病历书写基本规范2.ppt
2023/6/8,1,病历书写基本规范,广东医学院外科教研室谢进东,2023/6/8,2,概述,定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历,2023/6/8,3,基本要求,1：客观、真实、准确、及时、完整、规范 2：蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历可使用圆珠笔。3：中文，外文缩写和外文 4:规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确,2023/6/8,4,5:错字应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得刮、粘、涂6:按规定内容书写，并签名 7:阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录,2023/6/8,5,病历的重要性,1：医疗、教学与科研的基本资料2：医疗纠纷和诉讼的重要依据3：健康保健档案和医疗保险依据4:临床考核、评价医疗质量及学术水平,2023/6/8,6,住院病历书写内容及要求,内容 包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等,2023/6/8,7,入院记录,指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录,2023/6/8,8,入院记录的要求及内容,一般资料姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯 住址入院时间 记录日期病史叙述者 可靠程度,2023/6/8,9,主诉,定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）,2023/6/8,10,内容：1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热等 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪等 3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振等 注意：主要的伴随症状可以带上一笔，但同时存在的其他并发症或伴发病则不必写入主诉，应留在现病史或既往史中描述。,2023/6/8,11,要求：1.主诉要简明扼要，不20字2.有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3.不用诊断用语，不能用病名代替症状：如不写“发现食管癌3个月”，而宜写成“出现进行性吞咽困难3个月”，除非病人在其他医院已经确诊，或属再度入院.患者如无症状，可用：体检发现右肾积水3天,2023/6/8,12,4.能反映疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性5.要用医学术语，不照搬患者的言词,2023/6/8,13,现病史,现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写,2023/6/8,14,现病史内容,1、发病情况 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因 2、主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况 3、伴随症状 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系,2023/6/8,15,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,2023/6/8,16,4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别 5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况,2023/6/8,17,个人史,记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史,2023/6/8,18,婚育史、月经史,婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。格式：经期（天）初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）,2023/6/8,19,家族史,父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,2023/6/8,20,体格检查,生命体征：T P R BP一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等淋巴结:头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：,2023/6/8,21,颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征。专科情况：记录专科的特殊情况，如外科情况、妇科检查、眼科检查等。,2023/6/8,22,专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号,2023/6/8,23,初步诊断,（1）主要疾病（病因、病理、部位、功能等）（2）并发疾病（指在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病）（3）伴发疾病（指与主要疾病无密切关系而同时存在的疾病）（4）待排除疾病,2023/6/8,24,2023/6/8,25,2023/6/8,26,病程记录,指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等,2023/6/8,27,首次病程记录,患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成,2023/6/8,28,病例特点 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排,2023/6/8,29,2023/6/8,30,2023/6/8,31,日常病程记录,对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录,2023/6/8,32,上级医师查房记录,指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。,2023/6/8,33,疑难病例讨论记录,指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等,2023/6/8,34,转科记录,指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。,2023/6/8,35,阶段小结,指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等,2023/6/8,36,抢救记录,指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟,2023/6/8,37,会诊记录,指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。,内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。,2023/6/8,40,术前小结,指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等,2023/6/8,42,术前讨论记录,指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等,2023/6/8,43,手术记录,指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。第一助手书写时，应有手术者签名。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等,2023/6/8,46,术后首次病程记录,指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等,2023/6/8,48,出院记录,指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等,2023/6/8,53,死亡记录,指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟,2023/6/8,54,死亡病例讨论记录,指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等,2023/6/8,55,手术同意书,指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等,2023/6/8,57,输血治疗知情同意书,指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期,2023/6/8,60,特殊检查、特殊治疗同意书,指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等,2023/6/8,61,病危（重）通知书,指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存,2023/6/8,62,医嘱,长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等 每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱,2023/6/8,66,辅助检查报告单,指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等,2023/6/8,68,谢谢！,
