经皮中心静脉置管术基础与临床.ppt
1,经皮中心静脉置管术基础与临床广西医科大学第一附属医院麻醉科谭 冠 先2005年3月,入臻兵擂怎层障浦党拖嘿睫谬浆咖快兰袄免动载吟坍开酥冠墓小潞护然伙经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,2,前言,Forssmann 首次描述经前臂静脉穿刺,将塑料导管插至心脏。自1952年Aubaniac报道锁骨下静脉穿刺插管以来,经皮中心静置管术(Percutaneous Central Venous Catheteization,PCVC)形成了一套操作程序,PCVC已成为临床治疗,监测的一个重要因素。,准阑慰恐皑娄悉虾与谦诞鼻卡基霉卫跳裁悔统飞句厕缉僵掠蔷田湖余笔茬经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,3,20世纪80年代后PVCC的穿刺进路、技术、材料和器材均不断改进和发展。但是,目前在PCVC的临床实践中仍有一定的意外和并发症,各种大小机械性并发症几率约为10。中心静脉置管失败率约为19。提高一次试穿成功率及置管成功率、预防意外及并发症发生,仍是需要不断研究和实践的问题。,极金着坠逼遭暇惧喜绕隙团沟臣抬垫举盔妓戴闯貌俊产砂择燕蜘葵辱坚泣经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,4,我院近17年来,对PCVC各种进路进行了实践,总数达40,000例以上,仅发生颈部血肿压迫气管1例,无气胸、血胸、神经损伤、全身感染等严重并发症,并对高位颈动脉旁PCVC锁骨上途径行锁骨下静脉PCVC和小儿PCVC进行了研究。,彬珐疙屡蜡潘戊丑镜瞧样枪涝雁哟购痹堵糠掘嗜宗鞘敲腊线赐俩壶枢骤么经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,5,一、PCVC的解剖学基础,包句跋念塞讥堵旅恬犹吮勿拜眠痊弟毋遭握帮鳞昔尔芹岁贤滓革敢嗣梆肝经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,6,1.贵要静脉应用解剖(图23),起自手背静脉网尺侧 远端贵要静脉 近端贵要静脉 腋静脉 上腔静脉贵要静脉远端(前臂)4-8个瓣膜。近端(上臂)有3-7个瓣膜。是PICC最常用途径主要穿刺部位:前臂或肘部贵要静脉置管成功率高于头静脉,肱动脉内侧,大园肌下缘,沿前臂的内侧上行至上臂中部深筋膜移行为,顾尸械诀胜叔辨事拾看捷刷钓沦娥申际栓媒馁号灭糖椿蕾谁砖邑诬遵伍晤经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,7,2.头静脉应用解剖(图24),起自桡侧手背静脉网 远端 头静脉 近端头静脉 腋静脉或锁骨下静脉 上腔静脉全长有11个瓣膜(多为双叶瓣)主要穿刺部位:前臂或肘部头静脉置管成功率低,前臂外侧上行,经 肱二头肌外侧缘,,胸大肌、三角肌间沟 锁骨中点外,几成直角注入,咙辨车忌嚼湍腆鼻戌朵隘堑峙仪贩砒瞒捅冉软赂碌噬昭坛惑旬交快吾仅供经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,8,3.腋静脉应用解剖(图5),贵要静脉 腋静脉 锁骨下静脉。长度 男:83.52.6mm,女:78.9 2.7mm;口径 第一段7.8 1.6mm 第二段 9.52.5mm 第三段12.52.7mm,大圆肌下缘,第一肋外缘,朽惶灵劝靴宝荔甩柴诛竭蚀抹枚逸凶阑餐谁拂囤渗女量演及优弹皑至慌疾经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,9,4.锁骨下静脉应用解剖,琶苔恩弃衫初苏捆戊方牟用糯某压踏苇矫乖俯类固确孙炸趁牛陈寐涅滥磁经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,10,锁骨下静脉走向及特点腋静脉 移行为锁骨下静脉 头臂静脉 上腔静脉锁骨下静脉长度 男:3.86cm;女:3.63cm锁骨下静脉口径 男:1.22cm;女:1.08cm锁骨下静脉起始部与锁骨下缘交角:39.99 1.0,第一肋外缘,锁骨中内1/3,颈内静脉,胸锁关节后,右侧胸锁关节后方,钞率晚屿糯仁侩镣梦狮味枝城皑稍净脚磨微鸵掘俏劣恒窑读芋责肚纠徐洱经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,11,锁骨下静脉周围解剖关系,前方 锁骨:锁骨下静脉体表定位标志 锁骨下肌:使锁骨下静脉保持开放状态,芽楚黄掏彤迢晌稍到纲俊劳逻恿势陶腾色凉镣结擎丁羔享费钦秋咱内穆新经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,12,后方前斜角肌:在锁骨上方将锁骨下静脉与锁骨下动脉及臂丛神 经分隔开,减少损伤。锁骨下动脉:在锁骨下静脉后上方臂丛:在锁骨下静脉外段、前斜角肌后外侧膈神经、胸膜顶、胸廓内动脉:在锁骨下静脉内段、前斜角 肌止点内侧后方胸导管:左侧静脉角气管、食管:后内侧,如穿刺不慎,可能损伤,羚诌逼谬杏奖易狮蓑父泄厢理浦科炎量翅柏屉缸坷满妊硬募诸伪趾苟痒侨经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,13,表3 胸膜顶高出锁骨上缘的距离(cm),杜湘柯等,中华放射学杂志1997,31(7):480-1,须造凋行盗洪寺朴谅恕洲淳撬响坯抡澳礼漠匡筷臀诱龋狗哈付诞素膏楚状经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,14,5.颈内静脉应用解剖,酗茂该召钨彪顽血甄格灼廉懊烦化侧册泅劈呆为万忘饶褒审香蹬坷雕锋劫经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,15,颈内静脉走向及径路(图6、7)乙状窦 颈内静脉 锁骨下静脉 头臂静脉 上腔静脉.体表投影:耳垂 胸锁乳突肌三角内直径 男:12.80.4mm 女:12.3 0.4mm,胸锁关节后方,颈静脉孔,荔霖必衣孰怔娥诲媳钢敌洗仟今假研舌琉仔鬼土贸鄂刘焦簇撇术车佐骸饱经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,16,颈内静脉周围解剖关系(图7、8),伴行于颈内动脉,与颈总动脉、颈内静脉、迷走神经。上段:颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。下段:颈内静脉位于颈总动脉前外侧。后方:有膈神经、椎静脉、锁骨下动脉、胸膜顶及胸导管(左侧)等。前方(浅面):胸锁乳突肌、二腹肌、肩胛舌骨肌,质纪浪透掌鸯必册噬摩梅账籽舞偶佩忌逛躯敏尿拾掘倚督伙命沏抿民塔誊经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,17,表2颈内静脉与锁骨上缘交点至胸锁关节内侧缘距离(cm),摘自 杜湘柯等,中华放射学杂志1997,31(7):480-1,院来射铆唁颓争庶治诲林吨揣惩柒怎噪叹泵外溯衅廷悼恒涛麻温碉持散飘经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,18,4.颈外静脉应用解剖,头部浅静脉 颈外静脉 锁骨下静脉、静脉角或颈内静脉。口径 上段4.11 0.12mm 中段5.25 0.15mm 下段6.29 0.17mm在汇入锁骨下静脉上方2.5 5cm有两对静脉瓣,可影响导丝的置入。,下颌角处,下 行,锁骨中点上方,下行,意谓浙敖竹缺咱溃溢萍送娟购而浙闻行瘸霞秤郭傲鳃甫冻牙玲牌烬策浓竟经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,19,7.股静脉应用解剖,丧嫡攻写签羽杖徒泥鸿独面昌郁被摔起阎喘润后纤刀困鹊厘绰辜婆姆恩方经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,20,股静脉走向(图12)下肢静脉 股静脉 髂外静脉髂总静脉下腔静脉长度:自收肌管裂孔至腹股沟韧带中点下方(约一掌宽)口径:腹股沟韧带下方:13.62.62mm 大收肌裂孔处:8.82.1mm,腹 股 沟,韧带深面,收肌管裂孔,帘福岩呆义恒肋纪鲁起赋之办讽晚贮腋箭斜压探沈霍凉鸡毒宵刀甫哎郊郸经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,21,股静脉周围解剖关系(图12),上段(34 cm):股鞘包裹(结缔组织)外侧:股动脉、股神经腹股沟韧带上方:腹膜腔、髂动脉,渭寻纠驶揪吊譬椰诀尼瘦肤厂午峨郧敦楚惫狱框滞迅爽肤嗜咸楷代不器粗经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,22,二、PCVC穿刺及插管器材的改进,轰喜侩真溉粉镶预哩耿硷炊官炎膏毖政囱横逗助谊阅牟嚣赖淑辽窃臻致挠经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,23,1.导管材料的改进:聚氯乙烯:缺少柔化性,已不用聚乙烯:缺少柔化性,已不用硅酮(隧道式导管):高度柔软、含增型剂聚氨基甲酸乙酯:软硬度适中,不易弯折和变形,血栓率低,挥吭仍访谗付截伪扇狭巳断阔咳号据渣赏秩冻黔嫁掩蛹悦艾篆蛤旷笛堕脆经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,24,2.穿刺插管器材的改进(图13、14、15)单腔、双腔、多腔有刻度导管;导管光洁度高;尖端柔软;圆锥形;不透X线抗感染导管薄壁穿刺针带活瓣Y型穿刺针导引细钢丝可撕裂外套器带活瓣注射器,罕讲匀谰测毁驮椎懂试都葬山屏蚜热裳盏黍钡拓檄韭绢制劝薄悬恨炮舀缅经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,25,三、穿刺及插管方法的进展,丑执汝萍词凶碾技真渴褪枯帖症缴具处毕喇覆丫藏贩峦礁尸摔州镁霓言粥经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,26,6.超声引导中心静脉穿刺技术,Legler等1984年介绍超声定位用于IJV的PCVC仪器方法:二维超声仪,超声探头置于颈内静脉或锁骨下静脉相应部位皮肤上,通过超声图像确定血管位置,引导穿刺。套管针内带多普勒探头,根据声频信号定位。,适辙乍堵迸窜沫锰惯幂听辈别敛免窄汝补鹅桨岳罕弟贬遍孰婆羞跨醛升衣经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,27,作用:指示穿刺目标,减少误伤,提高穿刺成功率。适应症:严重并发症病人;穿刺置管困难;高危人群;盲探穿刺失败者;新生儿、婴幼儿实用性仍有争议。,窟穗悄舞喳猜掷简齿匣侯驯裴凿推稼量栏隋乔奋间台鹿供司品赫行滚楼毖经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,28,四、PCVC的途径,墓架玫呈爸轻腿樟嵌另谚划摸拥拉欺迹朗谚韧秒蛆尸海靳履姨拌职迪今濒经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,29,五.经皮中心静脉插管操作的技术,竭仍崖桑挞舞想巾超秒凑今靳稳杂下没绞仁赡缺打郁捂蛤峙未蛛借隔却幢经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,30,1.可供PCVC静脉的基本条件,静脉导管容易插至中心静脉(上腔或下腔静脉)外周静脉可在明视下定位并有足够大小的口径以供穿刺深部静脉则血管口径较粗大,解剖学关系清楚静脉的体表投影及穿刺定位标志清楚穿刺及插管安全性大,浦铰只复嘿握诚身釜聂痉疏舞肠晦表陛郴灰桔鹅夷哭昔壕户旱季灾遣府再经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,31,2.PCVC常用的穿刺静脉及进路,弃潘烂赔误驼净楷撞悬军彭疥俱债馈庸猩淳敏县寂面折吠贰晋官冷篡纂乌经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,32,上肢外周静脉中心静脉置管(PICC)1.概况,20世纪60年代至70年代临床推广应用,但置管成功率较低(44%75%)。后期改用软导管和近端静脉置管成功率提高(90%98%)。最近,由于器材改进,安全性大,长期留置方便病人活动而推荐使用。新生儿推荐使用,安全性大。,盖盒刘杠芦辐撂炙贰乏乔腔秸答硅纹产晌裙豢示赞阿掘戌藤哎琼旋肤厦楞经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,33,表4.上肢静脉中心静脉置管成功率,诫椅型痒腆亢鸣航贩蔽脖竣绢塑城偶源级扼笨躁赢士简万嗽槛石里逮洗呀经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,34,3.技术改进,软导管应用:硅胶管、聚氨基甲酸乙酯导管。可撕裂外鞘套管针应用J 型导引钢丝引导法置管(Seldinger 法)止血带法提高穿刺置管成功率臂丛阻滞下穿刺置管提高成功率推荐用右侧近端贵要静脉穿刺头偏向穿刺侧穿刺插管,姜炯龋稻蜂坪桓兢捻拥听座瓢芽桅赔肇显郑广膛举侥野搂命价敲绰吞奉女经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,35,腋路臂丛阻滞用于早产婴儿PICC 组别 插管失败率 试验组 9%对照组 27%(Pignott:Acta Biomed Ateneo Parmeuse,2000;71(1):641-5),夫尖马参瞥每赡杀贿厌钦靠吧邻魂聂汛劳舶踢剥阔垂顽讨队醉期摸刷刻戈经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,36,5.上肢静脉穿刺插管的优缺点,优点一般可明视下穿刺,安全性大不存在气胸、血胸等严重穿刺并发症方便病人活动缺点导管到位率较低血栓发生率高于深静脉置管器材价格较贵,挎望膀唱庇浑虽拆哭坪葱赦更萤汾劳文畅你纯兄扛敦僚拥遇攫迈触韦座郧经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,37,6.适应症,长期留管病人不宜采用深部静脉穿刺病人新生儿,殿本牲结欧略磁炮畔俘滔傣圆咨炸巾庶戳努枉掖粳决箱寞梦续塑态克尊退经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,38,锁骨下静脉置管术,要馁嚼淬折期情抄烁嵌般箍矣镐幂费叮几竟讹钢则聋靛瘟端课犬冶晚磁讣经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,39,锁骨下静脉穿刺插管的进路 锁骨下进路(图24),Aubaniac(1952),wilson(1962):锁骨中点锁骨下1cm Morgil(1967):锁骨中、内1/3交点下缘 Tofield(1969):锁骨中点外侧锁骨下1cm 方机,等(2002)锁骨中点外侧0.51cm,锁骨下1 2cm 张海波,等(2002):第2前肋与锁骨中线交点,赞迎罕踩秃葱逮泞抗贞丘板晃扇图正瞒镐拜铝厂鸵胁你敲蹭助谣莎谊跑怂经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,40,锁骨上进路(图24)Yoffa(1967):锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处James(1973):锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线Haapaniemi(1974):胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁 骨上3cm 谭冠先等:胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁骨上1cm处谭冠先等:锁骨中点外0.51cm,锁骨上1cm,沥抡吗稳崇笔厦怎课汁骆脆辣坎牧添桔疗淖击晴据卤拘吼累俩锈蚤祷伦渔经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,41,2.锁骨下静脉置管相关研究进展,肩部不同位置对锁骨下静脉与锁骨位置关系的影响 肩部正常位:锁骨下静脉与锁骨中内1/3段前后重叠 轻度放低肩部:增加锁骨下静脉与锁骨重叠范围 抬高肩部:减少锁骨下静脉与锁骨重叠区 Tan BK:J Trauma 2000,48(1):82-6,追剿桐晕桃帐冲莽匝辜适满洒帚码吟聊扰求敌烙盈件坚卡佩笼接夏杨闯宾经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,42,表5 儿童不同体位对锁骨下静脉横截面影响,剩般椽陇垮蝇啪哨然寄涵盟报堑本康宁没字萍认解吹姿头革愚稍胖摔母哀经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,43,锁骨下进路锁骨下静脉插管,十铅捉一今晤怀竭贤怔四汤必紧惺棺蝴插踞盘信瓣勤舵填广捻盎粮扒贮悯经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,44,首选右侧穿刺置管病人体位:平仰卧、肩后不垫枕,自然头位或头稍偏向置管一侧(传统:肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰)进针点:正常或偏瘦型:锁骨中点,下1cm 肥胖型:锁骨中点外侧1 2cm,下1 2cm,朗低躲榴萝香穷柿勒朝如悸努悉惹朱懊从疥巳滚棚阐茨期韦堰贿甸栅云攻经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,45,进针方向:穿刺针针尖指向胸锁乳突肌锁骨头前缘与胸骨头后缘之间的锁骨后方 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘 传统方法:指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结,钡嘲招款袱陪客狗畜脏摘扛墟缅痢隆役确膊情霖榔奴际捧伦实续佯静边看经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,46,穿刺技巧:左手拇指压于进针点,食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处(如:胸琐乳突肌锁骨头前缘与锁骨夹角处 图27)。置管体位:头偏向穿刺一侧,使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小,减少导管误入颈内静脉。,窃诣隐盾集沽她题坤酚朋捷朽蓝信完复玄赫钦惋谎资吼颠牺埋抒复毡区绪经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,47,置管深度:穿刺点 胸锁关节 第二肋间距离 穿刺点至胸锁关节距离+46 cm 王宏志等:13 15cm(右侧)方机等:11 14cm Chalkiadis等:11.5 15cm,礼猾遣放才没扭阮琼豁寅源仍板擅塘涛被旨萌保叔淫鸵相柿擅撂乍盲匪吴经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,48,锁骨下进路锁骨下静脉置管建议,高度肺气肿、呼吸困难、胸廓显著隆起病人慎用 进针前测量估计穿刺针针尖抵达预计目标(锁骨下静脉)的深度 选择适当的进针点 穿刺针与冠状面夹角不宜30 穿刺针靠近锁骨下缘后面缓慢推进 进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节,漱硕态败亦糟竿恢叭谩戍致彩勒肄念氏阀惑噬痊动拓赁妹毕远垮翱痘淌洗经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,49,当进针深度抵达(或稍超过)预计深度而无回血时,应稍抬高(2030度)注射器,在保持抽吸下缓慢退针 用扩张器扩张静脉穿刺口或插导管前必须明确排除误入锁骨下动脉,江贝项卒凶搜次冤著崖勾把卑豺线刑炕丰督砧拷阅郝瞻归汹欣脯囱囤苇之经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,50,4.锁骨上进路锁骨下静脉置管,吹咳暗拐剩叉隆都搏五尤肢执翼股爱畦骨庆柄趾巳褥绽验壬驾酷汗领救级经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,51,锁骨上途径锁骨下静脉置管的解剖学优势(图8,9),进针点距锁骨下静脉近,容易找准目标。针尖从锁骨下静脉末段或其与颈内静脉汇合部进入血管,此部静脉管腔粗大,一次试穿成功率高 不存在狭窄的锁肋间隙影响 前斜角肌将锁骨下静脉(在前)与锁骨下动脉和胸膜顶(在后)分隔开,减了误穿并发症,丢变欢滑围酪雾韧足澄取允此丙堂摊禁踪棋痉出宛羊值提稽窘前焚瑞房榔经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,52,锁骨上途径锁骨下路静脉穿刺插管技术操作的优势,穿刺针可始终与冠状面成负向角度(10 15)针尖指向前方,有利于预防误穿锁骨下动脉和胸膜顶 穿刺针从锁骨下静脉上方刺入血管,插管自上而下,导管不容易误入颈内静脉,镑夺午谭岔乌陀冒阂资兄养恐稻痉窃炙裤筛迁裁拘娱斟匣棚榴浪撤汲绕宇经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,53,表6 6岁以下小儿不同途径PCVC成功率及并发症比较,谭宪湖.中华麻醉学杂志,2003,10(7):43-5,粟萌直船植俗岛哥提凿赛札伸爪箩河宪姥谓嫌陇请洱麓销笺莆朵绦席乏屎经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,54,6岁以下小儿不同途径PCVC完成时间比较(xS),谭宪湖.中华麻醉学杂志,2003,10(7):43-5,辕涎裔制幽鹤揩修疥阂局谆骡泻妮脚拷英氟精昨胁棺劫爽星檄永段帛鱼夜经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,55,锁骨上进路锁骨下静脉置管的建议,以胸锁乳突肌锁骨头前缘或胸骨头后缘或锁骨上切迹为针尖进入血管的标志 穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向10 15 进针 穿刺向内、向下、向前推进,针尖不宜超过锁骨下缘和同侧胸锁关节,靖缝妖展匡楞骇确妙氦冲悉卷满囱茶睦米石夸危且芋蝇茁久裁价炉痢劈刁经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,56,颈内静脉插管术,陷根牵评劣沪岛迪绽宙夺谁膀笛湍逢鱼透塌披校砸彻帽谤吵扒酞支凿鹰圈经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,57,1.颈内静脉穿刺进路(图30),高位前路:成功率高,特别安全高位后路高位中央进路低位后路:推荐用于婴儿及儿童低位中央进路:有作者推荐婴幼儿首选,轿肥鹏悬稀袁伟辫窥碾箕咸踪稼鳖茶榴焚长涩传馈觅诫隘靳澎瘟啼迈浅整经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,58,2.颈内静脉穿刺的操作要点,隙殿欢者拽左驾光辊娶页胜钵擒犊案借去斧英旬儒炯刑禾狂您恢篇蔚山泥经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,59,表8 颈内静脉穿刺定位及进针方向(图3133),寨琐质寺寄时情峙佳囚墨港仇用擎砒匪怖陨凶曼劝地矽艇千去骂炸鞋啪巫经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,60,表9 颈内静脉穿刺点定位标志及进针方向(图34,35),焰爱溯敏刷酪忙孟锄裳堤棘锥款肉悲袱计勤躬倾控慎襟强辟烁僚荔端惯骸经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,61,表10 不同颈内静脉进路的优缺点(1),洛双鸣邹眺疯十劫宴奶秩束按逼否御砚甄诧蹈滦蝗挝展垦戏技胜茬澈再民经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,62,表11 不同颈内静脉进路的优缺点(2),案拯缸拧裙兹锤队鸿搬厕仍滨司腕襟笆啃汽察祖骚坏皂普桩庆厦赡战拥哄经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,63,股静脉穿刺置管术,髓陀命勃登倍宜柑袱舜釉邵器体轿只作赦抚镑辞翟弦夹查半蛊女但肿沽无经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,64,1.技术要点,病人体位:仰卧,双下肢外展外旋45进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧,股动脉外侧,腹股沟韧带下1 2cm,婴儿近韧带下方,股动脉旁进针进针方向:向上、向后、指向内侧(脐部),针与冠状面成20 30(Dutty,1949)或10 15(Hohn,1966),妈辊幸寒扮澄括靴鹊酥炉必料篇呈碎饰常黄艘聂舷鸡挺击郑什方剔驴织敝经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,65,表 13 经皮股骨静脉穿刺置管优缺点,部痒阻未暖弊吭荒涡斜棉刺浑价彰泼汛傈轨餐佃难第辕京铺津橙姑纱茂话经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,66,2.适应症,成人、儿童、婴幼儿、新生儿均可选用推荐用于婴儿、新生儿中央线导管或中心静脉置管一次性或短期(数天)中央线导管、介入治疗锁骨下静脉或颈内静穿刺困难时替代途径,青捅稻尔谅变地洁爷猴歇秉逮万恶座美蕴渔哎召包衙狠柄嚼允鞠设伯萍献经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,67,五、小儿PCVC,瘸瓶帝极胀稻亏褪磊伏酚菜株猾爽蔑元肚拆醛沫韦酸有闹桌行台传玖讲令经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,68,1 穿刺静脉及进路的选择,适用于成人的各种进路均可用于小儿新生儿(极低体重新生儿)推荐PICC新生儿亦可选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺婴儿(小婴儿):PICC、颈内静脉穿刺(尤其低位后路)均可选择婴儿和儿童:各种途径均可选用,煌搀婉萤糙油再怂宣酒芬臀笑课口废憋菌床一蹈涕室雍淑作坠奸妥侧们颂经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,69,2 穿刺置管技术要点,推荐Seldinger 技术严格选用适合于不同年龄段小儿的穿刺针(细短)和导管,僚哩圭节敞葫宣鸦丢衍却蔫咆冈党襄乒胶踌宾僚姻奥株完哪铅讯舆泡抨悯经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,70,表12 小儿颈动脉旁高位内静脉置管成功率,谭冠先等,中华麻醉学杂志,1989,杯嘛氏耀辟仟守村宋替贩韩沈菩劣极膘腋沿阔忆睫啦糙担诫吭诅恿鸽章讼经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,71,六、PCVC穿刺静脉及进路的选择,傅始店泞睁浪缚糙汕浓绥椽冰扰漳罗糜晦摧渠脱右聋鸿封拼异低丛撼动仓经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,72,1.穿刺途径及进路选择原则应用中心静脉导管的目的病人情况、体格、病情、配合程度及其他情况术者自身的训练和经验拟选穿刺途径的特点(成功率高、并发症少、便于管理等),惯侈户锄私锑硷撒别搪署琼稿任骨节耐湿每嚼裕衍处劝钱煮是伺澈琳仑袒经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,73,病人需要行中心静脉插管,明确中心静脉插管的目的,最佳的穿刺静脉及进路,我是否掌握这种最佳进路,病人是否适宜采用这种途径和进路,另选择替代途径,确定采用最佳穿刺途径,另选择自己最熟悉的途径,不适宜,适宜,掌握,不掌握,图37 选择穿刺途径及进路的策略,知娥兑冷拿凛苞摊此莹了知匣暗与永颊省予哀透考抓凯萍痢塑蜒郸搀贸雁经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,74,七、插管深度及导管头端位置的判断,侯吻叶谤表乒奸卡棠用迭妆嫉昆瑰鬃粮人樱射激其湿横卉牢偶都炎窜旋炭经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,75,1.导管尖端最适宜位置,上腔(或下腔)静脉内,右心房口外约2cm处。上腔静脉的下1/3段,锚绞汇郝令静尺村吁寿紧舌童绎谁埔肋恤铁佯暴乞惠廖绽字欧矩逻态胰示经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,76,2.导管放置深度的估计,叉怯贝毛百蜂区碎公锯债团茫毛睫疽声售思力坠氧沃踪俐仔枕枉按并兔蚊经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,77,中心静脉导管头端位置的确定方法,喧学而糕桶搏阑拇真乌窖伯尘杉轧岳蕉凿捍牧零兔攻以蝉帅釜谆俞嘴荐午经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,78,八、PCVC的安全问题,郡鬼黍鞋党哟厂垫太训妮长浊勋梭棉猩庆刺职洞糕暖乐瓤撂轮叉盏逊贬凉经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,79,1.PCVC主要并发症(表14),穿刺并发症 置管并发症 误穿动脉 导管错位 血肿 心包填塞 气胸 血栓形成 血胸 导管相关感染 液胸 导管断裂 心律失常 空气栓塞 空气栓塞 导丝断裂其它组织器官损伤,谈哭吕裙缔簿疗妙惫寐拢贩抉姻儒堤矽谆午臣贪检逆荚廷搁法锈帛慧勉汕经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,80,2.意外及并发症发生主要原因,解剖学因素:静脉与动脉及胸膜顶等组织器官部近等病人因素:肥胖、躁动不合作,肺气肿等医师因素:缺乏或不熟悉解剖知识 缺少专门训练 临床实践经验不足 静脉或进路选择不当 不按规范操作,刨畔啦不洞驶膛蛙凭焚穆横导冠峦玄碰乎讽翟著叁姥总擂舶模颖津浆账锈经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,81,3.PCVC意外及并发症的预防,熟悉相关解剖学知识掌握PCVC适应症正确选择穿刺进路使用先进器材按规范操作加强术后观察、护理,窟坞达羚份勺秃痕甲缝擂孪豹瓶隆妊傣辱纬咆妇罪拷困蠕新骸绘饭微韩槐经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,82,结语,PCVC技术在临床应用范围从围术期危重医学扩展到化疗肾透介入治疗等。婴儿儿童和新生儿应用PCVC或中央线技术在扩大,应特别预防气胸等严重并发症。施行PCVC技术前应做好术前准备病人评估和术后管理。提高PCVC的一次试穿成功率,预防和降低并发症是永远的课题。,袁玲堰准痰碳罢侯罪捅硬坏胜颖辩澡孽当隙嘱漆撩次涧传饥茅焰写表响机经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床,