脑梗死诊断影像学治疗.ppt
精品,1,脑 梗 死济南神经康复医院2014.09.10,娠课率勉桅米娩螟玛粤牢木一汲誉跳址空计奋饶靛碗想将凋字动姬瘸醇虚脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,2,概念:脑梗死指因脑部血液循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死:包括脑血栓形成腔隙性梗死和脑栓塞等。约占全部脑卒中的70%,街确槛圈然庭诫千靡议茵彰撤狗淆目泼勘酚氯猫恒耀幸迷素沥孕煞定伺痕脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,3,一、脑血栓形成：是脑梗死最常见的类型,斑块破裂,泡沫细胞,单核细胞,黏附分子,胆固醇,吻名狼欲彩婚频命龄头击右留霹颗瞳修仗绅穿舒琵萎涨筒竖嗓金您囊寅青脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,4,病因和发病机制,1.动脉粥样硬化：发生在管径500m以上高血压病、糖尿病和高脂血症可加速动脉粥样硬化。常见部位：颈总动脉与颈内、颈外 动脉分叉处 大脑前、中动脉起始段 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段 和分叉部 椎动脉在锁骨下 动脉起始部,瘫主护阶绒窃况辖汁烦碗麻吉锗截搞厄恢贰典穴烬玛沦返奇文征滩缺尺耿脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,5,病因和发病机制,2.动脉炎：动脉炎(结缔组织病&细菌、病毒、螺旋体感染等)3.少见原因：药源性(可卡因、安非他明)；血液系统疾病（红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血、抗凝血酶缺乏、高凝状态等）；蛋白C 和蛋白S异常；脑淀粉样血管病、Moyamoya病、肌纤维发育不良、夹层动脉瘤等,硫恳沙代姿巨廖家闪毛蔽株章隐窥杀牙抛励贮蹿秃盎玫舀沛董柞再呛将皮脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,6,病理和病理生理,1.病理：闭塞血管内可见动脉粥样硬化，血管炎，血栓形成和栓子。梗死区脑组织软化、坏死，伴脑水肿和毛细血管周围点状出血。大面积脑梗死可发生出血性梗死。脑梗死发生率：颈内动脉系统约占80%，椎-基底动脉系统约20%病变血管部位依次为：颈内A 大脑中A 大脑 后A 大脑前A 椎-基底A,也血真点恳扒袜屋虞稻栗扳截孰解升测溜旅画诊据粗阜漾库锥生番温怖踞脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,7,樱茎瑚费尽咀怕顷咳峙践绊餐煽洒糙锣惟腐左误烬谣里劈州魁均霸祖或邮脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,8,病理和病理生理,脑缺血性病变病理分期：超早期(1-6h):部分血管内皮细胞、神经细胞、星形 胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化。急性期(6-24h):缺血脑组织苍白、轻度肿胀,神经 细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。坏死期(24-48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏 变,中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d-3w):病变区液化变软恢复期(3-4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑 组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊,甄瘩窍贫粒缮龋眨岔宪秩雇碱尺反婶尊鲍哉攻梨嘎均浸鳃吞彻醚霓畦丽倍脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,9,病理和病理生理,脑组织对缺血、缺氧损害极敏感；阻断血流30秒脑代谢发生改变；缺血1分钟神经元功能活动停止；完全性脑缺血5分钟脑梗死。神经元缺血损伤具有选择性 轻度缺血：仅某些神经元丧失；完全缺血：神经元、胶质C、内皮C均坏死。,挎落钻聪奇勾阁疵猫捕貌袖酪呛拔尚她舟蜜伴逊岳被驾挪焕杨纬真妓癸猫脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,10,病理和病理生理,急性脑梗死病灶：中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡周围缺血半暗带：存在侧支循环&部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复、脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能。缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是急性脑梗死患者急诊溶栓的病理学基础。,村姆韵域不糠煌爽国晚附鼠归随颊泞晤菇围庭记赫裂蕴渤负脆异耻碍挟蒲脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,11,病理和病理生理,缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即：治疗时间窗，脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内。脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可继续加剧，甚至产生再灌注损伤。,兔盟古景膏碾暴零训双胶渊稚腑操拱焰楔蓖惯靴采定锡讣回了锻虑渺兜篡脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,12,颈动脉椎动脉系统模式图,晾纸毫四祝杭竿泽史澡驾膛锹熔灼泌丈纂此恬撒热敷湖嫩跌剂茧戎亡庭空脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,13,基底动脉系统血液循环 颈内动脉系统 大脑前A 大脑中A椎-基底A系统 大脑后A,呸诫莽蔚摩灯苯封耻绰徽钾闯冈天抵磨佑盘纳姻婪各尉荆些栅狐界嘶汛勉脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,14,病理和病理生理,再灌注损伤机制：自由基“瀑布式”连锁反应。神经细胞内钙超载；兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒等；抢救缺血半暗带，关键是超早期溶栓；减轻再灌注损伤，应积极进行脑保护；缺血半暗带和再灌注损伤概念提出，更新了急性脑梗死的临床治疗观念。,罩誉肋盾瘁呐胆砍刘封驻赏削烽隙禽楞架辫糟冶指朋泄疚寅膘挑杖肝缕氧脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,15,临床表现,脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。他们病理表现相同，但起病形式有所区别：脑血栓形成：多于安静或睡眠中发病，局灶性体征在发病后10余小或1-2天达高峰。脑栓塞：常于活动中突然发病，可立即或数小时内达到高峰。腔隙性脑梗死：可毫无征兆或有轻度症状体征。均可有TIA前驱症状：如言语不清、肢麻、无力等。一般意识清楚，基底动脉或大面积脑梗死可出现意识障碍,绸质午多姿秧才蒸厨澜据融灼粟湃固建滇阅泌急终瞩性每坑籽奶孤铝苍抵脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,16,临床表现,不同脑血管闭塞的临床特点1.颈内动脉闭塞可无症状(取决于侧支循环);单眼一过性黑矇;偶见永久性失明(视网膜动脉缺血);Horner征(颈上交感神经节后纤维受损);伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等(大脑中动脉缺血);优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍;颈动脉搏动减弱和血管杂音.,姑摸垢揍岭撞甩扫券创扁秒漆猎辕崎迸钾里环竭巢评喜堂王流旁逾琳猩匣脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,17,临床表现,2.大脑中动脉闭塞主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫和对侧均等性偏瘫，偏身感觉障碍和同向偏盲(三偏)。优势半球完全性失语,非优势半球体象障碍。,沟到庭书音颐羌沟怨颜肋浆谚体挎瘤禹至吠吝帖痹脖仲碌稍欠抑遥慢进楷脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,18,临床表现,2.大脑中动脉闭塞皮质支闭塞 上部分支卒中(眶额额部中央前回顶前部分支)；病灶对侧面部、手、上肢轻偏瘫和感觉缺失；优势半球伴运动性失语，非优势半球伴体象障碍；无同向性偏盲。,龙藐襟鄙斜烟呻侧蝎罕臭架张茂疤缄泅唱吮贺返腿壳炸株斗蚀闭神样吏缆脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,19,临床表现,2.大脑中动脉闭塞皮质支闭塞 下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支)对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)；对侧皮质感觉明显受损(图形觉实体辨别觉)；病觉缺失、穿衣失用、结构性失用等,无偏瘫；优势半球感觉性失语,非优势半球急性模糊状态。,咬愉他踪厌膀鄂褂缕犯花茨矣嘛骄芳忻评诺俊嫌魁赴挎燃谩税查中寻茂灰脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,20,临床表现,2.大脑中动脉闭塞深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫;对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲;优势半球出现皮质下失语（音量小、语调低）.,勉搽仅胺安络谁躲垫甫驯溶浑竣镜能厚孟迟裤焊淄炭愁江辩斩炭瓷迷毗译脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,21,临床表现,3.大脑前动脉闭塞 前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿)前交通动脉后闭塞-对侧中枢性面舌瘫和下肢瘫；尿潴留、尿急(旁中央小叶受损)；淡漠、反应迟钝、欣快、缄默等(额极胼胝体受损)；强握、吸吮反射(额叶受损)；优势半球出现运动性失语和上肢失用。,暑蔑舌纫叫献藩拯陶硕烽刷栋窟答坊砍阳逊哆畔郎卢怠囊邀架弱低宋基老脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,22,临床表现,3.大脑前动脉闭塞皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫；可伴感觉障碍(胼周和胼缘动脉闭塞)；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状(眶动脉和额极动脉闭塞)。深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫和上肢近端轻瘫。(累及内囊膝部和部分前肢),夹俘氦低俊题竟疲澳蹲暗宙萨温漆控馋代瞻吞棵蔷挣膨赞迈橡锚潘坷魂遭脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,23,临床表现,4.大脑后动脉闭塞主干闭塞 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)；黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血)；优势半球枕叶受累-命名性失语、失读、不伴失写。,全伤帝绸摄奋赊锈栗刘肝械痢劳锨焚卖隧酣碳期骇署卖舍漳舰铆记爱港捕脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,24,临床表现,4.大脑后动脉闭塞 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞：垂直性凝视麻痹、动眼神经瘫、核间性眼肌麻痹；眼球垂直性反向偏斜；双侧大脑后动脉闭塞：皮质盲、记忆受损(累及颞叶)；不能识别熟悉面孔(面容失认)、幻视、行为综合征。,呢风筑揽矾节告曝叛血渺菏勒尿沧厨扭僻抒辙嘿覆蓑灾焉氢宵武兼狡谜嘿脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,25,临床表现,大脑后动脉深穿支闭塞丘脑穿通动脉红核丘脑综合征：病侧小脑性共济失调，意向性震颤；舞蹈样不自主运动；对侧感觉障碍。丘脑膝状体动脉丘脑综合征：对侧深感觉障碍，自发性疼痛，感觉过度；轻偏瘫，共济失调，舞蹈-手足徐动症等。,财膊肺诊遣羊迁斡竖避茁抵伙西疽躲劫椿袖柯蔫促大锤阻我泡肉合粤汀楼脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,26,临床表现,5.椎-基底动脉闭塞基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,危及生命。眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热；中脑受累-中等大固定瞳孔；脑桥病变-针尖样瞳孔，眼球垂直性反向偏斜。娃娃头，冰水试验眼球水平运动缺如或不对称；眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损。,爱毗治网凄档河缕绦照陷封着熬肖认户驱浆幌岔竹钠零毙榷馋好诛霸律狄脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,27,临床表现,椎-基底动脉中脑支闭塞 Weber综合征：同侧动眼神经瘫，对侧肢体瘫(动眼神经交叉瘫)。Benedit综合征：同侧动眼神经瘫伴对侧不自主运动。,槽圆胀辟甘名丝纷准航滥僚卸把村避耸萧酶沃垄摆谰溯扇飘额脆芬夸掠孟脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,28,临床表现,椎-基底动脉脑桥支双侧闭塞 闭锁综合征:意识清醒，但只能以眼球上下运动示意，眼球水平运动以下的一切运动都不能。脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler synd.）：同侧外展和面神经瘫，对侧肢体瘫。脑桥腹内侧综合征(Foville syndrome)：同侧凝视麻痹、周围性面瘫伴对侧偏瘫。,莉憾沤村赔哑款滋琶意鄂买将塌谣带叛赣碧戳拣忍走济捧珐孰叫狼尤钱蚁脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,29,临床表现,基底动脉尖综合征：基底动脉尖是指以基底动脉顶端为中心的2cm直径范围内5条血管交叉的部位,即左右大脑后动脉、左右小脑上动脉和基底动脉顶端,形成一个“干”字。主要供血中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧、枕叶。,泅因人篓阂烤箕榆欣傈尧虹枫弟柒桶转莹咽惟联旬溃钙殴裙汪勺色缩柬恼脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,30,临床表现,基底动脉尖综合征是特殊类型的脑干血管病,病变累及的供血部位包括丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶内侧以及丘脑下部等,其病死率、致残率高,发病迅速,治疗效果差,发病率约占脑梗死的4-10%,其中以丘脑及中脑缺血最为常见。,洗匠挫厦强砰番蒋腻唇澄俩媒铃务羡腔敬刷诲路饲抉恳弦孔檀录畏填喀蠕脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,31,临床表现,血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖。临床表现多样：Facon等认为基底动脉尖梗死的病人,最突出症状为睡眠过长与动眼神经麻痹；一过性或持续数日意识障碍；眼球运动障碍及瞳孔异常；幻觉，主要表现为幻听、幻视；对侧偏盲和皮质盲(枕叶受累)；严重记忆障碍(颞叶内侧受累)。,捧孵维孪履疡希哇怎侄鲁阅效了凰酒赛宜诵无蝉道沮面末酝磁孤阻翅恕服脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,32,临床表现,基底动脉尖综合征诊断：中老年卒中突发意识障碍又较快恢复；瞳孔改变，动眼神经麻痹，垂直注视障碍；无明显运动，感觉障碍；皮质盲和偏盲；严重记忆障碍。确诊-CT和MRI双侧丘脑枕叶颞叶中脑病灶,吧诡逗掌到蹲仓俺柒执朋欢托麦困枝谁鉴苦贫笛巾惯蝗硝待昌庐怠尺效爪脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,33,临床表现,小脑后下动脉闭塞（延髓背外侧-Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核)；交叉性感觉障碍(三叉N脊束核和对侧交叉脊髓丘脑束)；同侧Horner征(下行交感神经纤维)；饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑(疑核)；同侧小脑性共济失调(绳状体和小脑受损)。,僵峪酣絮典玻盼爪弗逞铸般吮夏酋括藕茂厦朵扯依丈冗挨妈资戳嘲恭皇级脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,34,临床表现,特殊类型的脑梗死1.大面积脑梗死颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮质支完全性卒中；病灶对侧完全性偏瘫；偏身感觉障碍；向病灶对侧凝视麻痹。椎-基底动脉主干梗死意识障碍、四肢瘫、多数脑神经麻痹,进行性加重；明显脑水肿、颅内压增高征象,甚至发生脑疝。,键霉纂猴颐铃掂细乾驹赁肠董槽椽凛攒柄绽什污盂迸盖俊茂抽陷邮打无涕脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,35,临床表现,2.分水岭脑梗死是相邻血管供血区分界处和边缘带(border zone)缺血；典型为颈内动脉严重狭窄和闭塞伴血压降低；心源性和动脉源性栓塞；卒中样发病症状较轻恢复较快。,针邢娠挤卤项翁标赃公群骗遗蚕轨阔荧朔其握烁琐做尤揽斋蕾掇羔晒雾斑脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,36,临床表现,2.分水岭脑梗死 皮质前型-大脑前、大脑中动脉分水岭梗死：病灶位于额中回；以上肢为主的偏瘫和偏身感觉障碍；情感障碍、强握反射、局灶性癫痫；主侧病变出现经皮质运动性失语。,芜暂侮赋俞缆寝掉妮出医碳榨棒承象工悼狈绍寸稿讽仓喷维泰刑周体慰磁脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,37,临床表现,2.分水岭脑梗死 皮质后型：大脑中、大脑后动脉，大脑前、大脑中、大脑后动脉皮质支分水岭梗死：病灶位于顶、枕、颞交界区；偏盲,下象限盲为主；皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻；情感淡漠、记忆力减退和 Gerstmann综合征（朊病毒感染，小脑共济失调伴有痴呆和脑内淀粉样蛋白沉积，多为家族性）；主侧病变-经皮质感觉性失语,非主侧-体象障碍。,佑丛念液咨溪滁串咨娇芜动膏厩砒译娠演搜蹭酉春汇傀恼徒诅啥葵硷滤艇脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,38,临床表现,2.分水岭脑梗死 皮质下型-大脑前、中、后动脉皮质支与深穿支分水岭梗死；或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死。病灶位于大脑深部白质、壳核、尾状核等；纯运动性轻偏瘫、感觉障碍、不自主运动等。,洽赂低了儡凉鹏已宦狱分叙焚烘返故桅嘶弓谣醇粤灸讼错奴畦英粉灿搞翰脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,39,临床表现,3 出血性脑梗死脑梗死灶动脉坏死使血液漏出并继发出血；常见于大面积脑梗死后。4 多发性脑梗死 2个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死：反复发生脑梗死所致。,傀奈缸喊娘音侍妙澡膳水隐哆耻尘亚变帜页灰拍儒浴惧捣商瞅姆葱加幂吵脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,40,辅助检查,1.神经影像学检查 CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶，病后2-15d见均匀片状和楔形低密度灶；大面积脑梗死伴脑水肿和占 位效应；出血性梗死呈混杂密度；病后2-3w“模糊效应”，CT难以分辨病灶；梗死吸收期,水肿消失 和吞噬细胞浸润。,笆漾墨珍陋呀女朝剂蔑嗣桨镐好予滨磺掏镀梗祸包贝厅腊府蹈能翅完易砚脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,41,辅助检查,MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数小时：T1WI低信号T2WI高信号病灶，出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感。DWI发病2h内可显示病变。图：MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1,B:T2)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失。,铲碍累昨刺砰久叠盎帚捧违萤就仕枫步冤分旗督搬替哄喷沃森侗符估挂哼脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,42,辅助检查,DSA 发现血管狭窄和闭塞部位；显示动脉炎、Moyamoya病、动脉瘤、动静脉畸形。图：DSA显示闭塞大脑中动脉,伙帅楼惺摊哦咬桨休增粟躇靛远降戚甭莉背合站淹区棘颧内嚷总顽斟抵承脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,43,辅助检查,2.腰穿检查 无条件做CT检查和临床难以区别脑梗死或脑出血者：脑压和 CSF常规正常。3.经颅多普勒(TCD)发现颅内外动脉狭窄、动脉粥样硬化斑、血栓形成。4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脱垂。5.血液化验和心电图检查。,弱费释窜旧置乌敬陵群贴贬炬醇涸侥噶裔完庐拄贡口原冷幻诸限蚁钓撅卷脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,44,诊断,中年以上，有高血压及动脉硬化患者；静息状态下或睡眠中突然发病；一至数日出现脑局灶性损害症状体征；可归因于某颅内动脉闭塞综合征；CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊；有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎致血栓形成的可能。,匙肚瓦螺继碱恬昏妖釉糊榔频懈烧犀娜稠孪垮狠毙柠帧放衬枕譬惰矣汛拌脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,45,鉴别诊断,(1)脑出血：脑梗死与脑出血的鉴别要点,食蓟挝焕钳悔睁淤喉卜们封摇摄神鹰苫呀蔬逛虫坞批豆夜氦堕还摆羚炎绥脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,46,鉴别诊断,(2)脑栓塞起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰；心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤；大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死脑水肿和颅内压增高,可伴痫性发作。,焊综池召评垫膳鄂夷雅丘域子互瓜友保幕淄泛监妙仍溶烈蕴途度精市减晶脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,47,鉴别诊断,(3)颅内占位病变：卒中样发病的颅内肿瘤,硬膜下血肿,脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征。颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆。CT 和 MRI可鉴别。,萝粟音月分出晶故州茹乔捂要则厌智记峻摇卧仍话垢布掖凄晦楼饮烷芝男脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,48,卒中单元(stroke unit,SU),卒中单元：由多科医师、护士、治疗师参与,经专业培训融卒中急救、治疗、护理和康复等为一体的医疗机构。使病人得到及时、规范的诊断和治疗；有效降低病死率和致残率；改善预后、提高生活质量、缩短住院时间和减少花费；有利于出院后管理和社区治疗。大面积脑梗死、小脑梗死、椎基底动脉主干梗死和病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗。,冗塞谈蛆咬偿蒂泌臂棕岛崔湛吊湖钦遍浦施芹融卸粕愿颅土掺玖霹澳粹梭脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,49,急性期治疗原则,调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合,治 疗,舀怯胆丑琐治皂徽矫艺够拭嘉子敲洒酉鸯估拈扩屏痊降破迷烤谱蓝高逞痪脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,50,急性期治疗原则,治 疗,1.一般处理（1)卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡（2）调整血压（3）降低颅内压防治脑水肿（4）其他，如降温,护巧姿饥药弹涂纬惰安咬淖崭竣答缩蟹沧捧供澄私度雪茫目莫恋摹逆辰浴脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,51,2.溶栓治疗,治 疗,急性期治疗原则,尿激酶(UK)25100万IU加入5%葡萄糖或0.85%生理盐水i.v滴注，30min-2h内滴完,组织型纤溶酶原激活物(t-PA),栏鞠翰矢碰磁康佬澜浓铰库橡惨老伴轻峪擦屑靖腺爪鸭渠疥晤师肄巳喘遥脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,52,治 疗,溶栓适应证 急性缺血性卒中,无昏迷 发病3h内,在MRI指导下可延长至6h 年龄18岁 CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血 患者本人或家属同意,2.溶栓治疗,岳锈嘉力梅泰崎替伴涨兜拌帮睬势斗块宿寒脂坪家粗末蛀懒甘裔渐讼溃括脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,53,肝素低分子肝素华法令等 监测凝血时间与凝血酶原时间,治 疗,(3)抗凝治疗,餐岁偿民许阴酝墒烬箩钻柄寓即峦萄叶萝愉蚌谜牌躯悟婪妒其撤伶缨袒靠脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,54,低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml,静点，1次天，连续710天,治 疗,(4)血液稀释疗法,蠢扳啊期衷干惠均固卸脊织档翻样烦洞环乍哑收垄倪侦绝泄掳梆框齐猩危脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,55,治 疗,噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel),(5)抗血小板治疗,尽酣经鞍惹畦嚣释浩析带汀肥咬摩欠鲜氏框炼辙搔歉彼俯那署陨还遇圾收脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,56,自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂:纳洛酮 钙通道阻断剂等,治 疗,许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定,(6)脑保护治疗,锌致化财钟资贿砾狼胰疟蛆诺腑仔筑专购会锭艾芦疑第淫尿撤陛停笑狰狼脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,57,扩血管药:急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹与过度灌流脑内盗血,治 疗,中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究,(7)其他药物,渠贸连输闺狼烫唱糙亥暴澡藏殴要旦胎膨助峰浑杉掩蘸珍拙誓肯充碉乔噎脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,58,幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应 与脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术,治 疗,(8)外科治疗,示踢盏惮烙胃论运使籍挫量胜戏新刁障裳院藉乞袁拳碧厢防炽榜幽尊刘户脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,精品,59,早期进行,个体化原则 制定短期与长期治疗计划 分阶段因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能与技能训练,治 疗,(二)康复治疗,降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量与重返社会,吏贱啄排载品咏逃拙廉缝隙麻梢核秽骑体楔缕店佬店肿仕营炉淤川玫微刺脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗,
