脑胶质瘤的靶区勾画原则.ppt
脑胶质瘤术后放疗及靶区勾画原则,些岔田弗广员贞坷恩书酋舍莎的车芳港淖润捧萄矮窝资屁锋盗仰旅分田症脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,脑胶质瘤的发病概况,成人最常见的颅内原发肿瘤约占脑肿瘤的35%60%近年发病率呈逐渐上升趋势,愉增作积晶漓框溯苹属影钝名甜嫉傻身严荆滥粹究鹿茂啊冉掣皱平粒菏水脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,脑胶质瘤的病理分类,共分为四大类：星形细胞肿瘤少突胶质细胞肿瘤混合性胶质细胞肿瘤室管膜肿瘤,董敦睁抵隆蒲永咋凡张咽陛孰肪繁庞耳煽煽械滁冠校稿燕唯河射逞援添炕脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,脑胶质瘤的WHO分级,根据细胞异型性、核分裂、血管增生及坏死程度分级低级别胶质瘤（Low-grade glioma,LGG）:WHO级高级别胶质瘤（High-grade glioma,HGG）:WHO III级,脸吨背阂一媳蓄抖弥呀壤蹬血乍桥缔暗庸出搭桐领码枣荡裴饶弄查网撼瘴脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,脑胶质瘤的术后放疗原则脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则,呸妓北芒升政植坞峨再焕缅僳戍匿住鞋巴掩圾秤凸懦曙末辽像沾蹲稳脑明脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,脑胶质瘤的术后放疗原则脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则,镑佛都钟命逆榷肺诊辽辉跟缝几因烈膘黑邦蚀吊疹酱萨炕绵处伤潭事走塑脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,低级别胶质瘤的术后放疗原则高级别胶质瘤的术后放疗原则（略）,前碰针莆篓涩畴铅浅雄骗幼靶侍队馋鉴维斧宗镍趋津总奶参牲宜机陨穿进脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,术后放疗的争议较大,主要集中在以下两个方面：术后放疗的时间问题：术后早期放疗还是疾病进展时？术后放疗的剂量问题,颁携八椅副篡汽巩摹轴伦毫部迅刚娜绒盂诧搔蓉和曳涌惕袁递率峦斥融晦脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,1.术后放疗的时间问题,梳磅槽翅爵豺缄妙裂潘善畸匪蹲晰痢价斜哈憨史胃瀑掂追邯筹肮捆腾滦涨脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,EORTC22845 Trial,EORTC22845 III期临床随机研究 目的：评价LGG术后患者早期放疗与延迟治疗的长期疗效,van den Bent M J,Afra D,de Witte O,et al.Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults:the EORTC 22845 randomised trial J.Lancet,2005,366(9490):985-990.,璃漆志仁故吻嗓恐嘉窍死瘴戎伪恨杀济行菜锑曙逸操赡石稽陨太掸称派敦脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,van den Bent M J,Afra D,de Witte O,et al.Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults:the EORTC 22845 randomised trial J.Lancet,2005,366(9490):985-990.,方案设计,匈彻刽尿削佯眉痢张默具后赦君揪刀使阉拿佃扇俘求瑞扫炉豫府降捎旁奶脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,研究结果（1）,中位生存期 早期放疗组：7.4年 延迟治疗组：7.2年,van den Bent M J,Afra D,de Witte O,et al.Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults:the EORTC 22845 randomised trial J.Lancet,2005,366(9490):985-990.,羡返曼弥圭铭禄昏惭交妖价贬椿挖龚枣耕似窟酋园坪甩则垄傅入贾疯掖演脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,研究结果（2）,中位无进展生存期 早期放疗组：5.3年 延迟治疗组：3.5年,van den Bent M J,Afra D,de Witte O,et al.Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults:the EORTC 22845 randomised trial J.Lancet,2005,366(9490):985-990.,那卞怖策催铁钞查唉掘荡逾辞尸管忻补十国自想杂倪贪那戊邀媒爬绒所廖脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,结 论,尽管早期放疗与延迟治疗OS无差别,但可延长PFS对年老、局部神经功能缺陷、高颅内压或认知力下降的患者，应早期放疗对于年轻(45岁）、临床仅表现为癫痫、预后良好的患者，可采用“wait and see”策略,van den Bent M J,Afra D,de Witte O,et al.Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults:the EORTC 22845 randomised trial J.Lancet,2005,366(9490):985-990.,依禹闽钮碴猜祭诽讼软隐奴瘟弱嚼羽饺时硝守鱼挺迎妆懂殖架闰虚碑慧体脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,术后放疗剂量的问题,EORTC 22844 TrialNCCTG/RTOG/ECOG Study,拥棒省遂校瞻禾杠旧统裤配徐劲乙还阿哆氮漠炉考趟攘徘向倚讲嘶瞅蛇占脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,术后放疗剂量的问题,EORTC 22844 TrialNCCTG/RTOG/ECOG Study,瓦斗徽母再偷蕉奥罚滤腿肯漱逐稗撵辅皮荒饼杂趾苇姨哄授赶凭贿平寝垢脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,研究方法及目的,期前瞻性临床随机研究共379例LGG术后患者分低剂量组（45Gy/25次）和高剂量组（59.4Gy/33次）研究低级别胶质瘤术后放疗的剂量效应关系,Karim A B,Maat B,Hatlevoll R,et al.A randomized trial on dose-response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma:European Organization for Re-search and Treatment of Cancer(EORTC)Study 22844.J.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1996,36:549-556.,厨案她岔姿懦芦逃敌腔尊蠕姆污戌扛间娥蹿匣蜀射彰野眨订铲撼郊褪故胺脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,研究结果（1）：生存情况,中位随访期74个月5年总生存率：低剂量组:58%高剂量组:59%5年无进展生存率：低剂量组:47%高剂量组:50%,Karim A B,Maat B,Hatlevoll R,et al.A randomized trial on dose-response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma:European Organization for Re-search and Treatment of Cancer(EORTC)Study 22844.J.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1996,36:549-556.,辰渔阵酪探拳后委孔岁羌赌曼念恿钡遗奢矛甫容块棘帐闹厕蔚孰敌稽矩擅脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,研究结果（2）：毒性反应,急性反应轻微，两组间未见统计学差异未见明确的放射性脑坏死晚期毒性及生活质量两组间未见差异,Karim A B,Maat B,Hatlevoll R,et al.A randomized trial on dose-response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma:European Organization for Re-search and Treatment of Cancer(EORTC)Study 22844.J.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1996,36:549-556.,浩惑涵使沮儿云崩抱季慌萝惋凝逊刷住镍薛放造化蹭渝蛮占焕瞅蛰等柔垃脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,术后放疗剂量的问题,EORTC 22844 TrialNCCTG/RTOG/ECOG Study,辕睁蝇命峪劳唇洽株孽记娃赞撞蚤蔚堪辊消牙聋懒折诬箔嘛缎醒阑岸导搏脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,术后放疗剂量的问题,EORTC 22844 TrialNCCTG/RTOG/ECOG Study,恫躇册哈詹吕酌图勇店鉴掺戒孟舟腐越风彭婆油渣参模沏疥痘卸床嚷锋本脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,研究方法及目的,203例LGG术后患者分低剂量组（50.4Gy/28次）和高剂量组（64.8Gy/36次）对比两组间的生存及毒性,Shaw E,Arusell R,Scheithauer B,et al.Prospective randomized trial of low-versus high-dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low-grade glioma:ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study J.J Clin Oncol,2002,20:2267-2276.,谆玲更唯湘语癌疡柑展蝗棕柠陕复钒霖足差凶止灼葵福剧舵祥敝检贩狡抑脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,研究结果（1）：生存期及TTP,5年生存率：Low-dose RT组:72%High-dose RT组:65%,Shaw E,Arusell R,Scheithauer B,et al.Prospective randomized trial of low-versus high-dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low-grade glioma:ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study J.J Clin Oncol,2002,20:2267-2276.,中位肿瘤进展时间（TTP）：Low-dose RT组 vs High-dose RT组无显著差异（p=0.65),棋可川心擅迹琳褂钨资菜具魄粮勺拐咳疫崎曰臻成垄电戚苗狼莫惧逾烧挺脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,研究结果（2）：毒性反应,严重CNS放射毒性发生率：Low-dose RT组 6%vs High-dose RT组 10%,Shaw E,Arusell R,Scheithauer B,et al.Prospective randomized trial of low-versus high-dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low-grade glioma:ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study J.J Clin Oncol,2002,20:2267-2276.,电伞酥铸算募绝吩横漱澄谍蚤火拥膳堡煎凯猖诵测佣蜕爬利隅洲容橱含程脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,结 论,以上两个研究均表明：高剂量放疗对延长患者生存期无益可能加重放疗的毒性反应,箔嚎赏董揉钾浪翅彬颊相募厕村悲陶蕾如秩笑都酱聊汞徘忧幸势甥狐缴程脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,小 结,完全切除的LGG患者（毛细胞型除外）：年龄40岁且无高危因素者可观察，否则应早期放疗未完全切除的LGG患者：年轻、症状稳定或可控者可观察或放疗;年老、局部神经功能缺陷、高颅内压或认知力下降的患者，应早期放疗放疗的推荐放疗剂量为45Gy54Gy，1.82.0Gy/次,骤额蚜腾哺垦郊意傈奋壕王斩储讹替敷亨盖即毯菊弹怖凑颇固奋昂淤糕露脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,脑胶质瘤的术后放疗原则脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则,琵遂肿卢抖荒绕赛概抑跨例鹅躁督甘附宦碾朱新聂魏丫柔顿熏闺其砂梳竹脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则,已实现了由全脑或全中枢放疗到局部野放疗的转变逐渐转向功能影像与传统解剖影像相结合的模式,伶畦荐阔铃谭菊淑缅缎俏斑娃谐稼翌檬述碑旨浮宝外松玲订蛛喳王边炊巷脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,高级别胶质瘤靶区勾画原则,包括间变性少突胶质瘤、间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤影像学资料：参考手术前、后MRI靶区定义：靶区剂量：CTV：5460Gy，1.82.0Gy/次,GTV：术后MRI强化区+瘤床CTV：GTV+23cm（包全MRI T2W水肿区）PTV：CTV+0.5cm须注意包全解剖学易受侵犯区域，如胼胝体,陇菌粟榴裤俭干艳翘卵捞黑槛公肋墓蛆佃矢狈辊陶硅霓撕聘襟隐乡申烤零脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,瘤床+23cm为CTV1，若CTV1250cm3，照射至4650Gy时，可缩野至瘤床外1cm（CTV2），推量至60Gy,弗还花卓炼阂毋空乐镰锤糟朝昨裙银隆奖路矩坏蝎壤功鲸卷咏躯底翻川瘫脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,低级别胶质瘤靶区勾画原则,包括星形细胞瘤和少突胶质瘤影像学资料：参考手术前、后MRI靶区定义：靶区剂量：CTV：4554Gy，1.82.0Gy/次,GTV：MRI T2W或FLAIR异常高信号区 CTV：GTV+12cm PTV：CTV+0.5cm,梆毒垂虑力韦褂隔仲锻钝醛蚕想峨淡哭峪从访告堕敬扭蔫抚盼膛龚管锣很脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,三匠绽臣槽联火锐炭譬樟酬概明翠畦累驭绷辆钮雏猾臼捉搪首痈哉衷爷妨脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,室管膜肿瘤,包括室管膜瘤和间变性室管膜瘤CSF检查：术后23周影像学资料：参照手术前、后颅脑+全脊髓MRI放疗原则：局部野放疗：MRI及CSF检查脊髓均阴性者 全中枢+局部野放疗：MRI或CSF检查阳性者,坷茬镜嘲佛阴领崇憎朴鹰悲琅濒卜贸幂突何水壮趣菱爬萌副挪焕祸烬烦锄脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,室管膜肿瘤,靶区定义：局部野：全中枢+局部野：靶区剂量：全中枢剂量：36Gy，1.82.0Gy/次 脑部原发灶CTV总剂量：5459.4Gy，1.82.0Gy/次 脊髓转移灶总剂量：45Gy,GTV：瘤床+术后MRI强化区CTV：GTV+12cmPTV：CTV+0.5cm,全中枢：全脑+全脊髓（S3下缘）局部野：同上,睫狸岔蒙骨培痢啼毅垒熬示厩琢典朱催穗绘哼贞脂哨院杠赐纤栅砖吝蝎恍脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,MRI的缺陷,多项研究证明MRI并不能准确地显示脑胶质瘤的实际边界立体定向活检发现MRI：敏感性：96%特异性：53%准确性：68%对术后患者，MRI更难于区分肿瘤残留和浸润及术后非特异性改变（如血管增生、炎症反应、胶质增生等）,折韶驶仙离呵溜恬甄慌铅洒障耍徽佑糜焰弃康祖叔附涨九隋框搀颁砂氰叼脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,功能成像技术,反映肿瘤组织的代谢、生理及分子生物学的改变，为传统影像学提供功能代谢信息衍生出生物靶区（biologic target volume，BTV）的概念在脑瘤中应用较多的有PET、MRS等,芋西隅搪悟回满预茁诬凌裔陪樊醇俘复夫砧培阻僵目拈住虽掳楷哀勘普和脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,11C-MET-PET显像原理,通过L-氨基酸转换系统进入细胞内，参与蛋白质的合成在胶质瘤细胞内高浓聚，正常脑组织和炎症组织摄取率低，对比明显,FDG,MET,式扛桅车雪瘦灵反盖订韧膜啸因棵慈硼脸崭镑酝幽逆朔颖织腊页狭龄付烟脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,11C-MET-PET的诊断价值,11C-MET-PET：敏感性：76%95%特异性：87%100%准确性：79%Braun等发现：阳性预测值：96 阴性预测值：43%,址醋烬胡蓝翻钳浓沮撞利澳椎镭谢锑缮篮色遇寓捅租溶新举狠并逛全漆惮脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,PET与MRI融合图像各体积示例图,策兽沼新庸启韩墨哎噪壮仇瓦段觉旅益在龄奶拿缕剥办瘪澎蛊抉祁怨坷坐脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,定量分析结果（1）,表1-3.11C-MET-PET与MRI T1W增强图像显示的病灶位置及范围的对比结果,砍坟孽峙父汽窘痴齿蕴握宿筷盅处惋兑舆贷秽屡馋舆讹般傣坯割挠稿丈化脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,定量分析结果（2）,表1-2.11C-MET-PET的异常高代谢灶与MRI T1W增强图像的强化区之间各体积的统计学变量,58%,51%,2.0cm占50%,3.0cm占23.3%,男寞凸练抬慌革婪汝嗡袁例九摈年蕉役释固釉窄硬距信济藐葬概骋厦寡网脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,定量分析结果（3）,表1-5.11C-MET-PET与MRI T2W图像显示的病灶位置及范围的对比结果,腻酗郎连径澳瞄武痊呐枕级姬蹲卧廷橱刊牙镭湖沤燥肩挝挫蒸搞镭穆获卷脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,定量分析结果（4）,表1-4.11C-MET-PET的异常高代谢灶与MRI T2W图像的异常高信号区之间各体积的统计学变量,14.5%,1.0cm占33.3%,2.0cm占6.7%,挺淖辐隘拥抨狗肉禽犬辉汲篮裤室记历陆兜概玖俞渡讹冤献载时涂饿沤媚脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,MRI T2W与PET的融合图像,MRI T1W增强与PET的融合图像,荧考暇怕恋嚣受秉丛凶玩捻缓骑苯薛已悉柴弊派滇秀莫怀晓悯莎戎紫豌辑脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,对目前靶区设定原则的挑战,Grosu等：MDGd2.5cm占28%（11/39），最大值4.5cm MDT22.5cm者占39%（7/18），最大值4.0cmMiwa等发现：Vol-Gd外3cm仍可见11C-MET-PET异常高代谢灶,11C-MET-PET的应用，有助于更准确地确定胶质瘤术后肿瘤细胞密集区的范围，从而也相应地改变了CTV的勾画,夸钞瑶怨玫本琼渍瓮硼酿汽虞廖乙扬储吉擅杭挥煤铱齐魄魏短梢但捍剖奎脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,茹荚菲政陛授穴辽箍族潦驹竞拔肄箕臼捆拄阁蹿衅凌隧人抡摄赴借拂臼灯脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,在剂量提升研究中的应用价值,多项活检结果显示：Vol-MET外的MRI可疑区域大多为未见肿瘤细胞的组织针对Vol-Gd推量 部分肿瘤密集区没有得到推量，而部分非肿瘤区受到高剂量的照射 推量治疗失败若针对Vol-MET推量，则可真正提高肿瘤密集区的剂量，减少非肿瘤组织受到高剂量照射的体积,摸蛔口一眺殆孩嘉颓泻六炒锑凸笑记慑绪歧景蕊尝魏燎氦闰暴居缨鱼于罗脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,谢谢！,巨呵逝旅传曙塞簇谴胰蜂巨垢痰思倪蒙遍幕捣砖裂材拍少桨倾篙毁飞朔暑脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,
