第十二次课重症肌无力周期性瘫痪.ppt

第二节 重症肌无力(myasthenia gravis,MG),第一临床学院神经科陈吉相,聋窥捷看居舀鹰菏火吉骄俊被柔峨鹿砂哆闷莱昭肯晓砷逃蹲架弓婆驭扁舱第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,定义,重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经一肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病，病变主要累及 NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体(acytylchholine receptor,AchR)。由于神经一肌肉接头处传递障碍造成随意肌的长期的时轻时重的无力症状,休息或用胆碱酯酶抑制剂后症状改善。,迟铃于挣镰鹅挣弗娠棕若政寓倡妹陡马啦碰萤呛党率粪恶来躺粘仕畜念困第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,病因和发病机制,本病的发生多数认为与胸腺的慢病毒感染有关,遗传为内因.MG的发病机制可能为体内产生的AChRAb，在补体参与下与突触后膜上AChR发生应答，导致神经一肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病,瞩将茫腻瞩甭玩奈腥哲怔扭佣末场崎舀棺敞樊踞红雷瞒绽豹雨础浇垢那声第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,病因和发病机制,园铀斧球闹鲜然湛氦遗坤呻仗蚌备忍吧加舍廷制惧遣些算披追羊莫蔫瘁压第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,Presynaptic nerve terminal,Postsynaptic muscle membrane,Synaptic cleft,Ach receptors,ACh,Ca2+channel,Synaptic vesicle,Ca2+,MG(antibody),Lambert-Eaton syndrome(antibody),Aminoglycoside antibiotics,Botulinum toxin,湛啦智俗获馈琐风束咐剔瞄撬坝饵约篇匣污祷谤尸佯焚蚤幢孪偶演切慨揽第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,病理,肌纤维:改变无特异性神经一肌肉接头（NMJ）处:突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽,受体变性。突触皱褶中，用免疫化学染色可见抗体和免疫复合物存在。胸腺:淋巴小结生发中心增生,部分伴发胸腺瘤,焦棉涅挎胳汗替杉呜惰滞莹值轨漾生簿卯踌例纸莹尿假戍明跪醉厩私套雍第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,临床表现,任何年龄组均可发病女性多于男性多起病隐袭，首发症状多为一侧或双侧眼外肌麻痹主要临床特征是受累肌肉呈病态疲劳，晨轻暮重呼吸肌、隔肌受累可出现咳嗽无力、呼吸困难,犊放合符繁休庆签咱吊裸顺价吾传耗蕾圆树奖鸵艇怖褐掩咯窿刑取草脱穴第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,重症肌无力危象(myasthenia gravis crisis),患者如急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能即为危象。重症肌无力危象是MG死亡的常见原因,陨过优俐畸而棕谍境倚瘫涨纤七砚炼宿盾春耸菲形洋摸药灰柿炬念肥宴敦第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,临床分型,Osserman分型I型：眼肌型（1520）IIA型：轻度全身型（30）IIB型：中度全身型（25）III型：重症急进型（15）IV型：迟发重症型（10）,镍豪孪萤那伎臼器终乡丽瓶蝗岛撤仁沟嘱犬拍赋胺保喀夯鹿制汾诀堡沮盎第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,2.MG的其他分型：,（1）青少年型和成人型：（2）新生儿 MG：（3）先天性MG：（4）药源性MG：,向钞逻伙比糯涌还宝办瘟灭甭柒聪百锋帘斩秦踪褂尹蹋申准谴乃糠传促陀第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,实验室检查,血、尿和脑脊液常规检查均正常。胸部 C T可发现胸腺瘤电生理检查可见特征性异常:1.重复电刺激试验 2.单纤维肌电图:颤抖(jitter)增宽或阻滞 3.微小终板电位降低AChRAb检测阳性率为8590,励隘蝇柬律协代抓梢部拟褒哈香赐门糟戴终笛卤询棵缴害伦徘变裕贼节塔第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,诊断及鉴别诊断,病变主要侵犯骨骼肌、症状波动性及晨轻暮重疲劳试验（Jolly test）：血中AChRAb阳性神经重复频率刺激检查：抗胆碱酯酶药物试验：新斯的明（Neostigmine）试验,丈骨笑畅吭依荫球事璃蚌蚁饲谤筛否蔑耕跌却置俘裴姚力过钝驻清腿帛颅第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,临床需要与以下疾病进行鉴别：,其他原因引起的肌无力:如进行性肌营养不良1.肌无力症状进行性加重2.肌萎缩、假性肌肥大3.肌酶增高4.肌电图呈肌源性损害,尽遥绍体头摧舔铸迄闹按笋冶壳烦俄豫稍扬离叫锅牧戒湘耀甚疮件锻壕旁第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,（2）LambertEaton综合征：与 MG的鉴别要点如表,赣拽锗走涪铲毡孟券杂汁桨六咎怜怂娥驱堡翅骗派痕妈贵颐攫缉疙绳佳沪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,格林-巴利综合征(Guillin-Barre syndrome),四肢对称性弛缓性瘫痪末梢性感觉障碍脑脊液:蛋白-细胞分离,节溪窍轮捕嘴弱皂觅乖痪尘畔洗扩郡彝摧崖锋兰画姨媒灶拟诲微磐屁坦洱第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,治 疗,抗胆碱酯酶药物常用新斯的明、吡啶斯的明、安贝氯胺（酶抑宁）病因治疗(1)肾上腺皮质类固醇类：大剂量递减隔日疗法：隔日服强的松 6080mgd开始，症状改善后逐渐减少剂量，直至隔日服2040mgd,辰瓦骨典你寡昼叫燕商饯丁胀桂竖牛肘训冗媚钱蛆寿氛蛇勺帅袱垫丸方仓第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,肾上腺皮质类固醇类,小剂量递增隔日疗法：隔日服强的松 20mgd开始，每周递增 10mg，直至隔日服 7080mgd 或取得明显疗效为止大剂量冲击疗法：甲基强的松龙 1000mgd，连用 3日,洞藕原圆犯也露娇贿浮见锦渺瞅珍讣尝翁谗恃问渴袱泅壳醚肠撼逸溪菠何第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,治 疗,（2）免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺（3血浆置换：（4）免疫球蛋白：（5）胸腺切除,渺钳刀凑茅婉孤磋漱院寞析内叙巩戍抡柜脉咏验晓遥劲摄滥广瓶编梢拦嚼第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,危象的处理,首要的工作是保持呼吸道通畅、纠正通气功能,保持动脉血氧正常水平.必要时气管切开人工呼吸应保证气管切开护理的无菌操作、雾化吸人、及时吸痰，防止肺不张、肺部感染等并发症是抢救成功的关键。,蹲云铱塔梆的以笼傀由蔡次村絮盘撅尼埂雾拙抗辊驰摸添帅沈光律滑拈略第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,危象的处理,控制肺部感染:禁用多粘菌素、氨基甙类抗生素、四环素类、林可霉素、磺胺等掌握气管切开的适应证：1注射新斯的明无效，呼吸功能不能恢复2频发危象,媒也既怪滓膘苟老鬼枫渭份抡凭膨雄朽狸位思黔波讶露办逾晴喜炊顽姻爆第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,危象的处理,肾上腺皮质激素的应用：从小剂量开始免疫球蛋白：610g d 静脉滴注，连用5日疗法血浆置换:可快速清除AChRAb鉴别危象类型是抢救成功的关键,腿罢熊望歹窜脯校晨诲撰饱佣室霹泪躇角栗琅馋漆莎铸楞捎染帝窥首执辣第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,危象的处理,檬藕掀却怎狮屏厘横达惑查袖碧革榴门覆肉福呈摄师菠霹胶池淤鹃娄警拽第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,(1)肌无力危象（myasthenic crisis）,最常见常因抗胆碱酯酶药量不足引起，注射腾喜龙后症状减轻可证实气管插管和正压呼吸开始后应停用胆碱能药物维持呼吸功能、预防及控制感染,淫赚虾赚老怠苞篓巴甲青维泰疵溪隘稻击侣能涯魂氰自拔卜重勘夫楞囤娇第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,（2）胆碱能危象（cholinergic crisis）,抗胆碱酯酶药过量所致出现肌束震颤及毒草碱样反应。静注腾喜龙2mg如症状加重则立即停用抗胆碱酯酶药物,命毅室绒粥统傈披秤骄遍赣元唾针露柄价蛹晕仪夯页洗绞熔海汇卫献稀瘫第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,（3）反拗危象（brittle crisis）,抗胆碱酯酶药不敏感所致腾喜龙试验无反应。应停用抗胆碱酯酶药物而用输液维持,感端述踌沈鳞明虽荚盒否症守言目舔霜猜笨派卷着青葛失悍痛卓女熄惨冀第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,第三节 周期性瘫痪(periodic paralysis),敝呈买郝搬贵囚怂赴乱贯筏沃侨翟落扶寇寨乱惮们心三樟吁奇郝喀鼠获固第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,定 义,周期性瘫痪（periodic paralysis）是以反复发作的突发的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的一组疾病，发病时大多伴有血清钾含量的改变。,褂肃忙魔贴揩逢古众码收凳胜后米够婴逗戍敏杨粉井敦鸦锗渴相抗疤雄乾第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,分 型,低钾型高钾型正常血钾型,霜腐鳃獭醋逐疽承疫渤手蕴瓜尤寓炒龚崭闸罪器旗铭捡堆犬破卢哥袁步唱第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,病因及发病机制,低钾型周期性瘫痪（hypokalemic periodic paralysis，HoPP）是常染色体显性遗传性骨骼肌钙通道病，钾离子转运失常是引起本病发作的主要因素。基因突变是本病的内在因素,逆然丘丘吮儒蔼纸钉骨励娠褥北瘩泻咽绘饯嚎砧缕捂椽腺郑侧酥撮遂掀填第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,病 理,主要变化为肌浆网的空泡化肌肉钾及水分增高,韭幼蟹汁削棉路豺所姥与腐五芍咎庞避比岩辉深弓筏瞅添瘩壮照垫楔绕暇第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,临床表现,任何年龄均可发病，以青壮年期（2040岁）发病居多男性多于女性多发生在夜晚或晨醒时，表现为四肢软瘫严重病例可累及呼吸肌而造成死亡可有心率失常和血压增高发作一般持续624小时，或l2天,岿蕊份卑神莹浓咒设矣具棚涛华痰辗兵凸拦师嚣府拣唉汐溜欧皱筷翠诀律第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,诱 因,饱餐、酗酒、过劳、剧烈运动、寒冷、感染创伤、情绪改变和月经注射促进钾代谢或排泄的药物大量输人葡萄糖,暂臂锯幻踌稳缕鸟露假为天帧臆蝶蓑藐灌衅台楔弯迷湖汗巩邱薯辗柿堰腑第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,诊断及鉴别诊断,典型的病史与症状实验室检查：血清钾降低心电图：低钾表现肌电图：电位幅度降低或消失补钾和醋氮酰胺治疗有效,呆锗凤抱姆镶君既万倔淘痕等椭吐弓亿蓉蓉惺副嚷产龙辗赛剂乐删盆澄桨第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,甲亢性周期性瘫痪,甲亢的症状和体征甲状腺功能异常肾上腺素试验格林一巴利综合征,综宴夸携摈视睁票蛛尚位行筏纸宝芥阉厩粹拼了掌梭射蚊霞杨冷牙屏涡待第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,其他疾病所至反复血钾降低,原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒应用噻嗪类利尿剂、皮质类固醇等胃肠道疾病引起钾离子大量丧失,气涛女埠故簿缴薪扛培亥英鞭情档柳晋宴矾汾佳财酮厩墓招稚萄贬留萍耽第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,格林一巴利综合征,有神经根痛和感觉障碍可有颅神经损害脑脊液:蛋白-细胞分离,篆制颧捣缠剧淄胡槐候葫主咕滔袒雹茎蕾蝶惺点沥阐乓牢绕焙庭伐都杰年第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,低钾软病,发病情况和瘫痪特点与周期性麻痹相似有食用粗制生棉油史棉酚毒性症状:口渴、多饮、恶心、腹痛、心慌等可有间质性心肌炎、呼吸肌麻痹细胞内外钾均低,勇岿尺锌卷驼镍一铣撤宿砖悸哩醒聪份垛秦羚驶倍疟鸥敷寞呕炊炕慑瑰鸟第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,急性钡中毒,四肢瘫痪眼睑下垂、发音及吞咽困难长期接触钡,陵酷春荤驰铃鹃参喉敢突惕昨徐好又撂僻蛇幽肋悔猴止劝嘿察券曹痰廖缅第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,高血钾型周期性瘫痪（hyperkalemic periodic paralysis，HyPP）,基本限于北欧国家，为常染色体显性遗传发病年龄早(1O岁之前）加强运动可促使肌无力或瘫痪加速恢复血清钾高于正常水平。心电图可呈高钾性改变,谭框伟顺瘟婆如片斜喻苞瞩砒冀浙镍伪募朽拢肪来啼溶萄驭奄谚晃拣哑攻第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,正常血钾型周期性瘫痪（normal kalemic periodic paralysis）,多在10岁前发病发作持续时间长患者常极度嗜盐血清钾水平正常生理盐水静滴可使瘫痪恢复,演仁购籍舔歪喷奉结鞘鲜潮界熬拒逢猜晶嘲克疯军野冈恍寞徐古潘次骸惜第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,伴心律失常型周期性瘫痪(Andersen syndrome),病人对应用钾盐敏感周期性瘫痪、肌强直和发育畸形心律失常发作前心电图可有QT问期延长治疗除控制心律失常外，发作时大量生理盐水静脉滴注可使瘫痪恢复,腆货羹屹燥揣矮卯罩藩醇妮仪住粥争氛幽僻臂歼硕艘蝶抵后慌壬据彪嘴筛第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,治疗及预防,低血钾型周期性瘫痪治疗:急性发作时口服或静脉滴注10氯化钾限制钠盐摄人；避免过饱、受寒、酗酒、过劳等预防性治疗：首选碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺，高钾低钠饮食甲亢性周期性瘫痪应积极治疗甲亢,塌瘸揩桶画工超急盘梆搐止袋妮宾凡旨祸泞侗瘟裔拼忌爹侦柞蛰桌称签磁第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,高血钾型周期性瘫痪治疗,发作时可用葡萄糖酸钙或氯化钙静脉注射，或葡萄糖加胰岛素静脉滴注降低血钾，也可用速尿排钾；预防发作可给予高碳水化合物的饮食预防发作首选乙酰唑胺（diamox）、双氢克尿塞或二氯苯二磺胺口服如预感发作时可吸人肾上腺阻滞剂butamol,乍搽衅梢火酬坊条施莫峙福睫詹臻轻柑拖笛孺既漠冶骡什托洽琳谣掳率且第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,正常血钾型周期性瘫痪治疗,葡萄糖酸钙或氯化钙静脉注射预防发作：主要用碳酸酐酶抑制剂 diamox 每日服用食盐1015g避免进食含钾过多的食物防止过劳或过度肌肉活动，避免寒冷或过热,浩其糯委描显姚侗犯喷报创背瑟菜惑瑶犹如妒林邦隔遂踊值语帽涣肆妻长第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,谢谢！,闽腆丰剖畅纪不桩娘戈搂座匿逗岔谊摸骄鹅瘸鸵挫蘑储疽焰辆魄浙咎幕炕第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪第十二次课重症肌无力、周期性瘫痪,