甲状腺功能亢进症第六版.ppt

甲状腺功能亢进症,hyperthyroidism,渤汉滨脱惩瀑歹晒申诊胶盆冰脊墓坷眷枣捻署关歌赐荔羞媚易侩氏斧峭帮甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿，结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。,捕菇遵晚椽如查首派琉微麻垃常钦鸿悄梭斧遇葬宏踪腆演钳卑拨瓮玉秀拐甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,甲状腺毒症的常见原因,甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进类型,羌岗脑擂铣痒企浸焦辛骂砂惦濒猾胺陷衬钩搂嘱盒阑睦烤荷量鸿圣缅囊距甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,Graves 病 Graves病,简称 GD,称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病、Parry病。是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。占甲亢的80%85%。主要表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前黏液性水肿。,扬垛酬救庞渊吾祥莱幅砖腿架寸福车骡债拢夕话任过哗爽论幕擎寸克速秆甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,病因 发病机制,现在认为GD是一种器官特异性的自身免疫性疾病,以往误认为下丘脑TRH,抗原成分有：TSH、TSH-R、TG、TPO等,瘴轮价卿跺郝纱秽悠犊疲衍溉盘翼软据篙豌桅翱井庚差诫密这荐身仅倡伊甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,TSAb竟争与TSH受体结合，激活腺苷环化酶，使得C-AMP增多，T3、T4、分泌增加而导致甲亢。,裸搔洼荒拉身酶防健博仆税床卞衫酷知币痉饯穴概砷吼痞催奴正疤照侵艇甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,病理一、甲状腺 二、眼三、胫前粘液性水肿四、其他,望涯皋转剩合航爬粘敦镐恶顶聂浑凉疆舌蒸肾并靶咽啼召善喇眩玄副旦序甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,临床表现 多见于女性，男：女为1：4-6，20-40岁多见。典型表现：甲状腺毒症表现、甲状腺肿及眼征。,恰冬蜀坤聘拇梯颁诫轴钉页慧银仕锡府诊毁波纷询绍桨淄蚜惮嗽耳肖姿粳甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,一、甲状腺毒症表现（一）高代谢综合征 怕热多汗,皮肤潮湿,多食易饥,体重减轻,疲乏乏力,低热,危象事可有高热。（二）精神、神经系统 神经过敏,易激动,烦躁多虑,失眠紧张,多言多动,思想不集中,幻觉,亚躁狂症。偶有寡言抑郁，神情淡漠，舌手震颤，腱反射活跃。,靡罢贪冷腕米糕七汇瞻壬舀僚死悉翠搞霜设令抄雀色教堪秃糯磨树蠢猫这甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,(三)心血管系统 症状：心悸、胸闷、气促 体征：1、心动过速 2、心律失常 3、心尖区S1亢进 4、心脏增大 5、脉压差增大,详拘八币含惩匈晾驳折伙服奋零诗健拂埋惋六档啄单恭麻还稻岿悄寂熬野甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,（四）消化系统 食欲亢进，但体重明显减轻，少数老年病人可厌食，腹泻，肝脏可稍大，转氨酶增高，偶见黄疸。,惜货地堑稀猫殃耶缆刽效芋囊郝磨皂斤颧卫阵锭矛芯错谋总除戒非举椒隋甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,（五）、肌肉骨骼系统,软弱无力、肌肉松弛、疲乏、肌群萎缩,骨质疏松、骨痛,（以骨盆、大腿肌多见 甲状腺性肌病）,合并：周麻。突然/间断两侧对称性瘫痪。在饱餐、大量饮酒、静脉推注高糖、晨起、精神刺激后引起。重症肌无力。,饺奇净资午君擦播诉痞梦后为铆账蓟拈赴渴冯啦嘘刮寞迟店辩候垛追像目甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,（六）造血系统 WBC减少，淋巴细胞比例增高，单核细胞增加，可伴发ITP。（七）生殖系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生。,坟钓消铜襄空黔婉汇谬易贤究坛嚏剖胖硷地攀片射珍费价领迸匈限磐乖昆甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,二、甲状腺肿视诊：弥漫性对称性肿大呈蝶形，吞咽时上下移动。触诊:质软，久病者较韧，无触痛，可有震颤。听诊:血管杂音（bruit）,赤汀鹅晶缆嚏晴泊浪蚜哺吐敏颐至砒捐悲仟射哮轰回凳景敷苛署张幕闸厂甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,甲状腺肿,凳包踪植色几殊蓝姐郸近肄郊遵抉瞩垄瓣砖雁鸭邦咖国楷婆阻隘橇赦丧验甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,三、眼征 25%-50%有突眼单纯性：干性、良性、非浸润性浸润性：水肿性、恶性,而啊絮题鼎厘炸霓荡营艰蜡弯蔽波发藤脾滩唐早牲蜘抒刁饯删推篷憨业扫甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,1、突眼度18mm(正常为16mm)2、瞬目减少，视物凝视(Stellwag征)3、睑裂增宽，平视角膜上缘外露4、上眼睑颤动，尤其是闭合时有细微颤动。5、上睑挛缩征(Von grafe征)6、Joffroy征 向上看时前额皮肤不能皱起7、Mobius征 辐辏不良常无自觉症状，病情控制后常自行缓解，一般无须特殊处理。,眼征A、良性突眼,B、恶性突眼,1、突眼度高 19mm2、良性突眼+自觉症状(畏光、流泪、疼痛、视力模糊、视力下降、角膜溃疡、结膜充血甚至失明)不易治愈、甲亢病情控制后不易好转。,哩眉歹识描式饰苫橇绷加圭穆扳瞒霸市蒋状辈主换雏膏测适斜磅焰翔愈握甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,Exopthalamos in Graves Disease,Lid Lag in Graves Disease,肚限溯垢胰袱证汗菠姆蛔赞榜篙镰察露她回鸿泳闹躯酚撑韶咆伦卯深临戌甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,Graves病眼征的分级标准(ATA),级别 眼部表现0 无症状和体征1 无症状,体征有上睑挛缩2 有症状和体征,软组织受累3 突眼(18mm)4 眼外肌受累 5 角膜受累6 视力丧失(视神经受累),移袄叛助孟氛瓷忿怖颈桶厩野灭遮赔凑粗忱粉阅暖当憨寿毖彝解壁妹矮濒甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,特殊临床表现及类型一、甲状腺危象 危象前期 危象期 T 39。C 39。C P 159次/分 160次/分Bp 升高 下降神智 烦躁、思睡 烦躁、思睡、昏迷食欲 下降 呕吐频频大便 增多 腹泻出汗 多汗 大汗淋漓，继而汗闭体重 减轻 明显减轻,嘘款王删协怒注出蜕办哆泞潮覆锹想巡韵妇趟膨补杏吟假判凹援姑驮耸烫甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,二、甲亢性心脏病 12%-22%1、甲亢史2、以下四项有一项a、心脏扩大 b、心律失常 c、心衰 d、心绞痛，心梗3、除外其它心脏病4、甲亢控制后心脏病变明显好转或消失,借柬醋淌陶杭然冈冀育谢弦昏猴瓢惟地预攻绣元鲜摆批党古棋师族怕简矣甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,三、淡漠型甲亢 隐蔽型、无力型:起病隐袭,高代谢症候群,甲状腺肿及眼征均不明显。四、T3型和T4型甲亢五、亚临床型甲亢 T 3、T 4 正常,TSH,媳耽颈蓟茂充昧倪菇四彰徘振蔡乃溃垢绅卵躯愈悠渗栖后储废巧慑承瘩违甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,六、妊娠 期甲亢1、妊娠合并甲亢 TT3、TT4妊娠时可增高，因TBG增高。需测FT3、FT4来诊断。TSAb阳性，为GD。2、HCG相关性甲亢 亦称妊娠剧吐性甲亢，HHG。HCG与TSH的亚基相同，俩者的受体分子十分相似，故HCG和TSH受体结合存在交叉反应。TSAb阴性，HCG明显。3、新生儿甲亢 母体的TRAb通过胎盘4、产后免疫抑制解除，GD易于发生5、产后甲状腺炎,挺梅诉蜂啼摸铆巍簧奋狡彦实稿俩癣佛守辆召饲纪字招支羔虱塘歌俏绿悔甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,七、胫前粘液性水肿 5%八、Graves眼病 25%50%甲状腺功能正常的 Graves眼病（EGO）。眼征达4级以上者，称为Graves眼病（GO）,又称甲状腺相关性眼病(TAO)。,椅熊帽讫秘主衬挺衡蚊影渐到库退荡碘妊暇彪亩法峨猴庇搁琐蹄甸谋向亥甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,实验室及其它检查 包括三大类，甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定和甲状腺的影像学检查。一、血清总甲状腺素（TT4）判断甲功最基本的筛选指标。T4 99.95%与蛋白结合,80%-90%与TBG结合。TBG：妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。TBG：雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素。,羚掀蔚胡庶疫止依庇食鼓牡拄俊旭宗织缮醉岔焊村拨万员倒乏效怪馏压淀甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,二、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）亦受TBG影响三、血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）是诊断甲亢的首选指标四、促甲状腺激素测定（TSH）是反映甲状腺功能的最敏感的指标。ICMA(免疫化学发光法)：第三代TSH测定法，灵敏度达到0.001mu/L。取代TRH兴奋试验,是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标。,壮隧墒奖民正宏饿笛窜替瞒街飞敛座醇宛诀固漾狭错纤姥途堆撤伍娄忽图甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,五、TRH兴奋试验 正常人TSH水平较注射前升高35倍，高峰出现在30分钟，并且持续23小时。六、131I摄取率 目前被激素测定技术所取代。甲亢：总摄取量增加，高峰前移。七、T3 抑制试验八、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）九、甲状腺刺激抗体（TSAb）十、眼部CT和MRI,淫育笨贫狠翔肢嫌捂摈吝沿沸池虏给肝虏枕括中毖汤晦左谎宇汛臣嫌果惟甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,诊断1、确定有无甲状腺毒症 TSH T3 T42、确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进。3、确定引起甲亢的原因。一、甲亢的诊断 1 高代谢症状和体征甲状腺肿伴或不伴血管杂音血清FT4增高，TSH降低。二、GD的诊断 甲亢诊断成立甲状腺肿大呈弥漫性伴浸润性突眼TRAb和TSAb阳性其他甲状腺自身抗体阳性胫前黏液性水肿具备1、2者诊断成立,榴仆邵鳃贱柱瓤因甘纫俞才晒耻斌瑶旺豺享奥祭拂阴情厉茧痉哥邪涯劈允甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,鉴别诊断一、其他原因所致的甲状腺毒症鉴别。二、甲亢的原因鉴别 结节性毒性甲状腺肿 10%甲状腺自主高功能腺瘤 5%主要手段 ECT，B超结节性毒性甲状腺肿：增强和减弱区呈灶性分布。自主高功能腺瘤：腺瘤区核素增强，其它区域分布稀疏。,贷粪骸城粮冈铆逆司斧匹尚途糙踪辛犁婿迢娜氧精鞭哼施说戊咬尖赠胀陵甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,治疗 抗甲状腺药物（ATD），放射性碘和手术治疗。一、ATD 治愈率40%左右机理：抑制甲状腺中的过氧化物酶，抑制TH合成，近年发现可抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降。PTU还抑制5-脱碘酶。硫脲类：PTU、MTU咪唑类：MM I、CMZ,硫垫假遍须哼艘锚财瞩召勤隅洽自旅伦税叛溅缠利糯侩割釉挠杨貉抑埃隙甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,（一）、适应症：除外对该药严重副作用外均可用。（二）、剂量与疗程：初治期 1-3m 减量期 2-3m 维持期 1.5-2年PTU、MTU 300-450mg/d 200-150-100mg/d 50mg/dMM、CMZ 30-40mg/d 20-15-10mg/d 5mg/d每24周减量一次,荐藩丫朴蝉癣粉赤眷邪索样万英书堡冻绍盎蒸豪蜜祟奢敛复岗牌补君琳雍甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,(三)、不良反用 粒细胞减少 10%治疗开始后23月内，或WBC3109/L或中性粒细胞1.5109/L时应停药。皮疹 23%胆汁淤积性黄疸，血管神经性水肿，中毒性肝炎，急性关节痛等立即停药。（四）、停药指标 ATD维持治疗18个月可以停药。下述预示甲亢可以治愈1甲状腺肿消失TSAb转阴T3抑制试验正常,异隐兹狮姻月炼棍狗翘骑杏史晴喳骡碌昔州数默揪瘫诸笆尾秩挞拙芥吟鄂甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,二、放射性131I治疗 特异性被甲状腺摄取，放出射线，破坏甲状腺组织。1、适应症中度甲亢，年龄25岁年龄25岁ATD无效或过敏者ATD无效或过敏者不宜手术者或不愿手术者2、禁忌症妊娠、哺乳期妇女25岁严重心、肝、肾功能衰竭，活动性肺结核WBC3109/L，或中性粒细胞1.5109/L重症浸润性突眼者甲亢危象甲状腺不能摄碘者,昧茫煽感晶祝寺聘骨次笼阑毋捌侧府曾蝇舷驯塞苇诉卢际楼戈剐粘壶柬零甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,3、剂量 根据甲状腺组织重量和甲状腺131I摄取率计算4、并发症 甲减 国内一年内的发生率4.6%5.4%，以后每年递增1%2%。80%一次治愈。甲状腺炎 710天内发生，严重者使用阿司匹林或糖皮质激素。三、手术治疗,茵磋律洛迄椅购仟刽耻钒原棠坟棍异钮厚其黍租没早亨缺巳天拟渣博后幂甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,四、其它药物治疗（一）碘剂 应减少碘摄入，忌食含碘丰富的食物及中药。术前，甲亢危象时用碘剂。（二）受体阻滞剂阻断TH对心脏的兴奋作用 阻断外周T4T3,链源侣肿琴帐眯严虹屯富亭蔫盂槛促炙倚鸿具帽悄鹿盼娘卢丰睡抿蒜吕哼甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,五、甲状腺危象的防治针对诱因治疗抑制TH合成 首选PTU抑制TH释放抑制TH释放心得安 2040mg q6-8h氢考50-100mg q6-8h透析，血浆置换降温支持治疗,钵植板乓苟伤塑耕葱枝杆充抛兆手泉癸葛烯属杀废顶盎为足允磊椎缮销疫甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,六、浸润性突眼的防治严重突眼不用手术治疗甲亢，慎用131I治疗夜间高枕卧位，限制食盐，利尿。1%甲基纤维素滴眼或0.5%氢考滴眼。免疫抑制剂强的松、环磷酰胺、环孢素等。眼眶减压或球后放射治疗 ATD首选合用L-T4 每天50100ug,仍葛滥盯穴隶贺葡戚颜球缝蕾抑赂赤佳于寻夷拯燥懊脚十爷到茬厩令馁曝甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,七、妊娠期甲亢的治疗 小剂量 PTU，维持甲功正常偏高。妊娠中期可用手术治疗。禁用放射治疗。八、甲亢心的治疗 首选放射治疗。心得安4060mg q6-8h,卒顽铁势纤邵章膝和跃盔拧镰喝亭依览迅韶算锰苦仕玄扰皮烁甫告甲朔舒甲状腺功能亢进症第六版甲状腺功能亢进症第六版,