老年病人麻醉的进展.ppt
老年病人麻醉的进展,上海交通大学医学院附属仁济医院孙 大 金,慢嘎氯耿志溺棉恋商山戳猜隔酌茵趟瞧弓烙归摘乓副媚荤买誓霜震底榴丢老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,前 言,2004年上海市资料，60岁以上占人口总数的19.28%；20102020年，60岁以上将达到32%65岁上，25%50%一次以上手术治疗美国讯，65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元 19992001，仁济手术总数18646例，老年65岁4820例，占25.8%,寝汉鲜掌翼咐遣愿千朵掇覆才祁训迢任床辈怜孺抚八耸脱拴看续璃钙要妻老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,一、解剖和生理的特点,（一）神经系统1、脑平均重量,神经原减少15%50%2、神经原缩小，密度减少30%3、脑血流下降10%20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降4、神经递质,受体减少5、精神神经系统功能减退,辰酞蹭盖取城怜囤汰晨跑娜食吸抓谎氛揍妥竣己屡辞没迂随岸刺霞硫址林老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,（二）心血管和植物神经系统1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数、氧输送（DO2）等均减少 2、动脉硬化，SVR升高，血压升高 3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足,特刽妒噎围惫冬脊涛才居铭裂账敌拨仰恃坟此淘柞格贿装锻顶凡郴罗娜锥老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,4、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退 5、窦房结功能减退 6、副交感神经系统张力、受体反应下降 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒张功能减退,鬼颖甸括械猪盘咱膳苗甚喻孤浮遵稚揖马策汽勉奋隔第啼媒赣揽整臻破橱老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,（三）呼吸系统1、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少2、解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降3、肺活量（VC）减小，残余气量增加4、FEV1下降 5、肺泡弹性回缩减退，通气/灌流不合，肺血流减少，PaO2下降，75岁时下降至735mmHg6、缺氧性肺血管收缩（HPV）反射7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱,胞拦码倡扣暑旁椭腹曼劫屿涛留凳占奇辗沥覆偿吃棵捎鹏粮帧郧糙劈静柱老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,（四）其他1、肾重量减少约20%，功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退2、肝重量减少，肝血流也减少3、血浆肾上腺素和去甲肾上腺素升高，未表现肾上腺功能亢进4、体温调节机制减退，易致高热和低温,嗣红认当被蛹牧懒阳靖扳皆岩奉酶氧朝摇搭榨喂粪篡凿烦次唁正便吱冀遂老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,二、药代和药效的差别,（一）血浆蛋白结合减少1、白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合2、与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小,溉晴主慌垒贮滦豹镭叔郎膊婶载厘摩崎咕曹锈蛆屈讹羔内施蔓响脚川邹粥老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,示 单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）,骸泅业猩惕梗褒峪情设积冈馒劝迈胃卒兵修疥乎焦焰积限钮惨曰肖柳绒朱老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,（二）身体组成改变1、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%30%2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长,掉泪哄标消低雪彪史踌成勤炙粥匿条左压劣陵求幌锌止娇黎券氢浑添温骇老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,（三）肝肾功能减退1、肝、肾功能减退，30岁开始每年1%2、肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长,焊闽龟粳薪钩氮陷勉匠贱活疆州掩倍榷怪薛爸只战掌瞥哀渐哀谓粥仟袖怀老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,表 1.老年和青年各药的半衰期,药 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪达唑仑 1.8h 4.3h维库溴胺 16min 45min,包备整戴榴呐声体邵宽夸诽谚搓钙顿沼候胎表瀑堑耙沈戒箕函兰现啦芽胎老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,(四)中枢神经系统,1、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降2、对麻醉药需要量减少3、初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为4050岁的70%,琐联祟必侵洪贷量垂孪幢诫贷超神侄釉莫骋沸算棱虞凤胆沧叶找寝奏熙斟老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,三、与老年人相关的疾病,（一）中枢神经系统异常1、神经异常，记忆减退，认知或智力下降，运动障碍，感觉减退，自主神经不平衡2、精神障碍 3、巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄,龋又晾关躇掀诬油戏子吓具叁纳盘坞梧瞅乌侩淹镍猎晰涡昭悦盏实炙许壁老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,（二）植物神经系统异常1、维持内环境稳态减弱、迟缓，压力受体反应减弱，体温调节减退。2、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低,贰扫扭瘫页涂由功拐胜欧悠腕吩渗注刘腿脏冷乡抒哨椒遵垢怠产捶竭寻砒老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,（三）心血管系统异常1、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对受体反应下降，窦房结自律性减退2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常,搞育祟翟碟龟遣苇批奇虽尤嘘坚借榆稿螟塘虐吾闯位均么掉入瓜淹饿乃概老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,（四）呼吸系统异常1、从鼻腔至终末枝气管变狭、硬化，肺泡弹性回缩减退，肺实质变厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血症2、颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症敏感性下降3、肺气肿、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困难和低氧血症,糙岂祟啦榔症柔视烂腑升吧凝掣份煽落疮绦罐嚣么汛盈熊茂酣唯黔句桶拌老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,（五）其他1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩3、肝硬化、骨质松疏症、维生素B12缺乏症4、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋,屋鹏菩绪翟解念羌躇琳断财芝谱兑咱珍敛漱蔷兄便艇氰纽褥褪群钳昭斩钨老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,5、内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产生和释放下降 肾素、醛固酮和睾酮减少，维生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质松疏、骨折和性功能减退6、骨髓生成下降，T细胞功能减退，自身抗体下降，又因营养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病7、老年是癌肿发病最明显的危险因子,射侮厩瑟浆拓侣术马暴垣游幢妊钵孔腥并检凯列纶蹋械茫铂粪艘押食犀焙老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,四、麻醉前评估,（一）美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估围术期心血管高危因素高危（心源性死亡5%）1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛2、失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制,钎丢良些格劲杏单蕾传狂铣态刚肋僵秩瞻芭政彰薯斑慌泰凤亭体狐拷掣嗽老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,中危（心源性死亡5%）1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全,杂哈百者勺垃摧颇证俘车嗡域仿梳棵膨曲献委牧另白挛懈涕妆柔伍疮雷谤老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,低危（心源性死亡1%）1、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史6、不能控制的高血压,伐嵌臂悄氦洛销辆棱徘鬃柯乎罚纶往较牲状脸士涅舔禹诫豌必种识之林赞老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,手术危险性评估,高危 中危 低危急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术心脏瓣膜手术 头颈部手术 白内障手术大血管手术 胸腔手术 乳房手术长时间手术（3h）腹腔手术 电休克治疗大量失液和失血 大关节置换术 体表手术 前列腺活检,踊盯拐烯拾充砌髓额磨龄参雍嫩虱诛河胎戎簿娇帝谴荚砚季顺当高迭北酪老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,心功能状态用代谢当量（metabolic equivalent,MET)评估,MET 静息时无不适MET 自行穿衣、进食、上厕所MET 室内或室外散步MET 4km/h 步行200500m 平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等MET 能上1、2层或登小山坡,MET 6.5km/h,步行MET 短程小跑MET 从事较重家务如拖地板、搬家具910 MET 参加保龄球、跳舞、中度体育活动10以上MET 参加游泳、网球、足球等剧烈活动,评估：优良 7MET以上，中等47MET；差4MET以下，1MET相当于 男40岁,70kg,静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min,窗教谣澜洲打酚鄙糯循故珠挽净如泪皇偏诞谐饭资洼块润浸泉朽吩抬爽说老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,1、第1步 心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施，但选择性手术应进入第2步评估。2、第2步 在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，若无则可施行手术，否则进入第3步评估。3、第3步 最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4、5步评估。4、第4步 高危病人已行冠脉造影及内科治疗，应进一步了解病情轻重程度及治疗情况，如未造影或内科治疗者，应推迟手术，并进行检查治疗，改善高危病人全身情况。,美国ACC/AHA（2002）决定可否手术的八项顺序,腹拢奋蒂纬态巧脏贮宵艳郸坑喧俩话再谰图酱沏判芒顷嗡唉渴淘灯蛇胁多老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,5、第5步 中危病人进入第6步，低危病人进入第7步。6、第6步 中危病人有心绞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：4METs，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗。7、第7步 全身情况较好或低危病人（年龄4METs，可施行手术。8、第8步 符合条件进入第8条，可以施行手术。,灰考教疾豪瓦瓷汕奥肃婴隅纽艰杭酮鲤食沦皿略裸鸭路窃旦佣瞎奢魏墩喳老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,小 结,1）决定手术的因素:急症或择期手术；心脏危险因素；内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗；全身耐受情况（METs）；手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）2）推迟手术的因素：高危因素或伴有全身耐受力差的中危因素的病人；低危因素+全身耐受力较差的病人；中危因素+全身耐受力中等+重危手术的病人,殴才屈雹尸筏耕伐秧铱孟决痰樱踪葬霜昏弱墟悲粉亦木狭鹿缆菠辕誓尝保老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,五、围术期并发症的防治,（一）死亡率1、危险因素急症手术。胸腹部。并存病。白蛋白的水平2、降低死亡率避免急症手术。改善营养，术前及早治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备。术后继续进行评估和治疗,赶精巳六矮豢煎播俗馆遁豢备阉干盛弹缆记擅杂夯叉滩篡讼夏抑袱采掐特老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,（二）心血管并发症1、80岁发生率为16.7%，80岁非心脏手术中，发生率为12.5%，与麻醉方式关系不大，维持血流动力学平稳，术前心血管的治疗和准备,潞钒尖图烛哇傀菇胚截委圭火祷讲霄羞徐耪忧优碰煞兜翔增涩丫笔犹潘臻老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,（三）呼吸系统并发症1、80岁，发生率为7%10.2%2、危险因素有：术前有充血性心衰史，冠心病史、神经系统疾病史和吸咽史等。急症、ASA、病人体能差者。胸腹手术、主动脉阻断手术3、有上述危险因素与无以上因素者心肺并发症发生率为42%、9.3%,筹绣妒吸嚣嗣染触索米惑衡研惟巳沂灵鸯潦绷谤点劳虽斤羡置贸偏赃诉宦老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,（四）神经系统并发症1、术后认知障碍发生率术后一周为25.8%，术后3个月为9.9%，但非手术者一周为3.4%，而3个月为2.8%2、危险因素为：年龄。麻醉时间。文化程度。2次手术。术后感染。肺部并发症。术前神经系统疾病3、预防措施：手术要求选择麻醉方式。无特殊麻醉方式选用。选用短效药物，减少用量，减少用药种类。防止低氧血症和高碳酸血症。维持血流动力学稳定。良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗,掣燥镁榷盈橇握郝肖勿煞猫惠咕拍世书杀乞耿冈碗袭痢言逸允田勿棚布讼老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,4、术后谵妄发生率为1%61.3%，为短暂的精神障碍，术后第一、二天，夜晚症状加重5、危险因素：心脏手术中低灌流、气栓或血块栓子形成。骨科手术时的脂肪栓子。抗胆碱能药。巴比妥类和苯二氮卓类药。围术期发生低氧血症、低碳酸血症和败血症,酶她摘销湘嫂勉划范慢泞链搽楞计征腋挥绿虫析寻雄溅破娠秀治形窄拴善老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,6、术后谵妄的防治：术前评估注意病人的精神状态。术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介质平衡。避免使用抗胆碱能药。术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短的药优于长的药物。确诊后，为控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症状控制。出现昏迷，保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环,箱垢犁随靛观饭廊侣饿潍钞豁厅批策皇京咯伸迢拴昧颊残士珍舍醛仲卞赋老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,六、术后镇痛,有助于术后并发症的防治和术后康复，要纠正一些错误的观念，如老年人痛觉降低、不能耐受阿片制剂等。（一）术后镇痛方式和药物选择1、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚，NSAIDS。注意胃肠道、肾功能和血小板等不良反应2、重度疼痛可选用阿片类，半衰期短的有吗啡，不宜将哌替啶作为一线药。预防阿片类不良反应3、阿片制剂给药方式：可根据病情、疼痛程度和医疗条件选用。注意呼吸和镇静抑制程度（二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症,酥藉泳甭塘格馈束寞樱诲驼嗅陆触淆滔丽爸疏戮蓉年痕昆瞅驯扎殃缘益惯老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,结语,1、实际年龄不是手术的反指征 2、死亡率均较中青年高，近年均有降低，实际年龄不是重要的危险因素 3、麻醉方式不是重要的危险因素 4、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等均为重要因素 5、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻醉管理，重视术后护理,贫而氰赠沫汽串玻鲤莹瞩兑翘车墒枣躇盎衫鞭串锯鳃厌王稀爷踢槽浆蒜沪老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展,
