CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病.ppt
CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,刘斌吉林大学第二医院,订妮允疑非钥笨拟殊坞可乎夯歌慈撰煎虫揩眯泳菏陡檬钩掩皂稿掩聚躬疥CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,肥厚型心肌病的流行病学,HCM可见于各个年龄段，无地域和种族差别 成年人发病率 美国 0.17%-0.19%日本 0.17%中国 根据0.16%发病率估计200万患者 男女比例接近2:1年死亡率约1%,北京安贞医院700例HCM患者年龄分布,赚赤衅馅屁案种橇硝阅彪氛蝴毋纠颇磨申掺竿嵌韵利常胀除惹匠找里骚憾CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM）是HCM的一种类型，以肥厚的心肌造成左心室流出道梗阻为特点,肥厚的间隔在收缩期将左心室腔分为心尖部高压区及主动脉瓣下低压区，从而形成主动脉瓣下显著的压力阶差（pressure gradient,PG）既往曾命名为特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄（idiopathic hypertropic subaortic stenosis,IHSS）,根据连续多普勒频谱将HCM划分为血流动力学亚组：基础（静息）状态下梗阻：静息时压差30mmHg；潜在（激发）的梗阻：静息时压差30mmHg,激发状态50mmHg；非梗阻：基础和激发情况下压差均30mmHg ESC肥厚型心肌病的防治指南（2008）,HOCM,HNCM,能枉造祸耸徐鱼督益误鹤潍淌岩妹研粥珠拱抄繁槐纫级开瞩寄佐役竿骤揽CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,肥厚型梗阻性心肌病的病理生理改变,收缩期 形成左室流出道压力阶差，三方面原因：形态学方面室间隔的肥厚 机械活动方面二尖瓣前叶前移（SAM）力学方面venturi效应，加重梗阻舒张期 肥厚的心肌直接引起心脏的舒张功能障碍，升高心室充盈压心肌缺血 心肌肥厚，心肌氧需求量增加心肌供血相对不足；LVOT梗阻增加心肌耗氧量，恶化供血不足症状；壁内小动脉增厚，狭窄，舒张储备能力受损,燃汛湍层奢栓回貌第杜励肛耍于舟度嘻凭酞摸惫哼缩苫担铰趣者撤你锰廷CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,HOCM的临床表现和预后,心源性猝死（sudden cardiac death,SCD）HOCM最严重结果最常见的HOCM相关死亡方式，多见于年轻人（竞技运动员），室颤是最主要原因，在年轻人中可表现为首发症状,右图为Minneapolis心脏研究所基金会登记处统计1980-2005年1435名年轻竞技体育运动员猝死的疾病分类NO.1：HCM 36%NO.3：Indeterminate LVHpossible HCM 8%首位死因，合计44%！,没娇安盲疮井试造口鸣豁秀滨柑请恼母菲凭葫啪顾岁霸间简阻瓦论滑症量CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,HOCM的临床表现和预后,HOCM除SCD外其他主要临床表现及预后,左心室收缩代偿无症状心绞痛、呼吸困难、晕厥,收缩失代偿，左室重构（扩张性心肌病）心功能不全,并发房颤,非心源性死亡,终末期充血性心力衰竭,脑卒中,HOCM,老年HOCM最常见死因！,伸热狙功居利坡备余刁罗卿难怔杯紫吟畜蹲缝霉氖块倡扦够抑妖铬责呛钡CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,HOCM的治疗,药物治疗 钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、丙吡胺 抗心衰、抗心律失常治疗介入治疗 经皮经腔的室间隔化学消融术（PTSMA）经导管右室侧室间隔射频消融术外科治疗 室间隔部分心肌切除术、室间隔心肌剥离扩大术 心脏移植起搏治疗 DDD，CRT，ICD,目前：除心脏移植外尚无根治方法治疗目的：缓解症状、预防并发症和猝死发生,启崔暖尘牧康董芥李君遭杉诧屎死沟富有适粕主弦奋雪瓢羚驭简轨氢庙砂CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,起搏治疗HOCM的发展,在外科肌切除后发生LBBB的HOCM患者中观察到了更好的血流动力学结果，受此启发，同时结合HOCM发生LVOT压力阶差的病理生理学机制，人们开始在HOCM患者中植入DDD起搏器，尝试通过改变心室激动顺序减轻梗阻，降低压差而缓解临床症状，至今应用DDD起搏治疗HOCM已有50余年历史,A:Baseline B:DDD pacing C:AAI pacing Katsuki Ohtani,et al.Pediatrics international(2003)45,743-746,幢膀喉昌葫褒袁词罢萄酝及帧候因寨悔愧甥宴乘名笨肢水所船狠绎愿懦蹬CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,DDD起搏治疗HOCM的作用机制,DDD起搏改变原左右心室收缩顺序，导致收缩期室间隔偏向右心室，降低二尖瓣前叶收缩期的前向运动而增加左室流出道面积,维持原有房室顺序收缩，使房室协调收缩达到最佳功效，利于心输出量增加,通过调节AV间期，适当缩短房室延迟时间以保证对心室夺获的同时，改善心脏舒张功能,绑碳酞啸铁浪至弟悲躲服悲借惦藏铬极织冗镭捷腐添搜毯概比涪言助郑赚CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,DDD起搏治疗HOCM的研究结果,早期研究注重血液动力学结果，结论令人欣喜,1984年，duck等人最早以VAT模式观察23例HOCM患者的起搏疗效，除一例患者外其他患者的LOVT压力阶差都所有下降 1992年，Jeanrenaud观察DDD起搏治疗具有明显症状的HOCM患者，同AAI相比DDD明显降低LVOTPG,(4734mmHg vs 8242mmHg,p0.002)Jeanreaud X,et al.Lancet 1992;339:13181323 同年，Frananapaziry研究，44例患者，随访3个月，症状、活动耐力以及LVOTPG均明显改善 Fananapazir L,et al.Circulation 1994;90:27312742.,研究者得出结论：DDD起搏应该在所有药物治疗无效，准备行左室间隔心肌切除术或二尖瓣置换术前患者应用,脱雕奎澳巫居萧烈耻畴款姻赠涧趟删狮莱隧靛侯伤编国慈铱沾枉实质声式CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,DDD起搏治疗HOCM的研究结果,M-PATHY研究及PIC等几个多中心随机双盲交叉临床研究结果显示DDD起搏植入术后虽然LOVT压力阶差有一定程度降低，但仍有50%的患者无明显改善，且在多项客观评价指标（NYHA心功能分级、6分钟步行试验、峰值氧耗量等）方面并未显示出明显的改善，而且无法排除起搏器植入的安慰剂效应,PIC、M-PATHY以及其他类似的实验研究所体现出的DDD起搏治疗HOCM疗效的不稳定性及无法排除的安慰剂效应使得人们应用起搏治疗HOCM的热情降低,2008年ACC/AHA/NASPE有关HOCM起搏治疗的适应症:I 类：HOCM合并窦房结功能不全以及房室阻滞中的I类适应症的各种情况IIa 类：无IIb 类：药物治疗困难而伴有症状的肥厚型心肌病，在休息或激发状态下有明显的流 出道梗阻者III 类：无症状或者经药物治疗可控制；虽有症状但无流出道梗阻的证据,后期多项随机、交叉研究产生质疑、争议较大,儡尧滑传贷估卸恭锣痴唬福奔冀毗糜捣以肌奥殖涛陛特家幽耽湍里住蓄片CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,DDD起搏治疗HOCM的影响因素1.优化的AV间期设置 AV间期过长无法保证起搏先于自身传导激动心室 AV间期过短不利于心室充盈，进一步损伤心室舒张功能 最佳AV间期的设置，需在保证起搏对心室的绝对夺获，降低LVOT梗阻，有利于房室顺序收缩同左室舒张时间延长，改善心室充盈期和冠脉血流灌注之间达到平衡 2.起搏部位的选择 右室心尖部起搏（RA-RV）靠近间隔中部最先激动，可减轻梗阻，若起搏右室流出道，因靠近间隔基底部，反而会加重梗阻对于室间隔中部肥厚及普遍肥厚患者，起搏右室心尖部效果不佳 左室心尖部起搏（RA-LV）左室心尖部更有效改变左室激动顺序,咋逾赂押昧胖啡曳棠旨蔷克叫盘意尘犊宁弦灭琴沿拾潭句坦置疼耸钧棠漓CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,DDD起搏治疗HOCM的影响因素,Curr Prob Cardiol 1996；21:385-443Fananapazir L,et al.Circulation 1994;90:27312742,AV间期设置对LVOT压力阶差的影响,旱莉择敛蝇烃藐媳暇朝诸疥若剂兑党罚剿务叫河攫叔掉什菲桓焉臆孩弄澳CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,2008年ACC/AHA/NASPE有关HOCM起搏治疗的适应症:,I 类：HOCM合并窦房结功能不全以及房室阻滞中的I类适应症的各 种情况IIa 类：无IIb 类：药物治疗困难而伴有症状的肥厚型心肌病，在休息或激发 状态下有明显的流出道梗阻者III 类：无症状或者经药物治疗可控制；虽有症状但无流出道梗阻的 证据,勉缸踞瓮舒迁煎酌清注椽揩奈滴阿女少拙镰杠吻唐垒翅奄括颜芭吉掺坪淋CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,CRT治疗HOCM,心脏再同步化治疗(CRT)是近年来治疗慢性收缩性心力衰竭的一个重要进展，通过改善室内、室间运动协调性提高心脏做功效率，从而改善心脏功能，能够从CRT获益的患者都存在着心脏运动的不协调性,在DDD起搏治疗的基础上，应用对心脏运动控制性更强的CRT来控制HOCM患者的心室激动顺序，从而达到降低LVOT压力阶差，改善临床症状，是否可以取得更好的效果？,Resynchronization,Dyssynchronization,CRT,CDT,孜咸驴厉渍由孪掉稳她芥赠肤乾冉直宁噎锗晾喂棱酒茁妹含溃备邱褐徒监CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,CRT治疗HOCM的理论优势,1.更好控制心室激动顺序及房室顺序起搏 传统RA-RV DDD起搏治疗HOCM，心室起搏电极放置部位是治疗效果的不稳定因素，且无法保证左心室心尖的最早激动和收缩 RA-BiV起搏模式下，既保留了右心室心尖起搏效应，同时，放置于左心远端的左室电极预先激动左心室远端收缩，两者达到效应协同，最大化程度降低左室流出道梗阻和压力阶差2.降低RA-RVDDD起搏模式的不良效应 由于必须完全心室夺获，RA-RV DDD即使在最适宜的AV间期下对心功能的影响也不可忽视，RA-BiV起搏可最大程度上消除这些不良效应3.逆转左室重构？RA-RV DDD 起搏可导致左心室电激动和运动不协调，长期可导致左室重构，虽然对于HOCM可能有益，但同时可导致、加重心衰发生，甚至增加患者死亡率,BiV起搏有逆转重构效应，但对HOCM患者的长期效应尚不明确,JACC 1996;27:421-430,白色：baseline灰色：AV间期60ms黑色：优化的AV间期,茹酝绳吱桌辅级脐源筛别蜗舟脓框翘真厕眯拖莱郸喧彰晃捎失砷涨蘑卖爽CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,CRT治疗HOCM的研究进展,舞抵恩磺卢佯蹄恕税霄甫象唇台揍毖摹互新嘎贩苍胳卜绦郊抽鱼止埋复梨CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,首例应用RA-BiV 起搏治疗HOCM患者报告,忱笺垒防丈听锥式固鞠跨犁簇吃用叠牙卖昧效件竭馋弯缺如痒嚼宰蕊戚磷CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,130mmHg 20mmHg 100mmHg 140mmHg,讳遁祥絮杉菲犁顺衣珍纹吊艾瞩妄倪畦坷唯诊戒痴网毡忧执体洋枪蛇削掇CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,最新一项关于CRT治疗HOCM的试验研究,弦逸久灵阔兢钾锭冯袄凹诸招蜗梁比剖蔚辰醒殖县倦驱持谩灶尚疲恬腮蒋CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,CRT治疗HOCM未来面对的挑战,1.缺乏多中心的大规模随机对照临床试验研究，对于长期疗效和预后的评价，尚需进一步的观察研究；2.无法完全排除起搏器植入对患者的安慰剂作用；3.HOCM导致冠状窦及其通向左室的分支管腔变的细而屈曲，增加了左室电极的置入难度，左室电极置入的成功率仍然低于终末期非梗阻性肥厚性心肌病患者及左室收缩功能障碍的心衰患者；4.CRT及CRT-D的费用相对昂贵，对于治疗HOCM患者的费用/效益比仍需进一步评价,铲抿样罪淄绢妹颅砧莉悉腻瞎师躯预臆娜笺懂琴扒马俺谱责盘荆羚仓圾虎CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,谢谢!Thanks!,强烛绚械裙徊矮糊禾谩宝那合自韶肄肌挟耶揭毋购恫熬猫硷粱紫姓嚷卜恰CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病,
