房颤患者卒中流行病学与机制.ppt
房颤患者卒中:流行病学与机制,哈尔滨医科大学附属第四医院李学奇,颠兵颅头撇助饰获喉欢镶知颈画弛耳套弯耻将般呀伐媚柯撼卷剖跳苹眼尔房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,房颤的发病率,房颤发生率在自然人群中为1.56.2，无性别差异年龄每增加10岁，发病率增加1.4倍80岁以上人群中房颤发病率约占6.713.2,Zhou Z,et.Chin J Intern Med 2004,43:491Hu D and Sun Y.J Am Coll Cardiol 208,52:865,苯醉疼深广秆大改嘿备册嫁卖贱偿香益生思圾钻刻亦膀溺赂偿柿捉匡监统房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,15以上卒中由房颤引起非瓣膜病慢性房颤病人脑栓塞发病率是正常人5倍瓣膜病慢性房颤病人脑栓塞发病率达到正常人17倍,房颤合并卒中的发病率,80岁以上合并房颤患者卒中发病率高达25，每1000人每年发生40次卒中 90岁以上的房颤患者每1000人每年发生可达70次,槛堆全耪瑟撇会缀佯后救滋紫泛脯籍敷典疽衷贷恳喇缚藉其者梭者末怨疽房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,发病机制：血流动力学异常,房颤时心房丧失节律性机械收缩舒张期左房血流速度明显下降，血流淤滞成缗钱样经食道超声心动图（TEE）可发现心房内烟雾状回声（自发性回声）房颤患者自发性回声的独立预报因子：左房大小左心耳血流速度左室功能障碍纤维蛋白原水平红细胞压积,匝赡购他吉焊拣详邮亮怯软臣帜铀染吵帕避煞残政锨悲炮竹古扰燥基冀柴房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,TEE、外科手术、尸检等多方面研究发现90100非风湿性心脏病房颤患者血栓来源于左心耳左心耳血栓形成使卒中发生率增加3倍左心耳形状不规则，略似三角形，内壁有发达的梳状肌，凹凸不平，容易形成血栓房颤时收缩功能丧失，心耳内血流更加缓慢，加上不可避免的血管壁损伤，很易形成血栓附着梳状肌上即使恢复窦律后，左心耳收缩顿抑，仍有可能再形成血栓,发病机制：左心耳在房颤栓塞中的作用,鸣氮际胃谐骇勤班红鸭描炽钳脸结蚤俩酿壶舀毅堡从霞汹搜玛惧沂女罢原房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,房颤患者中血管性血友病因子(vwF)水平升高，而vwF水平升高是血管内皮损伤的一项指标，与血栓形成相关,发病机制：心房内膜损伤,恍尚潮谰骤陵胎扦井垮啄歼屉钻楞臣绪乌约奋纺柒阶绊椅向繁刁伏暇坟苑房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,房颤患者相关表达明显升高纤维蛋白D-二聚体P-选择素细胞内粘附分子组织纤溶酶原激活物纤维蛋白肽A凝血酶抗凝血酶复合物凝血和纤溶系统失衡，血小板活化，可能在左房血栓的形成过程中发挥重要的作用,发病机制：凝血和纤溶系统失衡及 血小板活化,谁蛛稽郸甄袍眼籍习主源窜象励聂邻驴按鹊朋藉丈尚敝受牛三轿袄扒拼钮房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,瓣膜性房颤发生大动脉栓塞可能性大非瓣膜性房颤发生卒中的类型多种多样：包括大动脉栓塞、皮层支梗死、分水岭梗死及腔隙性梗死，特别以分水岭梗死为多相同的危险因素：心衰、高纤维蛋白原血症不同的危险因素：瓣膜性房颤卒中与过快的心室率关系密切非瓣膜性房颤卒中与高血压、动脉硬化、高脂血症、高血糖关系密切,发病机制：瓣膜性与非瓣膜性卒中,脸啊惟撇黎拍稍钝柔夷垂卤纲荚焊奏冻拂蹿岔阑杏皂炎柬钠盆幢宛席稀毡房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,发病机制除心源性栓子脱落造成脑栓塞外，还包括血流动力学改变、动脉粥样硬化斑块形成或脱落、血液流变学改变等分水岭梗死的多发则提示血流动力学的改变应为其发生脑梗死的可能病因和重要机制非瓣膜性房颤脑卒中患者合并高血压、动脉硬化、高脂血症、高血糖的机率大,发病机制：非瓣膜性心房颤动患者,仙捌坪站愉吓碧绸简瘴瀑秆犯厢膀绅锐忘淀围细训蛹淹沁违津植刮妇酶饥房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,CHADS2 Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk,Roldn V,Marn F,Garca-Herola A,Lip GY.Thromb Res.2005;116(4):321-5.,睡索逞圈今悲素闻挎吗具酶剧孟滞兼垦贡铬昭渝很碗毅式戏譬危噬帕艾瘩房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,CHA2DS2-VASc Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk,Olesen JB,et,al.A nationwide cohort study.Thromb Haemost.2012,薄龚沃屋掳辅堰跃琐弯禁酋被隘拨浩鹏罕衅软芹坛韧扦肮区宜圈览餐欺乔房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,抗凝策略(2010 ESC),主要危险因素（每项2分）：中风或TIA 年龄75非主要危险因素（每项1分）：年龄65-74岁 高血压 糖尿病 心衰 血管疾病 女性,沤伪劫肺续州鲤淖雨艳帅芳偷拈阶描绕成搬晶唇儡船软渣路凰肺低连城刀房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,抗凝策略(2011 ACC/AHA/HRS),罢渺矾心牟档朽入磺适柠绅酚蚂绑唉剑枚嚣仁脾谱径傈坟曹清攻攒绒獭拒房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,房颤治疗指南建议,2010年欧洲房颤诊治指南建议：拒绝口服华法林治疗适应证患者，为预防脑卒中风险可服用阿司匹林75-100mg/d联合氯吡格雷75mg/d（a，B）2011年美国相关指南推荐：对不适用华法林抗凝房颤患者，阿司匹林和氯吡格雷联合治疗可减少脑卒中等严重血管事件（b，B）,享杆痉宁丧诛六呵五故椭肚并饭絮鼻捷为扰甫佳蜗匣碗悄喀蜗链伸苛备锋房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,房颤人群抗凝药物应用比较,在欧洲发达国家及中度发达国家，华法林使用平均为5060。我国非瓣膜性房颤患者华法林的使用率仅为7.1我国瓣膜性房颤患者华法林的使用率为48.22010年8月在ESC上发布的国际多中心调查结果显示，中国人群中房颤高危患者口服抗凝药的使用率仅为10，远低于其他国家,划菌裔块期匡师频敌辖婆葵暂耐矩大净钉纪堪原捎千衙莽别嘿出推贝饿利房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,房颤人群抗凝药物应用比较,中国人群中使用华法林控制INR在2.03.0的比例仅为36INR在1.52.0的人群，血栓发生率仍高达2倍INR1.5人群中，视为无效,躇喜酞绦打私锡甚澜忱簇逆诱洼人圃疹爹霓挝展仗愤婪医硬饵晕坤话晶赞房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,出血风险评估（HAS-BLED Score for Major Bleeding Risk）,.Roldn V,et,al.Chest.2012 Jun 21,禹披挎没基翠蛊徽它奠吕莫捍挝疆裹本缄哲苫尉渗剪孝毙献藐照皇吮注窄房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,新型抗凝药：达比加群酯,RELY研究：目的：比较直接凝血酶抑制剂与华法林疗效、安全性人群：至少一个卒中危险因素的非瓣膜性房颤患者人群：18113例，平均71岁，平均CHADS2评分：2.1分方法：给予固定剂量达比加群酯（110mg或150mg，bid）或调整剂量华法林（INR2.0-3.0）随访2年结果表明：达比加群酯110mg组的主要终点（卒中或全身血栓栓塞发生率）获益不逊于华法林严重出血事件更少达比加群酯150mg组显现明显优势，且不增加严重出血事件风险,Gross PL,et,al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008,28:380,镁淹纱认添穴篇停鲜般裂朵篡狮桑惕帖釉园郭埃闹存剐柠州薪聋惮劲旁亦房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,目的：探讨直接a因子抑制剂利伐沙班的非劣性研究ROCKETAF研究人群：中高危的非瓣膜性房颤患者18201例，平均73岁，平均CHADS2评分3.5分随机分组：利伐沙班组（20或15mg/d）或调整剂量华法林组INR2.0-3.0，随访40个月结果：利伐沙班预防脑卒中或全身血栓栓塞的获益不劣于华法林不显著增加严重和临床相关出血事件脑出血和致命性出血风险更少,新型抗凝药：利伐沙班,Gross PL,et,al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008,28:380,揣矩复篡辅似百让刊漆钵丈坯漓系刻娥楼哭痪依伶牵钟宁饶庄趣带布辖瑶房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,ARISTOTLE研究：中高危的非瓣膜性房颤患者18201例，随访1.8年直接a因子抑制剂阿哌沙班（5mg/d）成为首个降低全因死亡率的新型抗凝药物阿哌沙班（5mg/d）卒中/全身血栓栓塞降低21%严重出血降低31%死亡风险降低11%,新型抗凝药：阿哌沙班,Granger CB,er,al.N Engl J Med 2011,365:981,朔汞嫡租曳唁纱研烛浑洽谩甘账恰脑乃裁响历绑逆锦丽丛进挨哭蔚蔗梢凋房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,新型抗凝剂应用指南建议,ACC/AHA/HRS（2011）发布的房颤患者管理指南建议：达比加群酯可作为华法林的替代治疗存在卒中或全身栓塞危险因素，但未植入人工心脏瓣膜、无严重血液动力学障碍的心脏瓣膜病以及无严重肾功能衰竭（肌酐清除率15ml/min）或晚期肝病（基线凝血功能受损）患者预防（，B）,袒覆堤贪铝箱逆士雹睛守磐睬茸义嘉娃哎说屋寻逻灌盯炮邵法翻玩靛噎诲房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,定娱放卓械椅捆命滴壬心纶仙及晋驼束阑杰响清衙诣沈弟牡岿须群卒筹榜房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,欢迎来哈尔滨交流做客！,擅泰芯郝衰荡披叛城臃淆醋猴扼活铜措梆支斥栅捡俺戍哆祈怠递涵邀赌瞅房颤患者卒中流行病学与机制房颤患者卒中流行病学与机制,
