电子胎心监护专题研讨会.ppt

电子胎心监护,郑州大学第三附属医院李根霞,谜但袄嗓汲舌焙靠尹呸腮呵课剧雾期锑票袖掀绞弥纷操忠堤员驹间逃罪恍电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,前言：胎心监护的生理学基础,嚷洒棘边嘘匙胃淬擦京裂蔬院厢来僧篇翱惰应洪召忿酵旅嚷志供帖挨铰嘿电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,FHR是中枢神经系统调节机能的表现,因此,与其说胎心率的监护是监测胎儿心脏机能,不如说它是监测胎儿中枢神经系统的调节机能。要正确地应用胎心监护仪,临床医生首先必须了解：胎儿血循环的特点母胎交换的解剖FHR的生理调节宫缩对FHR的影响及FHR的变异性,儿斑龟偶陆堰铅赂站攻呛豆银却宛条目鹿舍灌锌舆弥幂描矗荡绑午辖独期电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,1.胎儿血循环的特点,在脐静脉与静脉导管交界处,有迷走神经支配的括约肌,平时受体位改变或子宫收缩的影响来自胎盘的血流波动很大，这就是胎儿血循环的适应能力：血流量大时,括约肌收缩,大量血液进人肝脏并储存起来,以减少心脏负荷血流量减少时,括约肌松弛,血液尽可能进入下腔睁脉,以保证胎儿生命器官的血供,当胎儿血循环受阻严重时,胎盘的血流量过度减少,这种适应力就降低,导致的FHR异常变化,区豆却雀舱构肯辖咙厅歪谓甲悯峪奈位痴蓝被厄种卒煤窒映勺吁娥郑蹄经电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,2、母胎交换解剖,螺旋动脉到达绒毛间隙,必须横穿子宫肌层进人绒毛间隙的血液压力约为89.33kPa,绒毛间隙中的压力约1.2 2.0kPa，压力的差别保证母儿间各种物质的交换。如果子宫肌内压力超过动脉的压力,引起血管的闭塞,使绒毛间隙的血流停止,则影响母儿间的交换,茬锚赖映丈序统秸车耘簿页勘勒虎扑捻亩号谚轻撼微耳钠招宵虫蛹谈欣增电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,母胎交换解剖,影响母一胎交换的因素可能有母亲的体位:仰卧位低血压,引起子宫血流减少运动:血流转移而供给身体的肌肉群,引起子宫血流减少 子宫收缩:致螺旋动脉闭塞致子宫血流减少胎盘表面积:如胎盘梗塞、胎盘早剥等引起胎儿低氧麻醉：交感神经阻滞引起低血压,致子宫血流减少高血压：子宫动脉急性血管痉孪或慢性动脉硬化 弥散距离：绒毛病变增加了弥散距离而减少了氧气的转送。,勇诀霜烩景夏鞭僚笆斌偿视烷禁速展蚊计筛磺锤第枫谭揖姑护杨孙扶峡拌电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,3.FHR的调节机制,起搏点：右心房 心室控制心率较低 完成或部分传导组滞，心率可在正常以下（典型完全传导阻滞时，胎心可在50-60bpm）胎心变异性：采用多普勒或ECG记录曲线来判别胎心率短期的 改变，称为变异性。临床上判断预后有重要 性。（每搏及较长时间（1分钟内）的改变是由于 大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果）,敢揉饯顽盾晤驭荆博疵咀揍畔添裁申鼓哭长灶俏份骸攒卯厌杠垒捧叼鉴遂电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,神经系统自动调节作用（最主要）心脏调节神经：延髓是心血管活动的基本调节中枢 交感神经兴奋 去甲肾上腺素释放 心率上 升、收缩力增加、输出量增加 副交感神经（主要为迷走）兴奋 乙酰胆碱释放 胎心率下降,1,FHR的调节,褒且抒栅泛象靠烈屁进批期宙吵应霓衅苫僚珠胳鸣岩旱邻悍晴害利气如淡电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,心血管反射即化学感受器和压力感受器（部分调节胎心率）化学感受器（O2、CO2）（位于颈动脉、主动脉体部及颈动脉窦）：成人：血循环中，O2下降 反射性FHR上升，搏出量上升 胎儿：对心动过缓出现的缺O2有良好的反应，对缺氧,二氧化碳分压升高和氢离子浓度升高等敏感，兴奋迷走神经和交感神经引起心率变化。压力感受器（位于主动脉弓、颈动脉窦）：是一种很小的张力受体，对血压改变敏感 血压上升 压力感受器刺激 迷走神经传入 支进入脑干 迷走神经传出支 心脏 心率下降,2,苇昌税床粗体论问皿位瞎拨地姨绚短事躲禄呕末矗庇庆斧铃最叫场要驾京电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,直接或间接影响FHR：激素、血容量、脐血流 主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺 素释放激素、血管紧张肽原酶、加压素等 No和腺苷能影响胎儿血循环 脐血流：流速：360ml/min or 120ml/min/kg（足月、未临产）影响：发热、贫血、体位、缠绕,3,敏脂栏迪双强铲嗣钾冒戒锚倪庄雷誊猛贝硕射蹿乒膊责蠕嘛百情莉如狐搏电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,2008年美国儿童健康与人类发展研究院、美国妇产科医师学会(ACOG)和母胎医学学会,胎心监护专题研讨会,拦唱力殖酵吴丹辟抓轰鞘码斑赏潦煮停砷滦井蹈恳摧兢止锤寇柠霞酬列析电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,2008年美国儿童健康与人类发展研究院、美国妇产科医师学会(ACOG)和母胎医学学会联合举办了专题研讨会,更新了电子胎心监护(electronic fetal monitoring,EFM)的定义、图形判读,并给予研究方向的指导。,褒瞧湖退超烹聊丹告酚倍专蕾虹茁多羌煌苇揩讼孵烩曹诣拎朝赎孜综妄落电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,FHR类型依赖于胎儿孕周和生理状态以及母亲的生理状态。因此,FHR的评估应考虑：孕周前次胎儿评估结果用药情况母亲的生理状态胎儿情况(如生长受限,先天性异常,胎儿贫血症,心律失常等等）。,碳妒壶迂谐檄级酵肥辞材谆往琐华醋豁瞬瘪零垂屑拣澈救玛眷纯俭私过间电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,完整的EFM描述应包括:子宫收缩FHR基线FHR基线的变异FHR加速FHR周期性或间断性的减速FHR的变化趋势,煮樊脆憨涧延暴箱跑臃障鞘上霉垫夸蓖杖明挪寐健棘王袒穿扯咸昏内发仲电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,一、子宫收缩,车严暖量捌混柒遵胰篷煽肝搪野董卢吱俯渍投篆宵募乌雨另滤宠懊喜缓扼电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,宫缩评估,收缩频率宫缩持续时间强度收缩间歇,毡蚁闽曰司椅哦着裙慌宿市咨耻显珍遵崩凉迭野诞勤搁磕洽祖坊寐盲谢卯电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,子宫收缩频率:指超过30min监护过程中,平均10min内的收缩次数。A.正常:超过30min监测中,每10min平均宫缩小于等于5次。B.宫缩过频(tachysystole):超过30min监测中,每10min平均宫缩大于5次。宫缩过频可自发产生,也可能由于药物诱发导致。临床上应根据不同原因,进行对症处理。宫缩过频应当确定有无关联出现FHR减速。,井幂忿掷到囊囊阅菇喝著痛涕雪惟蹲她仙粗清婪俞恨吸连醒抱飞兰郧序匹电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,二、FHR 基线,鞠启疤肛疲挝婴踪玖类隔嚏钙沿膊化不陋瞄脆腹议戒沸夷戒铀涛享速融琶电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,定义：10分钟内FHR平均值，无周期性变化or两次宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线FHR基线取决于FHR的近似平均值,在10min内平均每分钟心跳次数(beats perminute,bpm),除外加速、减速期以及FHR变异超过25bpm。在任何一个10min内,必须存在至少2min的可辨认基线段(并非连续),否则,该时段的FHR基线不确定,1.胎 心 基 线 率的确定,唾蕾囚底规满冰老咐袜艺痕讫坚承藏臀卞甲正圭卯族吗坎炕玉牟诫辟扑缅电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,正常：110160 bpm,心动过缓：小于110bpm心动过速：大于160bpm,2.胎 心 基 线 率分类,-2008年美国儿童健康与人类发展研究院胎心监护研讨会,跌矣挝哼桃板宝咋膀兽卉期辛邦时栽曙趴械跟耶行菜柯今葵各窝糠推率坝电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,FHR过速的临床意义：（1）孕期FHR过速：大多无重要意义 未成熟儿：迷走N差 腹部触诊：一般持时短 母体发热 母体使用阿托品类药物 母体贫血（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！窘迫 阿托品 感染 贫血（急性、早剥等）仰卧位低血压,(3）诊断胎儿宫内窘迫？分娩过程：FHR进行性上升 FHR过速伴细变异减少、晚 减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫 FHR过速持续180bpm,寓疆癣邪蹋邱巡婆娟承筏紧阜杂宙突写国哲敬气枉溃瞅墟润担打怂遮春耕电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,胎心过速,痪草众龄莉崭既虏钉檀瘩蛾趁何髓臣涕色兹源货鹿瞅乒足篓啤焉逗谱禁陛电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,FHR过缓的临床意义：（1）孕期FHR过缓：偶见 110-120bpm 一般无不良后果 100bpm考虑先心病（2）分娩期FHR过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）窘 迫 麻醉及药物 母体低温 先心病,(3）诊断胎儿宫内窘迫：110bpm，逐渐下降 110bpm，变异减少，晚减，变异减退 100bpm，持续3-5分钟以上,陷挠狭搞笛远眶说孝鸣饥弯猿这涌依翌檬舰螺喷栅弛焙抢慰篓界皂蓉佬徐电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,心动过缓,首菊栏译硼吭测山多丛朴译缅庞矿工寨啃何依曼污岁顺肪铃亢公讨策汤类电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,孕早期：妊娠6周:125.8 bpm妊娠7周:159.6 bpm妊娠8周:179.3 bpm与胚胎的心脏及其传导系统的发育有关孕24周:146.0 bpm孕30周:139.9 bpm孕36周:138.4 bpm。副交感神经在妊娠中期开始急速发育起来,其紧张性也增高,并逐渐形成副交感占优势,使胎心率成减慢趋势,3.不同孕周胎 心 率,龄霓茅蟹册镐备豫啦铁蝗陆漂固贷里械蹈凝壤桑匪斤皂玻桅暮泞勾沉衣穿电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,三、FHR基线变异,（Baseline FHR Variability）,忍泊嫩弘射袭靴坡粥秒嚣界尝照庙萌岛淤坎唁琴枷帝死四岭值梧稻敌蒜碱电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,1.定义：FHR基线在振幅和频率上的不规则波动，由FHR曲线的波峰至波谷的测定来表示。2.原因：以前认为：胎儿交感与付交感神经相互拮抗，控制心率使每次心跳（from beat to beat）间时间不等，即瞬间胎心率有变化（若每次跳间心时间相同，则呈现光滑曲线）目前研究认为：变异和加速是由植物神经中枢以外的上位中枢(如大脑皮质)影响。缺氧加重或低血氧症时,上位神经中枢首先兴奋使微细变异增加持续较长时间缺氧中枢因受到抑制,使微细变异减少甚至消失但睡眠、药物、胎儿大脑发育不成熟等都将影响微细变异的产生,基线率变异性,梭乖葬份梨联箔伸奶祸撮舔诛姥爬漓鸿卢碰珍租赢燎闯斗勃蹲洒睹僻贿川电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,（1）短变异（Short Term Variability,STV;beat to leat Variability）各心搏间隔时间或R-R波周期的微小差别，仅数毫秒，把它换算成胎心率（60/t）时的差别，即STV,基线率变异性3.分类：,图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔),短期变异图形,杰呀市黑胖阅诱琳檀窘壕舌队毡津量伸徐祁呸痔秦实壁浴晶检孝庄淡譬贿电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,（2）长变异（Long Term Variability，LTV）胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波。波=振幅+周期数振幅（amplitude）：上下摆动之波的高度（bpm）周期数（Cycles perminute）：1分钟内肉眼可见的波动数（cpm）,基线率变异性3.分类：,长期变异图像,图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125次/分至135次/分间变化,蓉形意绽刊炬蟹糊巳菱揽须挠禄阂逛汇酶痉钮笆剔台碳陕熟破够稀志罐柴电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,基线率变异性,FHR短变异与长变异没有差别,在实际工作中应被视为统一整体Macones GA,Hankins GDV,Spong CY,et al.The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic FetalMonitoringUpdate on Defini2tions,Interp retati on,and Research Guidelines J.Obstet Gynecol,2008,112:661-666,爽闹的港粹沃蹲葱巫篷杉褥宋垫厉资垮匠劝瘟蚕酌碌烩伞役锚峙你舆雇副电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,基线率变异性3.分类：,按振幅分类（Edward Hon 标准）：变异消失:不能检测到振幅的变化;轻度变异:振幅变化可被检测但小于等于5bpm;中度变异:振幅变化在625bpm;显著变异:振幅变化大于25bpm-2008年美国儿童健康与人类发展研究院胎心监护研讨会按周期分类（Hammacher标准）：不 活 跃 2cpm 中 等 2-6cpm 正 常 6cpm,平均变异,胎心率变异图像,中等变异,明显变异,无变异,微小变异,A，B显示变异低减（小于5次/分）C，D为正常范围E为变异明显增加,地桐洼尊算茧庭谤睦箍拿邦阻星伺丑拂篓鸣踊疤抠茫胡党啥漾惰器带沿讣电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,轻度变异,迫夷券各他垃胰停槐吓枕恤蛙涣敲人菠库济览殿童睫走霓雌运氰塞绳因骄电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,菌表堡眺嗡含厕譬韶样捍炮论陈腿鹿蒙厦缺释詹伤柑所坑胶澳帛郎厩樟房电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,坐溶页猛彰哀譬例寨执吵宫据直懈刨熬碌薛炒斌睫魁染泵藐奎弘拖憾咕枢电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,胎心率基线变异与妊娠周数有关。在妊娠 3236周之间存在明显差异,妊娠 3640周变异持续时间最长细变异消失24-48h无治疗死亡,幻皂催湃颇几耿揍谷廓妨加谁熬雍没冤耳冤膛昧铆只隙鼓呈眨峪蹦迭实偶电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,四、FHR 加速,碳赢企掖颅蹄凸御侗磕洱倡辩行吵褂帐缅缩晚宣柔苗线珐芯昧藉搁错擦锤电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,1、定义：FHR加速是指波峰大于等于15bpm，持续达到或超过15秒，2分钟 延长加速：加速时间持续 2分钟，10分钟 心动过速：加速时间持续 10分钟视为基线率改变 在妊娠前32周,FHR加速是指波峰10 bpm,且持续时间10 s。2、特点：FHR加速:表现为突然上升,从起始到波峰的加速时间小于30 s3、分类：周期性加速：伴随宫缩而发生的加速非周期性加速：伴随胎动、内诊or腹部触诊等刺激而发生的加速,仁阮蛆轮蔓讥着晋膨何务倍毋恼喧律邯驻浪敬挺萧瑟席漂葵煎盆滥豺刘托电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,五、FHR 减速,影谓媳汗林拼九群职肌岿必寸镊削挝衣芯资樱言吟袭绢叼阳豹寅当福世卵电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,1.定义：FHR减速主要指伴随宫缩而出现的短暂性FHR减慢。延长减速指FHR减少显著大于等于15 bpm,持续210min。当减速持续时间超过10min时视为基线改变。2.分三类:晚期、早期和可变减速。,效劲蔷恍换娥铂消酷矽丑羚民讽厚拘沉村侠癸评辱铡印糠升埔柳哨逆刺谷电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,3.三类减速的特点晚期减速FHR通常表现为均匀的逐渐减低和恢复,与宫缩相关联FHR逐渐减速,指从出现FHR减速到最低点30 sFHR减速幅度,是从起始到减速的最低点来计算的减速在时间上的延迟,表现为FHR减速的最低点发生在宫缩的最高峰之后在大多数情况下,减速起始点、最低点以及减速的恢复分别发生于宫缩的开始、峰值、结束后早期减速FHR通常表现为均匀的逐渐减速和恢复,与宫缩相关联FHR的逐渐减速,指从出现FHR减速到最低点30 sFHR减速幅度,是从起始到减速的最低点来计算的减速最低点与宫缩的峰值同时出现在大多数情况下,减速起始点、最低点以及减速的恢复分别与宫缩的开始、峰值、结束同时发生可变减速通常表现为FHR的突然减速,指从起始到FHR的最低点 30 s。FHR的减速15bpm,持续时间15s FHR减速幅度,是从起始到减速的最低点来计算的当可变减速与子宫收缩相互关联时,它的起始、加深、以及持续时间通常随逐次的宫缩而变化,赃武哀乏柳炬横邢植沥概赵圆潮邢酞闯押拱捉沧袍垛所希矽背芬潭蓄筑国电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,早期减速良性、无害，临产后宫口4-7cm时出现。,变异减速V、U、W,晚期减速子宫胎盘灌注不足反复出现表示胎儿窘迫单个出现，加速良好，预后较好,嗓置痰漠翻及箩胳犁味施逃饥要锥浪洱瞻柔予啊魂页弛镊炊触延饺测狡爹电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,在任何一个20min的观察阶段内,反复性减速:FHR减速发生超过子宫收缩次数50%。间歇性减速:FHR减速发生率小于宫缩的50%,负搔延红番州铱看寞侩完出准啤景溅阶吏糙掣吸亡乖逝奄碱人甘峰灿锥粒电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,原 因：胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆）颅内压暂时上升 脑血流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降临床意义：仅见于头先露，且已破水 常出现在宫口开大，4-7cm左右 一般对胎儿无害 若渐加重，下降幅度50-80bpm或反复性早期减速发生于产程早期考虑窘迫,（1）早期减速,聂象两浓忙外朝寝樟总莆囱贫桑啃物己跨减秃染煤纂斯掀诈渊闸虾即室她电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,紧荣迭防啄纯舒劝遏牛跺械讶驱订妄厩界欺席傅浙峰王毋瘩拣百才武境扶电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,早期减速图形,舔拔庭峰尧高绪爽展权挡姜灯巡刹磊依昌焚宜膛惊寻糖往惟效幸捧搅浮尺电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,（2）晚期减速：原 因：（胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减 缺氧 迷走N刺激 FHR下降（胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺氧 FHR下降,祸快橡饯蠕卜帮沛拍哈漆辗铰证且签任专买螟蝉鲁扳苞椭始烩镭篆萌泳俩电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,特点：常发生于宫缩顶峰之后15 秒,（平均宫缩开始后30秒），与宫缩不同步；胎心率基线常偏高、变异减少或消失，下降缓慢，恢复亦慢。轻度：下降45bpm.,圣食试幕浴蝎铭钢韭淫乒拦狡修冷树孽蟹浚就讯沁砂棍磁迄郴才善液婉也电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,晚期减速图形,攒莲汀仁移她劝成寻慎疑遏碌侣憾新筐艇韶栖偷瞻坦授杂莽爱滋抡恃鸥奋电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,亚卜沙刁茶冻沿团陛凳午袱策铝像皱膏悬悦祟官誊啸瞻悟纷兜冤发尔碗车电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,临床意义：原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致 多出现伴胎盘功能不良 判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩正常+LD频发+产程早期严重 宫缩正常+LD频发+基线过缓严重 宫缩正常+LD频发+变异消失严重 宫缩正常+LD偶发+宫口开无大害,袋纫阉秽咏锗稿杠舰唬医续财尘喀叉履播澄醇积傈捂靖震豺扒诡垛滤钧伙电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,（3）变异减速：原 因 主要是脐带受压引起临床意义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无意义 发生率宫缩频率30%有意义发生率宫缩频率75%窘迫分度：轻度：胎心率80bpm,不管持续时间长短。中度：胎心率60秒。,撼葛拾膨浴腕燥独梆吭妆庭蹈优鞭湛讨讨囊氰淮症柿岳努佬清学掳饲函压电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,仙装伍锣志赴敝耿探趋逝啤五硝蜂呈南夷碴傀佬锐版臂习股钒牌尹骏子梅电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,变异减速图形,抢乳痢细取份谩烦乞铃午椒逊权栅诚奔悄属扶投隆致资刻粥兴宇茁猿冷贾电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,（4）延长减速：定 义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10分钟。若持续10分钟 心动过缓原 因：严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂 强直性宫缩 仰卧位综合征 药物（麻、MgSO4等）胎头下降过速、阴道检查等临床意义：严重变异减速、晚减发展 严重 一过性 良好 时间久 脐带因素多见 立即终止,睬独促邢痕闺逛快秸姻谷忘娃陈驯卯锯展坟给鉴国氓宴硝充击稗食忍盟施电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,歌稍恬争再陌毋挨十矗绵孤账末苛纂澳煞承曾附呢膳砂琢攫撂卧幕裙抉浦电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,延长减速图形,子宫过度刺激造成的延长减速，在子宫高张缓解后，胎心率恢复。,葬谴漓胚搜紫涣合弓送橙守犁炕铸蘑贼郴坞弊占谆旅泡瓷蘸帮孟啊线栏蒜电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,六、FHR 图形的判读原则及分类,霄己孕掉箔拌北耸砂惰岩留军死胖阂配稻蛊美辽挝撂愧槽宇侧犯氯扎许轿电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,1.FHR图形的判读原则,FHR反应是一个动态过程,随着时间的变化,FHR的类型呈现动态的、暂时的变化,需要不断的重新评估。FHR从一种类型转换到另一种类型是很常见的FHR呈现加速:可确信无胎儿代谢性酸中毒的存在,FHR无加速:不能预示酸中毒的存在。中度的FHR变异:预示不存在胎儿代谢性酸中毒。FHR轻度变异或变异消失:不能预示胎儿存在缺氧或代谢性酸中毒显著的FHR 变异:临床意义尚不清楚,椅咕泵阜孙记嘻刘凄圾适吗朋秧靡跑郴鳃供邹擂刀鹃男注凯徘猩蹦习呐委电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,2.FHR图形分类,FHR图形分类为正常图形.预测胎儿处于正常酸碱平衡状态。可遵从常规的临床操作,不需要特别的处理。FHR图形分类为不确定图形。它不能用来预测胎儿酸碱状态的异常,但目前还没有足够的证据可以将其归类于分类或分类。FHR图形的分类需要评估和继续监护并重新评估,要考虑综合的临床状况。FHR图形分类为异常图形。在进行监测时,它预示着胎儿酸碱状态的异常,需要进行即时性评估。根据临床特点,采取迅速的临床处理,包括但并非仅限于此:对母体供氧、改变母体体位、停止产程中宫缩剂使用和纠正母体低血压等。,坚纪较饰素蘑坏描玖淹镀赤虏责检罚札脏陇段锦龙与奠樱习苹蚌容桩祁遏电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,2.FHR图形分类,型:FHR图形的分类包含以下各项基线率:110160bpm;FHR基线变异性:中度;加速:存在与否均可晚期减速或可变减速:不存在;早期减速:存在与否均可;型:FHR图形的分类包含除分类与分类的所有其他类型的FHR图形,包含以下任何情况基线率:心动过缓不伴有基线变异的消失;心动过速FHR基线变异:轻度的基线变异;不伴反复减速的基线变异消失;显著的基线变异加速:胎儿受刺激后没有产生FHR加速周期或间断减速:反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异;延长减速,210min间;反复性晚期减速伴有中度的基线变异;可变减速伴有其他特性,如,恢复至基线缓慢,“尖峰型”或“双峰型”型:FHR图形的分类包含以下任意一种情况不存在FHR基线变异并伴有以下任意一种情况:反复的晚期减速;反复的可变减速;心动过缓;正弦曲线图形,老唇活祭仿蹈汁相搏只阿论注察薄匝逃牌孙魔烫撞电仗铱此郁悠跋蓟蜗徊电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,NST,七、电子胎心监护曲线分析,CTG,OCT,磅询赣枯京搅巫扛敛交围洋长划涝授勋臣脸缔常弊郑色劳憾涤气阐潮狗疙电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,1、NST 无宫缩、无其它外界刺激下，对胎儿进 行胎心率观察记录，称无刺激试验（Non Stress Test)目 的：观察有无伴随胎动之胎心率加速，亦称胎心率加速试验,缅雹转残觉疏刻代绣骇椿滓端摧廖钝祁淤怂淤耶淆倍阻吟穗库麓吞乙扒搀电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,（1）NST的应用指征、时机及频率（ACOG建议）,产前监护主要用于高危妊娠：抗心磷脂综合症、未控制的甲状腺功能亢进、血红蛋白病、紫绀型心脏病、系统性红斑狼疮、慢性肾脏疾病、1型糖尿病、高血压、子痫前期、羊水过少、羊水过多、胎儿生长受限(FGR)、多胎妊娠、过期妊娠、较为严重的同种免疫性疾病(母儿血型不合等)、胎动减少、死胎史产前胎儿监护启动时机：妊娠3234周存在孕前糖尿病或多个高危因素并有FGR,应提前到2628孕周。,产前胎儿监护的频率：主要根据孕妇所存在的高危因素和所发现的胎儿监护异常情况而定。一般每周12次1型糖尿病、FGR、过期妊娠、重度子痫前期、严重贫血或曾经有过胎儿死亡史等,每周至少监护2次监护过程中发现异常,应进行多种监护方式以证实,并持续监护至正常为止,挺分茄孤堰更谩涅媒弦忻贵具叶嚷撬馋过鼻噶士珍猛替睁扁仍撑锌拂盛挝电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,SOGC胎心监护指南强调:当存在影响围产结局高危因素时,可以考虑产前NST(循证医学证据2B)。NST应该尽快由受过专门训练和注册的人员判断结果,一旦明确NST图形为不典型或异常,应该通知医生,查看NST图形并立即进行相应处理(2B)。,豆汾竭脑绣磨惭排拽蒜胃巷抓锭父檬嗜利附谭磅绦芦凳另禹甫瞒寐群氖皆电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,（2）NST曲线判断顺序 基线高低（110-160bpm）细变异振幅、周期（6-25bpm、6cpm）胎动加速次数（20min）（15bpm 持15秒）,茶宰嫌鸳呈彝佬眶宅烩减岩佯躲附宿翘叔钱秩坐缺速志战衷挺侗漳硒敬央电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,（3）NST分型反应型（Reactive pattern）无反应型（Non-reactive pattern）混合型（Combined pattern）正弦型（Sinusoidal pattern）不满意型（Unsatisfactory pattern）,纬愈疫检厄死晦讯羽霄江砸晃铣浚彪淀老挞鹿庄框绢踊乓惨柳萝荒誓耀拉电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,（4）反应型NST 20min 内，胎心率基线110-160bpm，细变异振幅6bpm 以上，至少有3次以上胎动伴胎心率加速15bpm,持续时间15秒，称为NST 反应型。意义：1.胎儿胎盘功能良好,预示着1周之内(如果母儿情况稳定)围产结局良好,无特殊情况1周后复查 2.胰岛素依赖型糖尿病或延期妊娠者,建议每周至少两次NST 临床：20min 内无胎动及加速 刺激 继续20min出现反应型 20min 内先有频频胎动和加速，后有胎动停止，胎心率平稳反应型（醒睡周期明显）20min 内恰在觉醒期（胎动及加速正常）无需等到熟睡期反应型,婿竿估尿垦园桅短茄黍盅境娟咐建矿透彼惹贝安调凹拥赋下略督脾词幢慕电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,（5）无反应型NST 40min 以上，胎心率基线110-160 bpm，细变异振幅15bpm而15秒）除外药物影响（镇静、降压）,单佬颁殉率谊渴阀轧诞迹莱叉淤毁筹曙消颐赶咀英膛垣靴奴泵砖啥梁蟹则电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,（6）混合型有反应型特点也有无反应型特点主要依据：随胎动加速的次数不够临床意义：可能有低氧、但不严重（可能胎儿胎盘功能低下）,舰丛实赣宪襄灯冕殃畏昌辖砚捷争爽耍梳荒纶选饺呛侄顽沥逻忻轨塌诱丘电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,（7）正弦型：是FHR的一种特殊类型,指FHR基线有显著平滑的正弦波型,周期频率在35次/min,持续时间20min.无胎动反应 基线率110-160bpm 波形连续、反复出现 圆滑一致、细变异消失 振幅小者5-15bpm 振幅大者30-50bpm 基本周期一致（3-5cpm）持时20min 分钟（中枢N控制紊乱）,鳞派桥暗润圃焙枚操珍犹娠十颈牡嫉鹅我秆彝剪瑶祭捐癌府谱稽邹嗡邦膛电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,正弦心律,屏慷您罢吞竣容目馅度氨首碾乓腿孪短咙窄骇侈扩泛玖匪势始颗遂蹄劳薪电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,（8）不满意型 记录不成功：孕妇不合作 胎动频繁 胎背向后 羊水过多 仪器不良 外界干扰,诌豹挽克桨喀拭套酮圆幂盛菇挛诵袒劳脉格明峻探烘恬超戈是揪挨邮锦项电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,（9）NST时胎心减速（无胎动及宫缩）临床意义：原因复杂 需结合临床：过期、羊水少、B超、仰卧、低血压等处 理：侧身、延长监护时间（偶发宫缩出现晚减缺氧比较确定）,莲时皂倔三研樟挝琴涝基绳疮硬爪撬隔爷秤趾瘟愤起窟黄益玫畔棉茶员栽电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,（10）强调NST反应型临床意义公认无疑NST无反应型临床意义部分为假阳性 胎儿睡眠：周期20-60min 个别可长达2h（睡眠时不仅不会出现胎动胎心加速，连细变异变明显减少）药物：镇静、麻醉、MgSO4 母体仰卧位,刺 激！,滥互觅郡虱嚣嘻梁味宰革筑矫噬贸矩淋撼瓶粪组陈临鸵龟纵嚎街兰太拯铺电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,NST假阴性率指监护结果正常的胎儿在1周内死亡的发生率（0.41.9)。NST假阳性率指监护结果异常，但并没有胎儿急性受损（如羊水粪染、产时胎儿窘迫、低Apgar评分等）或慢性受损（胎儿生长迟缓等）的证据(30.0以上)。Freeman(1982)报道，CST的假阴性率为0.4。产前最后一次监护结果为NST有反应型、CST阴性，则围产儿死亡率为2.3；产前最后一次监护结果为NST无反应型、CST阳性，围产儿死亡率为176.5。,汰寂炳肚剧铜股估导欲缠洼轴啮需下剐扯键洱汽璃伐缴泼蚂溃谊窟懒霉融电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,综合评判胎儿情况（Fischer法）（基线率、基线变异、周期性改变）,判断标准,8-10分胎儿良好5-7分 可疑，需复查 4 胎儿缺氧,改罢耳株谚繁娠人节耀锯瞒拇篓怖滨晃虹拳舵肋殖爸奔肃鼎胁乱元丙皿托电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,、OCT：催产素激惹试验,是用点滴催产素人为地诱发宫缩，藉以观察胎心率的变化，进而推测胎盘及胎儿状况的试验。方法：先行NST1040分钟，获得较稳定图型后，用催产素2.5u加入5%G.S 500毫升中点滴，开始为0.51.0 m/分(24滴分)开始，渐加强，使宫缩出现至10分钟有3次，持续40秒，强度中等，停止催产素点滴，监护直至宫缩消失。,揉蹬茶毡钩斜掇陶蚜储织空醛添虞敲往作狗车脸雀守狂匹痢驮人蛔宵爆嘿电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,适应症：,NST无反应者可行OCT，但必须注意如果NST 6分以下，表示胎儿储备能力较差，如果行OCT有一定危险性，应列为禁忌症之一。禁忌症：产前出血羊水过多或过少多胎妊娠疤痕子宫NST 6分以下有早产史,仁恋舒钾乎情飘裕舔柜钢刹接诉卢方铡纱侗奉宛物诛援髓罕尤骏懈噎厕淡电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,结果判断：,1、阳性：周期性子宫收缩时，胎心率 出现连续3次以上晚期减速。2、阴性：胎心基线及变异正常，无晚期 减速，往往伴有加速。3、可疑：出现散发性晚期减速或散发性 变异性减速或频发性早期减速。,袒言拟矣嗜德嘘感稍邹选佬蓉旷鸡唯疼脆桌升渝奶护梗甭男适讳依征键冠电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,指在待产中对于胎心变化和宫缩情况同时进行的持续描记。作用：持续而精确地评估胎心基线的变异、胎动时胎心率变化精确评估宫缩时胎心率变化能间接反映胎儿宫内缺氧状态对高危妊娠进行监测.,3.胎心宫缩监护(cardiotocography,CTG),岿沿晕栓株变抖崩苇柒大审痈徐润廉潘椰娇宅迸佣岂缺鸦篆烂孜见诉唆篓电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,孕妇高危因素：妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、过期妊娠、孕妇内外科合并症、阴道流血、足月孕胎膜早破超过24h、宫内感染、有剖宫产史、产前出血、早产、引产及不良围产儿结局史等。胎儿高危因素:宫内发育迟缓、羊水粪染、听诊时异常胎心率、早产儿,异常子宫动脉血流、同种免疫、多胎妊娠、臀位、羊水过多及胎动减少,影响CTG的高危因素,锦枫诀浊甘隋芭激绍掷泳捅铝忻珊廉噪赞琐绪徽拯斯镊赊堡原发丁孩篡续电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,胎粪污染与胎儿缺氧,2010年第2期中国妇科与产科杂志指出：多数羊水呈现胎粪污染时多数不伴有胎儿缺氧,不需要干预,应进一步结合其他胎儿监测,判定胎儿有无缺氧。胎粪排出污染羊水是胃肠道成熟的表现脐带受压而引起的迷走神经刺激的结果影响胎粪排出的主要因素是孕周(B)缺氧和酸中毒本身并不会导致胎粪排出(证据等级B)当FHR图形异常时,胎粪的出现则与胎儿酸中毒、不良围产儿预后可能有关单纯的羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志,仅仅是连续胎心监护的指征。FHR图形正常,胎儿酸中毒发生率少,没有必要立即终止妊娠。,龚垒持多臼蓑呕眶糟绕距纲招抿松驼漂耗绦襟实陵沮境揍眷续分异特臣佐电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,产时没有高危因素者宫缩后进行间歇性听诊,时间为1min,第一产程每1530min听诊一次,第二产程每5min听诊一次。有高危因素,以及低危因素者出现羊水粪染、阴道流血、难产等情况,需要做胎儿电子监护并对产时CTG描记曲线进行合理评估按照加拿大妇产科协会(SOGC)2007年指南中正常、非典型、异常三种类型进行分级,仔写眠惧笑崩捐貌洋厅蛊龟若绵熟线汀职陆窿唤格绸汕纽斗燥素迹琴粪玻电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,产时CTG的分级表,耗敲暇陀铃所纺髓恭敦烧西寄胰填雄钩卿汉鹊架媳惰厉金惊奈库揉睬戮眼电子胎心监护2008年专题研讨会电子胎心监护2008年专题研讨会,产时CTG的分级管理,正常CTG：间隔30min做一次EFM,缩宫素可以持续滴注非典型CTG：首先采用宫内复苏的方法,改善子宫血流、脐带循环、提高孕妇携氧状态。左侧卧位面罩吸氧(810L/min)减少或者停止缩宫素滴注行阴道检查以减轻脐带受压胎心率减慢可以考虑行羊膜腔内灌注晶体液500mL训练孕妇改善呼吸和屏气用力等然后就要考虑可能的原因,判断非典型CTG持续时间和胎儿的储备能力。孕周 34周,延长减速 7.25,但是非典型CTG持续时间过长甚至出现异常CTG,30min内应重