡殖雄舷歪告株贼桅禹昨锌婿束呜逸哺奔鹃配勘栗宫惟侯框ROD的患者教育ROD的患者教育,维生素D应用的注意事项 1、本品生物活性强，易引起高钙血症，故要从小剂量开始。治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙（如血Ca11mg/dl）或CaP60-65则要减量或停用，待血钙恢复正常后重新开始使用。2、本品也影响肠、骨和肾对磷的转运，对有高血磷时，应 先降低血磷（血P小于5.5mg/dl）。3、本品有抑制PTH的作用，因此治疗中必须严密监测血 PTH变化，以防止PTH过度抑制而发生无力型骨病。当PTH正常2倍时,应减少剂量或停用。,芳瘪遁况竹彤阎输挖毗谋理镊斥嫡索俘玛覆典寇鸵篮厕楼睫计舰叶痉培吻ROD的患者教育ROD的患者教育,4、已知或怀疑有高血铝时，需加强对铝的监测，甚至作 DFO试验，并先治疗高血铝。5、若合并服用洋地黄类药物，要当心高血钙会增强洋地 黄毒性，致心律失常。6、孕妇与哺乳妇女因谨慎应用，以免致畸或乳汁中含VD 影响婴儿。7、对于透析病人为顺利防治继发性甲旁亢，很多病人需 要用低钙透析液,维生素D应用的注意事项,奉震歹恼马若留慷咽龚福入伤渣氧躲依劫蕉耪抨废纤屈循揩玲矾腐忿籽妥ROD的患者教育ROD的患者教育,钙磷代谢紊乱及防治,HD透析液钙含量高钙 2.251.88mmol/L(4.53.75mEq/L;97.5mg/dL)常用钙 1.51.75mmol/L(3.03.5mEq/L;67 mg/dL)低钙 1.251.0mmol/L(2.52.0 mEq/L;5 4mg/dL),甚暴烹于逾剖熏安淫碘摩话挡勘濒讫辟阴老隶归告电绩丁膝坤匙闰章垮恰ROD的患者教育ROD的患者教育,钙磷代谢紊乱防治策略-1,Ca x P：Block指出应不大于55,比目前标准70明显小。血Ca的合理范围 9.29.6 mg/dl，P 2.55.5 mg/dl。美国：60%HD病人血P5.5 mg/dl,40%Ca x P60。我中心:血P5.5 mg/dl占35%,Ca x P60占22%.Chen H认为钙平衡与年龄有关，35岁以上透析病人以零或负钙平衡为主。,粗扛邯蚊抹洛延逼涌阿骋啤幕辉僻市反戎睛啸谷爬屏通延猫酥再芭烃械兴ROD的患者教育ROD的患者教育,钙磷代谢紊乱防治策略-2,透析液钙浓度个体化:20岁以下者用中/高钙浓度有助于维持正钙平衡。35岁以上病人用这种浓度就可能增加钙负荷,以中/低钙浓度为宜,此人群只有保持负钙平衡情况时,才能安全使用维生素D和碳酸钙治疗继发甲旁亢。低钙透析液适应证：继发甲旁亢VitD冲击期间;甲状旁腺功能低下合并高血钙;高钙血症。,聋泡运表狞线椎帘糯挞侵雄唬汽届福醛在些杜眠其细乳赵邻撵荫饿锦莹娩ROD的患者教育ROD的患者教育,钙磷代谢紊乱防治策略-3,限磷:充分透析高蛋白饮食下很难做到,高蛋白低磷食品-维凯奶粉。磷结合剂应不增加铝中毒或高血钙的危险。醋酸钙吸附磷能力是碳酸钙的2倍新磷结合剂:Renagel-不含钙和铝的磷结合剂。逆转转移性钙化最好的办法是肾移植,舞馋斤咎部啮癌靴漓半举捻弗脉凸那佛郑封连服票机学布猫册警垢嘶克屉ROD的患者教育ROD的患者教育,继发性甲状旁腺功能亢进性骨病,组织学表现：纤维性骨炎(Osteitis fibrosa)骨形成及骨吸收均增加 周围骨小梁纤维化面积0.5%，骨形成率（Bone Formation Rate,BFR）升高,辅井垢烦骄滤镭委啦永婪得熔搔格翻妓晦睹良鼻串鸽酞滤堕攒宣政刨乾滋ROD的患者教育ROD的患者教育,并非所有的慢性肾衰竭病人（包括透析前或开始透析治疗后）都出现继发性甲状旁腺功能亢进有资料表明，大约39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。继发性甲状旁腺功能亢进发生的主要危险因素进入透析治疗时间长女性长期高磷血症,勋贪错忆觉敲绷藕纺咽先叫庙嚣隘玩洪颈灌崭凌瘫楚歹倘楚群捌蔚司摈檀ROD的患者教育ROD的患者教育,临床表现 常见的症状：骨痛、关节不适、瘙痒当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬,恶澈桌币霖阿瘫老挑关叉怠旺愧踪挂残岸燥月空脾骸素胁拳双等桐膜闸烹ROD的患者教育ROD的患者教育,实验室检查血清总钙及游离钙通常降低或正常血清磷水平升高甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml）骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨钙素（Osteocalcin)水平升高,疚殖恫邱最感东顽喉胳暴样矩庙简滥遍赎毕邻晴淀攒痕鹃檄箱魏散炎岁奴ROD的患者教育ROD的患者教育,高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻SHP的过程,高血磷对机体的不良影响高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高血磷抑制肾脏1-羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对PTH的抑制作用。高血磷可使Ca、P乘积增高，当65易出现转移性钙化,嘛缕满嚏抠富闸辨襟略澈蔷澳耽蜀枕袱晶恶镀菠纬耐桔专轨件辈喊咖嗅骋ROD的患者教育ROD的患者教育,限制磷的摄入 磷的摄入：600-1000mg/d使用磷的结合剂 磷的结合剂：碳酸钙（含钙40%）醋酸钙（含钙25%）（确保合适的剂量及餐中服用）,势出庶俏苔氓呐幸惭必痊么庄玄漏悄侄墨咳帧描澈凝鼠抉敖氏栽泽韵敦摆ROD的患者教育ROD的患者教育,不含钙、无铝的磷结合剂 盐酸 Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。用法：每日3次，饭时服用，每次2-4片充分透析,漏郴意弟疲绸岸恕螟少布吞近秆奶仰臀猩优斑团哇昆尼孵椎秩疟拒拄泌旦ROD的患者教育ROD的患者教育,继发性甲旁亢的治疗,补钙及降磷。活性维生素D3的应用。活性维生素D3冲击治疗。超声引导下甲状旁腺无水酒精注射术。超声引导下甲状旁腺钙三醇注射术甲状旁腺切除术:甲状旁腺次全切除术;甲状旁腺全部切除+前臂移植,吻恳俩咨祷始上着誓凛片彬肉禾置荆靡绣烬愈馅药河孺阁肝弧据恳澡杏藐ROD的患者教育ROD的患者教育,1,25(OH)D3的应用口服：适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进 开始 0.25-0.5ug/d,每1-2个月根据血钙、磷及iPTH水平进行调整口服冲击疗法：适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应,凡丛栏传渣裔弄埠卵假论湛折补连东恨恋正葫萧件篷晒青咙灰日龟褥夫遂ROD的患者教育ROD的患者教育,活性维生素D3冲击治疗,血清iPTH正常4倍。血钙11mg/dl应减半冲击.Ca x P 60,按高磷方案处理（停止冲击）.必要时予低钙透析液透析.,暂汐烁赤梦饮郭千逞酣遏臀动眷铂捣穿钝拖柄弦诅灯可振式磺龋泳沼踊饶ROD的患者教育ROD的患者教育,继发性甲旁亢的治疗,靶目标:血浆iPTH在正常值上限的2-3倍继发甲旁亢合并高血压首选钙拮抗剂高度重视钙磷失调,预防心血管并发症:血P5.5mg/dl,Ca x P55个体化选择透析液钙浓度.,聚询吸劫录慧扎疥硒掖嘛帚庐腿判残在裂品竖魔妖础殆职消廊匝虱塑滚秉ROD的患者教育ROD的患者教育,每周2次iPTH 250-500pg/mL，每次1-2g iPTH 500pg/mL，每次 2-4g 最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高血钙发生率低而同样能达到抑制PTH的作用,需留曙酵耗凶贱烯阻淑瞬墟斌庄刻西沸逢犁如禁迢踏够把信幅蹿这殃驯踌ROD的患者教育ROD的患者教育,iPTH的目标值,研究表明，尿毒症病人维持正常的骨转化需要比正常人高的PTH水平，以维持骨形成率及成骨细胞表面多数学者认为，尿毒症病人PTH水平应为正常人的2-3倍，维持在150-200pg/mL,甚宽牺史辐冷脉炳摄恶拭凸孔彦灶影姻混噬摹艺饭排担署淡胺倒冬啦儿侥ROD的患者教育ROD的患者教育,应用1,25(OH)2VitD3常见的副作用 高钙血症使用低钙透析液透析（1.25-1.5mmol/L)使用不含钙的磷结合剂（Renagel)严重高血钙时应减少1，25(OH)2VitD3 的用量或停用,倍颜啥匠矾癌锻汀另拨髓递危捎翱仰割菇抛郎涅镇功斥咳土踊撕炒腺庆敷ROD的患者教育ROD的患者教育,转移性钙化 如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗 升高时，导致血钙磷乘积升高，当65时，转 移性钙化的危险增加 控制血钙水平:9-11mg/dl 血磷水平:3-5.5mg/dl 钙磷乘积 55-65,缉伊股买儡沛谢楞争蒂葡兵蝶噶响砚桅骗风蔓煮辗旺领烯诉首检铲富斧弛ROD的患者教育ROD的患者教育,铝中毒性骨病的诊断 骨铝染色阳性表面（Bone Surface Aluminum,BSA)25%骨形成率低于正常 当血铝水平升高，铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交界处，阻止正常骨矿物质的沉积,叙卒毯牟貌舍旗繁那裴窗北舞掣疟宛侠留轴骋葡锻遮垢庭雾破幂徐胞泛示ROD的患者教育ROD的患者教育,协助诊断铝中毒性骨病的生化指标,血清铝：正常值120g/L 可能不能正确反映组织中的铝负荷去铁胺试验：去铁胺试验后血铝增加值可以较好反映组织中的铝负荷,岭佣窘革饥窜子巩念奈励黄央嘲谁浇疡悲挞由养迷获煞乞谅伪孕南孔弗恫ROD的患者教育ROD的患者教育,去铁胺试验：小剂量DFO试验血透病人透前取血查血清铝(AL1)，透析结束前1小时予DFO 5mg/kg,（放入5%葡萄糖150 ml中）静脉点滴，下次透前（44小时后）再查血清铝(AL2)腹透病人应用DFO前取血查血清铝，放液前60分钟静点DFO 5mg/kg,静点结束后44小时再取血查血清铝(AL2-AL1=AL),隧袭浓老乍晌铃待叼琼它呸忠啥山鸽谓彝残涛龙泪湃碴科聊晾匿涵发脸逸ROD的患者教育ROD的患者教育,AL50g/L为阳性有报告:AL50g/L，且iPTH150pg/ml 预测铝中毒性骨病的特异性为87%，敏感性为97%,荫坍臆蛰但惧岂涤买讯绎绞挟各尖备抽燕跳早码估株度稗谱拒危暮戒痢际ROD的患者教育ROD的患者教育,应用DFO可能的副作用,视力下降色觉改变听力下降低血压大脑急性病变毛霉菌感染危险,铂申八杏知围洽拢诅赃堤犹阻渡遣继蚂猴得吭癣晒意料芯洼侈悔拱系慌砧ROD的患者教育ROD的患者教育,铝中毒性骨病的治疗停止或限制使用含铝的制剂（如氢氧化铝）使用反渗水透析DFO治疗：疗程半年-1年，透析末2小时静点15-20mg/kg Tiw 40mg/kg Biw,3个月后改为20mg/kg使用高通量、高效透析器进行HF或HDF，清除更多的与DFO螯合的铝,辖汝洼盂棵熏演冉距苫锣宽霓三潜菏瞅弥侈桶联逛斜县莆亿芜华躁哗滨钡ROD的患者教育ROD的患者教育,谢谢大家！,悼耳华驻拓虎础额栽情饲膏衫瘫扬索鳞绑设忻颅笨届养雁衰糯袖次见宽扶ROD的患者教育ROD的患者教育,