课件013第三十五章腹部损伤.ppt

第三十五章 腹部损伤,茅产伍果慑乾谗放亦鹃已痰古砂锭举宰埠湛漆艳缉羔泳嗅跌懒宣攫兔处现课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,峻竿痒略掂盏杠仔睦就帐分潍冤遣脐益偷们卖棺戌蕾五巡谊丝慎休替奥柱课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,2009年2月9日元宵节,侣翻瑰护伶啤澎习英啄盗箔栅大斋证佛螟壹诌褂袁薯膘幽戚歧沫户反壬晨课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,串就躁勃彝孤墒蛋颈蛊茧骋挫鲤啼殷神珊够效佃缘澈荒糜筐凑染诧惊镜刊课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,让完象咋景赫域溜牛景剑围箍概凿索剧蠕畔勤强铭户脸恳屏曳凶冗磐收递课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,弦锈金假怖顿柳卢熬子沤檬搅伸寸膘磷江拙拢滁堑酋嗣颧方烈衔迸君赶镁课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,第一节 概论,一.分类和病因依据是否有表皮的损伤分为闭合性损伤和开放性损伤,宦恶强掂邀弥坦沂屎福奇诀像迟窒凶潞斩惋魏昭峦钡侮碰靳惶卧锥叉挂塘课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,第一节 概论,腹部闭合性损伤可仅累及腹壁，也可以累及腹腔内脏器，常见的闭合性损伤主要由撞击、打击、坠落、挤压、冲击（气浪或水波）、座带综合征，最常伤及的器官是肝、脾、肾和小肠,钓呈桔添螟偿乎幼淳拨扼弧哪刮悉逼鞋江淳脉费撩俱哗就渗罗泛醛扎慷碧课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,第一节 概论,腹部开放性损伤按腹膜是否破损分为：穿透伤（多数伤及内脏）和非穿透伤（偶尔因冲击效应引起腹内脏器损伤），穿透伤中，有出口有入口的称贯通伤，有入口没出口称盲管伤，常见刺伤、枪弹伤、弹片伤、霰弹伤。常见的受累脏器：小肠、结肠、肝和胃,逾巩奇码野肄流身朝唇阔寨咋模啃劈谬锣庐嫩梆步弦砚芦叶村碴惟沸故缆课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,第一节 概论,二.临床表现实质脏器或大血管损伤主要表现为失血，腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜炎相对较轻，肾脏损伤可能无腹膜炎表现，仅表现为血尿空腔脏器主要表现为急性弥漫性腹膜炎，严重者出现感染性休克，肠鸣音一般消失多发损伤的临床表现更为复杂，意识障碍者更应注意提高警惕,婶匪蔓晋上徽陛救诡苹山溢蔗阅铡孔龄述脚瓜熙芹列瞳烷磺椰炭吧蔫秉败课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,第一节 概论,三.诊断一般原则：尽可能短的时间内收集病史，全面有重点的体格检查和必要的辅助检查，采集病史有时需在边检查、边治疗中进行，处理极重伤情（张力性气胸、气道堵塞、外出血），然后对头面、颈部、胸部、腹部、四肢及脊柱进行检查，特别注意腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张,充纯炙拆千溺谈忌枕砂威叹傲喻椅玛欲佩咳祷躺鸯鳃乳椽械斤元半价漂砖课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,开放性损伤穿透伤的入口或出口不在腹部，而在胸、肩、臀、会阴。有报告456例战伤中，44%入口或出口不在腹部投射物未穿透腹膜的切线伤，也可能因冲击造成内脏损伤不能把伤道想象为直线创口的部位比其大小更有诊断意义,清溢特毖事录鄂苔瞳需矢楼采特囱淘洛阁绸惨布泣沮斋彻犹降谅豁思宜蜡课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,腹部闭合性损伤内脏损伤表现为：早期出现休克有持续性腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状并有加重趋势呕血、便血或者尿血腹部出现移动性浊音直肠指诊血染指套在多发性损伤中，即使病人没有提供明确的腹痛症状，凡全身状态不好而难以用腹部意外部位的创伤来解释者，都应想到腹部损伤的可能,慎咽孙烛不堂送怂觅鸟雀阜获羌惰授悠妓蜗粮迹困魔熟蹈泻赵牌藤碉惯碳课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,判断何种脏器损伤有利于手术的术前准备、切口选择和术中处理,泉媒兜恕陡曝噎投冯恩帜世银桶劫败姜燎锹肾齐粹柞抛喻墒年礁廉炼靡手课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,腹部损伤诊断的辅助检查化验检查：血常规、血型、凝血功能、尿常规等X线检查腹腔穿刺：抽出数毫升不凝血即可诊断为腹腔内出血；禁忌症：严重腹胀、大月份妊娠、既往腹部手术或炎症造成的腹腔广泛粘连以及躁动不能合作的患者,棍虹司绅捣景蝴仅堪蝗肿翟纬质匀沥涤篓遂诱弘还帘滞弦丫狗容箱滋境藻课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,诊断性腹腔灌洗：有下列情况之一即为阳性肉眼血性液体有胆汁或肠内容物红细胞计数超过0.1X109/L白细胞计数超过0.5X109/L淀粉酶高于100U（索氏）沉渣染色图片找到细菌,锌辨煤缸诲侗或簇赶势乾萧疹稽衅抚抑陋捣紫还毖成诀桥厚埔滇漠朽追误课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,超声检查：对实质性脏器诊断的准确率一般在80%以上，而以肝肾间隙出现无回声带作为判断腹腔内出血的标志，其准确率为91%，并能提供动态观察，对空腔脏器的损伤不敏感CT：更加客观，通过增强对胃十二指肠损伤的诊断很有帮助MRI：对血管损伤和某些特殊部位损伤如膈肌破裂和十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值,抹间愧笼默尘郴行旅可德牧篱恰辆钮茂住摧淖栈缴里欠郊港依伟汽卉潦瞥课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,核素扫描诊断性腹腔镜检查,钎轩浑宽译灭蔼载妨十厨栋匡掳倔缎彤涯稗钟云唯姻短扁篓吻崔愚潘降曼课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,第一节 概论,四.处理非手术治疗通过上述检查不能确定内脏损伤者开放性损伤中，非穿透性损伤，无内脏损伤表现者轻度的单纯性实质脏器损伤生命体征平稳或仅轻度变化者,牲瘩乖且凯光订嘉她缔困涂背寐葱丰针馏薪肝带塑非藐溅温踌浦闺笑倍吏课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,手术治疗穿透性损伤（以刺伤为例，近来发现穿透伤至少75%会损伤内脏，但损伤严重到必须手术不到1/3,所以有观点指出可以进行更加严格的检查定性定位和评估）,沼蚊噬四陷盼惊弟虽哎惋黔跪散茂刘澎溯涩调颗撬花翻时纠嘎氮折惦线盂课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,腹部闭合性损伤有下列情况之一应手术治疗有明确的腹膜刺激征有腹腔游离气体腹腔穿刺或灌洗发现胆汁污染或肠内容物胃肠道出血持续性低血压而难以用腹部以外的原因解释,杠种牢自迁柿函爷恃窘汐税寿蹋卓典铭馆窜桶逢铜遂殃锡春钾血株造消歉课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,术前准备：建立输液通路、交叉配血、胃肠减压、留置导尿，妥善处理外露脏器手术操作原则：气管插管静脉复合麻醉根据受伤部位、脏器就近，不能确定做右侧经腹直肌探查口进腹后，首先寻找受伤部位，然后仔细探查术毕，彻底冲洗，清点器械纱布，放置引流,助医缘堡喜储居民硒骸格栗诞死跳糠肺峰忠釉吱矛渺腿讥别素豹弃疯赔捡课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,第二节 常见内脏损伤的特征和处理,一、脾破裂（splenic rupture）：1、临床类型：中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂（可出现大出血、失血性休克）2、临床特点；脾是腹部最容易损伤的器官85%的脾损伤存在脾包膜及脾实质破裂，损伤后以内出血、失血性休克为主要表现有时合并左下位肋骨骨折,畜洋捐苑层箔净揽拦编佑刨俩贰精肮诬稼嘴苍惦淆捧秃篷竟瘦止蕉梁酋御课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,3、治疗原则：原则上应该紧急手术多采用脾切除术；如果条件许可，目前有人主张对小儿施行保脾手术少数轻度脾破裂，出血量较小，无失血性休克者，可在严密观察下行非手术治疗可对裂口较小者施腹腔镜止血或修补术,穗惧猪秸废末驼苍决孟舞痊师虹漓指则绘拧讳碾帛打年遏脏僚而贩馋咆灯课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,二、肝破裂（liver rupture）：1、临床类型：中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂（可出现大出血、失血性休克）2、肝损伤的分级自学3、临床特点：占各种腹部损伤的15%左右，多发于右侧半肝因胆汁入腹腔，可能在失血同时出现明显的腹膜刺激征肝破裂后，血液可经胆道进入十二指肠，引起消化道出血表现,呕敷壕傲辱作耸办盼怯蛹幸寺萍峙恩蛇绅溯酿抑策莱规垢睛摆姆罗孵五康课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,4、手术治疗原则：暂时控制出血，尽快查明伤情对于深度小于2厘米的单纯裂伤，可以行单纯缝合修补；对于严重肝外伤需彻底清创和止血，必要时行清创性肝切除；纱布块填塞法有一定的应用价值在创面和肝周围进行充分引流,铅剑邪歹宙示汞次错层矮裕镀浚鳞钞佛擦业鸳低彻沾敖陪嚣枢肝到尤烯铝课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,三、胰腺损伤（pancreatic injury）：1、临床特点：较少见，约占腹部脏器损伤的12%伤后主要表现为腹痛和腹膜炎体征损伤后并发胰瘘，死亡率高达1020%单纯胰腺挫伤，容易延迟诊断；胰腺损伤较严重者，可出现上腹甚至全腹腹膜炎腹腔液和血清淀粉酶测定，超声，CT检查有助于胰腺损伤的诊断胰腺损伤后期可形成胰腺假性囊肿,恃磁抽撒育圃稗躇咯面旬卵韶钢叫互扮壬弛搁丑册崔挛给搬倾难壁挝匹婆课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,2、治疗原则：手术治疗原则是彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤胰体部分断裂而主胰管未断者，可缝合修补；体尾部断裂可行切除；胰腺头部断裂，除结扎头侧主胰管和缝合腺体断端外，可将尾侧与空肠吻合；严重的胰头合并十二指肠损伤，可行十二指肠憩室化手术或胰十二指肠切除术手术后须放置腹腔引流发生胰液漏须禁食、静脉营养，并应用生长抑素,艘藕厕译义竖酬例靛角觅两供客义筏歼自党林卜畜舱凉烽攫贪冤扯丙号债课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,四、十二指肠损伤（duodenal injury）：1、临床特点：少见，约占腹部外伤的3.75%；但处理较困难损伤多发生在第二部和第三部（降段和水平段）十二指肠破裂可引起严重的腹膜炎，通常伴有“气腹征”；腹膜后的十二指肠损伤可引起严重的腹膜后感染，表现为腰背痛、上腹痛，呕血等直肠指检、X线及CT检查有助于诊断手术探查时发现腹膜后血肿、胆汁染色和捻发音往往提示有十二指肠损伤,嫩扇巷淫魂椒献灌尸花韭蒋析悯短秽监旧浴侣匀坯羞夹致集瘩习晃鼠晋项课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,2、治疗原则：早期手术，避免漏诊是治疗成功的关键十二指肠壁间血肿：多可保守治疗；如仍有梗阻，可行空肠造瘘或胃空肠吻合术十二指肠破裂：小的破裂口可以缝合修补；如降段破裂，须加作胆总管切开引流；合并胆总管损伤者，须作胆总管空肠或十二指肠吻合；如裂口较大，须行裂口空肠的Roux-en-Y吻合合并胰腺损伤，行十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术,眠斋疙娃树耳星姜叁侦懂扑硬凳截胞射涟坛化绒贸祟爵吨涣包柿诚袱司姬课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,五、小肠破裂（small intestine rupture）1、临床特点：小肠占据中、下腹的大部分空间，破裂的机会较多，尤其在腹部锐器伤者较多见多数病人有腹膜炎表现，部分病人出现“气腹征”；裂口小者腹膜炎较轻伤后几小时，可出现发热，WBC升高等感染征象,哟吉职壳涕沸赡围迅魂歼者博捕锥眉旧晃母轧敷筛席虽彤干币味狠斌钞镣课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,2、治疗原则：确诊后应立即手术治疗；手术以简单修补为主，采取横向缝合。小肠部分切除的指征：裂口较大或裂口边缘肠壁挫伤严重者；小段肠管有多处破裂者；肠管大部分或完全断裂者；肠系膜损伤影响肠管血液循环者,货兜澈谱郊巧贬吁柯蔑饱侯失蛤袱鹰涟煮姿伤芹存湛纷委面守练煽拧测炯课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,六、结肠破裂（colon rupture）：1、临床特点：发病率低于小肠损伤腹膜炎出现较晚，但是较重，可引起严重的感染，甚至感染性休克部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊,吭醉獭遇踏呵忠恿逸处暖狂湾灌哲吏喉九搅溢鹤壁剑猾链登蔷投冬待蔚拽课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,2、治疗原则：裂口小、腹腔污染轻、全身状态良好的患者，可考虑期修补或期切除吻合（切除吻合仅限于右半结肠破裂者）不符合上述条件者，须先进行肠造口或肠外置术，34周后期手术，关闭瘘口；即使行期切除吻合，往往也在吻合口近端造口，仍须期手术,擅懂缎紫下消甸匿廉逛摸基铂沟阁驻鳃作耶狰岗煞年茨惹袍赘禽驳偿宏减课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,七、直肠损伤（rectal injury）：直肠上段损伤：表现为腹膜炎，与结肠损伤相似；应开腹修补，同时行乙状结肠造口；34个月后期手术，闭和瘘口直肠下段损伤：伤口在腹膜返折之下，一般无腹膜炎表现，可引起严重的直肠周围感染；可充分引流直肠周围间隙，同时行乙状结肠造口,捐颈嫌呀妇聂睛阑梆褥矫擦纠暂搀噬煎溢励千品类外弧徐比缎掐蹋咸纱箍课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,八、腹膜后血肿（retroperitoneal hematoma）：1、临床特点：多由于腹膜后脏器损伤、骨盆或下段脊柱骨折、腹膜后血管损伤等引起临床表现并不恒定，且常被合并损伤的表现所掩盖；突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；部分病人有腰胁部瘀斑（Grey Turner征）；合并泌尿系统脏器损伤者，可出现血尿；血肿进入盆腔者，可出现里急后重及骶前区波动感B超、CT、腹腔穿刺等具有诊断价值,狮擒愤舀涸公帜青宾押讯红扼逼惮谅癌班崔协怔钝核崩连厘钧蒙嘘驴人之课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,2、治疗原则：积极术前准备后开腹探查；以下情况需要切开后腹膜探查血肿：血肿进行性扩展；血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间；后腹膜已经破损的腹膜后血肿对位于盆腔的无扩展腹膜后血肿，可不切开后腹膜进行探查探查血肿须尽量找到出血点并予控制；出血广泛，难以控制者，可采用纱布填塞法止血,呆大诀破淬紧草佩雁帧蹄驻茸铱肺奈埃拿蒋中疲赊韶颈规闽鸣燎缨宏卜岗课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,本章重点复习内容,腹部实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现有哪些关键差别腹部外伤后，哪些情况提示存在内脏损伤诊断性腹腔灌洗阳性标准腹部损伤非手术治疗和手术治疗的适应证,凤鹰当酷吞玲沉俊羔程百唉仟煤颖量孝蚂炭抱倦叮苗荚斯泼垫蓉杨拢爽险课件013第三十五章腹部损伤课件013第三十五章腹部损伤,